53. Семейная психотерапия. Теория системных отношений.

        Особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976).         В последней четверти XIX в. возникло учение о «семейной диагностике» и «семейном лечении» (Маляревский И. В., 1886; Smith Z., 1890) различных психических расстройств. Подлинным основоположником С. п. в России и одним из первых в мире был И. В. Маляревский. В 1882 г. в Санкт-Петербурге он основал врачебно-воспитательное заведение для психически больных детей и подростков, персонал которого уделял большое внимание диагностике взаимоотношений в семьях психически больных, роли дисгармоничного воспитания в формировании тех или иных проявлений душевных болезней. С родственниками больных детей проводилось «семейное воспитание» — прообраз современной С. п.         Потребность населения в С. п. возрастала во всех странах мира, особенно начиная с середины 40-х гг. XX в., после завершения Второй мировой войны (Spiegel J. Р., Bell N. W., 1959), а в СССР — в 70-е гг. и после 1990 г. (Мягер В. К., 1976; Эйдемиллер Э. Г., 1994). В настоящее время выделяют несколько основных направлений в С. п.: психодинамическое (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976; Костерева В. Я., 1979; Трегубов И. Б., 1987; Бабин С. М., 1996; Ackermann N. W., Franklin P. F., 1985), системное и стратегическое (Эйдемиллер Э. Г., 1990, 1994; Чаева С. И., 1992; Haley J., 1976; Minuchin S., Fishman H. С., 1981; Palazzoli М. S. et al., 1981; Burnham G., 1991), а также эклектическое (Эйдемиллер Э. Г., 1980; Захаров А. И., 1982).         Исторически первым в С. п. было психодинамическое направление, выросшее, как считают на Западе, из анализа Фрейдом (Freud S.) случая «маленького Ганса» (Sakamoto J., 1967). Известно, что отец Ганса вел дневник и писал Фрейду письма, в которых сообщал о процессе интерпретаций переживаний сына, страдающего навязчивым страхом перед лошадьми, а в ответ получал советы по проведению этой работы. Были сформулированы основные признаки психодинамического подхода: анализ исторического прошлого членов семьи, их неосознаваемых желаний, психологических проблем и взаимных проекций, пережитых на ранних этапах онтогенеза и воспроизводимых в актуальном опыте. Задачей психотерапии являлось достижение инсайта — осознание того, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как из этого нарушенного контекста отношений возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни у некоторых ее членов. В настоящее время такой подход, требующий больших усилий как со стороны психотерапевта, так и со стороны членов семьи, огромных затрат времени, считается экономически менее целесообразным, но высокоэффективным.         Как показал состав участников 2-й международной конференции (Краков, 1990), 3-го (Юваскюля, 1991) и 6-го (Иерусалим, 1992) международных конгрессов по С. п., представителей психодинамического направления было 25%, а сторонников системной семейной психотерапии — около 60% от общего числа участников. Представители эклектического направления соединяют в психотерапевтической работе с семьями различные по лечебным механизмам методы: гипноз, аутогенную тренировку, медитацию, домашние задания по модификации поведения, анализ и интерпретацию взаимоотношений, групповые дискуссии и др.         В ходе С. п., продолжительность которой может колебаться от нескольких недель до нескольких лет, выделяют ряд этапов. Длительность С. п. обусловливается тяжестью психических расстройств у «носителя симптома», выраженностью межличностных конфликтов в семье, мотивацией членов семьи к достижению терапевтических изменений. Когда участники психотерапии спрашивали у Сатир (Satir V.): «Сколько будет длиться семейная психотерапия?», она отвечала: «Для того чтобы определить, в чем заключается ваша проблема, потребуется от 3 до 6 сессий продолжительностью в 1 час, а дальше вы сами решите, достаточно этого для вас или захотите продолжать работать со мной». Вначале С. п. проводится с частотой 1-2 сеанса в неделю, а затем встречи происходят 1 раз в 2 недели, а далее — 1 раз в 3 недели.         Часто в С. п. выделяются 4 этапа (Эйдемиллер Э. Г., 1976; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1989):         1) диагностический (семейный диагноз),         2) ликвидация семейного конфликта,         3) реконструктивный,         4) поддерживающий.         Под семейным диагнозом понимается типизация нарушенных семейных отношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характеристик болезни одного из них (Мишина Т. М., 1983). Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения к семейной группе психотерапевта, выдвигающего и проверяющего проблемные диагностические гипотезы. Особенность процедуры семейной диагностики заключается в том, что она носит сквозной характер, т. е. сопровождает С. п. на всех этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стереоскопическом ее характере. Это означает, что в случае, если информация о происходящем получена от одного из членов семьи, на односторонних встречах, то она должна быть сопоставлена с информацией от других членов семьи и тем впечатлением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспроса и наблюдения за поведением участников процесса психотерапии («семья глазами ребенка», «семья глазами родителей», «семья глазами психотерапевта», «какие мы на самом деле»). На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи осуществляется выявление и кларификация истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Невербальный компонент этой информации может быть транслирован психотерапевтом на сеансе совместной встречи, для чего используется прием «робот-манипулятор». Выслушав противоречивое сообщение участника сеанса, психотерапевт переводит его на язык жеста, а экспрессивность жеста соотносит с сенситивностью и толерантностью участников. Таким образом, на этой стадии ведущими оказываются следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых отношений личности, а также специально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга (попытка установить контакт и добиться эффекта, влияя в иерархизированном порядке на различные стороны личности участников) (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999). На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора. На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретенные на предыдущих этапах, заслушиваются ответы о динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.         Выделение этапов позволяет структурировать процесс С. п., обосновывает последовательность применения тех или иных психотерапевтических методов в зависимости от целей и объема диагностических сведений. По Э. Г. Эйдемиллеру, В. В. Юстицкису, понятие «этап С. п.» и выбор адекватной ему психотерапевтической методики — взаимосвязанные между собой явления. К психотерапевтическим приемам, наиболее часто применяемым в С. п., относятся следующие (Мишина Т. М., 1983):         1) эффективное использование молчания,         2) умение слушать,         3) обучение с помощью вопросов,         4) повторение (резюмирование),         5) суммарное повторение,         6) уточнение (прояснение) и отражение аффекта,         7) конфронтация,         8) проигрывание ролей,         9) создание «живых скульптур»,         10) анализ видеомагнитофонных записей (Perrez M., 1979).         Сторонники расширенного понимания содержания С. п. считают, что любое индивидуальное психотерапевтическое воздействие на членов семьи, преследующее цель позитивного влияния на семью в целом, можно расценивать в качестве одного из вариантов С. п. (Bach О., Scholz M., 1980; Kratochvil S., 1985). Это допущение оказывается справедливым, если, выслушивая пациента и выдвигая гипотезу о семейном диагнозе, психотерапевт мыслит категориями целостной семейной структуры и, «следовательно, предварительно оценивает, как то или иное воздействие отражается на семейных взаимоотношениях в целом» (Столин В. В., 1981). Кроме того, смысл принципа системности проявляется в свете идеи о «круговой причинности» в семье, т. е. о взаимодетерминированности личности и межличностных отношений, согласно которой стиль общения, характер взаимодействия, тип воспитания, с одной стороны, и личностные особенности членов семьи — с другой, образуют замкнутый, постоянно воспроизводящийся гомеостатический цикл (Andolfi М., 1980). С. п. является попыткой разрушения этого цикла и создания конструктивных альтернатив семейного функционирования 54. Позитивная психотерапия Н. Пезешкиана. Теория и практика (техники) психотерапии.

Основатель – Насад Пезешкиан.

Прочитать книгу «Торговец и попугай», восточные истории и психотерапия.

Позитивная психотерапия с лат. «имеющий место, реально существующий».

Важна проработка и позитивных, и негативных ситуаций.

Считают, что человек – неиссякаемый источник добродетели. Клиент рассматривается не только как объект, создающий проблемы, но и человек, способный к их разрешению.

Основное правило движения – от периферии к центру.

Клиент сначала анализирует ситуацию и лишь затем решает проблему.

Позитивная интерпретация – это не ярлыки, которые дается взамен реального диагноза, а скорее программа, позволяющая переработать конфликты человека. В ходе позитивной психотерапии происходит смена точек зрения на патологию, болезнь, конфликт, что позволяет клиенту более дистанцированно относиться к проблеме.

Позитивный подход предполагает использование надежды как лекарства, не только для решения внутренних проблем человека, но и улучшения социальных отношений, отношений в семье.

Приобретение пациентом навыка позитивных интерпретаций своих конфликтов, болезней, использование его в своей жизни, семье, взаимоотношениях – это 1 шаг к помощи самому себе, своей семье и ближайшему окружению.

Помимо использования позитивной интерпретации используется межкультурный подход.

В позитивной психотерапии притча – универсальный метод.

В позитивной психотерапии транскультурные различия рассматриваются не как препятствия, а как возможность для психотерапевта и пациента прикоснуться к сокровищам мировой культуры.

Базовые тревожности в восточной культуре: страх прошлого, настоящего, будущего.

В западной культуре ничего подобного нет.

Позитивная психотерапия сочетает в себе и западный, и восточный подход, различные обычаи. От западной ПТ она взяла труктурность, ориентацию на конкретный результат. Из восточной – воспринята традиция восприятия пациента в семейном контексте, понимание важности духовного опыта, использование различных притч, высказываний, историй, мудрых мыслей и т.д.

Притчи, истории, могут быть условно разделены на 2 группы: подтверждающие нормы, принятые в культуре; рассматривающие нормы как относительные.

Смысл притчи зависит от контекста, в котором она была рассказана, может зависеть от личности психотерапевта, клиента, акцентов, расставленных клиентов. Если человек постигает один смысл притчи, то начинает понимать и другие смыслы, которые также содержатся в ней. Смена позиций происходит за счет того, что происходит многоуровневое восприятие общепринятых норм.

Сеанс начинается как в западной психотерапии, психотерапевт внимательно слушает. Когда он слушает истории клиента, у него возникает эмоциональный отклик в виде притчи. Когда клиент завершает рассказ, психотерапевт рассказывает притчу. И затем спрашивает, чем похожи притча и его собственный рассказ. Это может быть отношение к этой истории.

Функции притч:

• Зеркало – образность истории, дает возможность увидеть схожесть ситуации с ситуацией героев. Дает возможность найти собственный смысл в их высказываниях, реакции человека, клиента могут стать объектом терапевтической работы в данном случае. Могут снимать напряжение клиента. Дает возможность увидеть свои проблемы со стороны.

• Модель – истории по своей сути модели, они отражают в виде алгоритмов конфликтные ситуации, предлагают различные варианты решения ситуации.

• Медиатор – речь идет о сложности самой ситуации. Притча помогает снять эмоциональный накал.

• Создание атмосферы доверия

• Пролонгирование, хранение опыта

• Носитель традиции

• Истории, как межкультурные посредники – некий механизм, который снимает эмоциональные, культурные границы, предрассудки.

• Истории, как помощники в регрессии – факт рассказа истории меняет отношение между клиентом и психотерапевтом.

• Контрконцепция

• Изменение концепции – притча выступает как оптический обман, который дает сильный эмоциональный отклик в сознании пациента и заставляет его задуматься.

55. Клиент-центрированная психотерапия КРоджерса. Теория личности К.Роджерса. 56. Клиент-центрированная психотерапия К.Роджерса. Концепция и генезис невроза. Механизм и техники психотерапии. Условия психотерапии. 57. Логотерапия В.Франкла. Теория личности, концепция невроза, принципиальные положения, практика осуществления. 58. Телесно-ориентированная психотерапия Вильгельма Райха. Теория личности, концепция невроза. Условия психотерапии и практика осуществления. 59. Биоэнергетический анализ Александра Лоуэна. Теория терапии техники биоэнергетического анализа. 60. Нейролингвистическое программирование.