15. Обезболивание осложненных родов (при опг-гестозе, заболеваниях ссс и аномалиях родовой деятельности)

К обезболиванию родов предъявляются следующие требования: нятие отрицательных эмоций, страха, хороший болеутоляющий эффект, отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность, полная безопастность метода обезболивания для матери и плода; сохранение сознания рожениц, способность ее активно участвовать в родовом акте, отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода, простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

При наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение длительной перидуральной анестезии. Рекомендованы следующие комбинации препаратов: 20-40мг промедола+20 мг димедрола+ 40 мг но-шпы; 20-40 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг папаверина; 2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы; 50-100 мг меперидина + 25 мг прометазина. Препараты следует вводить внутримышечно для более быстрого достижения эффекта. Действие анестетиков начинается через 10-20 мин после их введения и продолжается 2 ч. Обезболивание с помощью анальгетиков следует начинать в случае выраженной болезнннности схваток(обычно при открытии шейки матки на 3-4см), а прекращать за 2-3 ч. До преполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода. После введения препаратов в указанных комбинациях наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается.

Длительная перидуральная (эпидуральная) анестезия (ДПА) имеет ряд достоинств, к которым относятся высокая эффективность обезболивания (92-95 %), простота применяемого инструментария, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние матери и плода.

Анатомо-физиологической основой ДПА является блокада проводников от нервных сплетений матки, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной мозг на уровне ThxI-ThxII и LI, а также SI-SIV.

ДПА показана при сильных болях в родах (отсутствие эффекта от других методов обезболивания), дискоординации родовой деятельности, дистоции шейки матки, повышении артериального давления в родах, гестозе, у беременных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы. Кроме того, ДПА может служить методом выбора обезболивания при ряде малых акушерских операций и кесаревом сечении.

Помимо общепринятых противопоказаний (наличие инфекционного поражения в месте пункции, кровотечения, неврологических заболеваний, применение антикоагулянтов, шок), специфическим акушерским противопоказанием к применению ДПА во время родов является угроза разрыва матки по рубцу.

Проводить ДПА в акушерской практике может только анестезиолог, в совершенстве овладевший этой методикой.

Начинают ДПА, как правило, при установлении регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см.

ДПА может быть использована на протяжении всех родов. В связи с тем что ДПА снимает рефлексы с тазового дна, введение анестетиков в перидуральное пространство, если нет необходимости в выключении потуг, прекращают во втором периоде родов. При ДПА отмечаются некоторое удлинение второго периода родов и связанное с этим увеличение числа возможных оперативных вмешательств (вакуум-экстракция, акушерские щипцы, эпизиотомия).

Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляют на уровне LII-III-LIII-IV. Дозу местного анестетика (2% раствор лидокаина, 2,5% раствор тримекаина, 0,25-0,5% раствор бупивакаина) для каждой роженицы подбирают индивидуально: предварительно вводят пробную дозу - 2 мл, затем в зависимости от массы тела и роста - основную дозу, величина которой колеблется от 6 до 12 мл. Интервал между введениями в начале активной фазы родов 60-90 мин, в конце первого периода родов 30-40 мин. К катетеру присоединяют перфузор и инфузию анестетика осуществляют со скоростью 6-12 мл/ч в зависимости от анальгетического эффекта.

За рубежом используют следующие анестетические вещества: лидокаин (200-300 мг), бупивакаин (50-100 мг), тетракаин (75-150 мг). Их также используют для пудендального блока и местного обезболивания.

При ДПА возможны осложнения: головная боль, боль в спине, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, пункция твердой мозговой оболочки и др.

16. Тазовые предлежания, классификация, диагностика, особенности течения и ведения родов. К 34-36 неделям – 3-5% тазовых предлежаний. I.Ягодичные предлежания (сгибательные): 1.чисто ягодичное (неполное)- ко входу в таз обращены ягодицы, а ножки вытянуты вдоль туловища; 2.смешанное (полное)- ягодицы + ножки. II.Ножные предлежания: 1.полное (ко входу в таз обе ножки); 2.неполное (одна ножка); 3.коленное.

Этиология: 1.материнские факторы (аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, изменение тонуса матки, рубец на матке); 2.плодовые факторы (недоношенность, многоплодие, задержка внутриутробного развития, аномалии плода); 3.плацентарные факторы (предлежание плаценты, расположение ее в области дна или углов матки, мало- или многоводие).

Механизм родов: ягодицы поперечным размером располагаются над косым размером входа в таз. I- внутренний поворот ягодиц при продвижении их из широкой части в узкую, поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица (между большим вертелом и краем подвздошной кости) фиксируется под лобковую дугу. II- боковое сгибание поясничной части позвоночника плода – выкатывается задняя ягодица над промежностью – окончательное рождение передней ягодицы. Плечики поперечным размером в косом р-ре таза. III- внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища – плечики устанавливаются в прямом размере выхода. Переднее плечико фиксируется под лобковую дугу (граница верхней и средней трети), заднее плечико – впереди копчика. IV- боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника – рождение плечевого плечика и ручек. V- внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз – стреловидный шов в прямом р-ре выхода. Подзатылочная ямка фиксируется под лобковым сочленением. VI- сгибание головки – прорезывание головки малым косым размером.

Осложнения: 1.беременности (угроза прерывания, истмико-цервикальная недостаточность, гестозы, угроза прерывания, гипотрофия плода, обвитие пуповиной, маловодие), 2.родов (несвоевременное излитие вод – преждевременное или раннее, выпадение пуповины и мелких частей плода).

Пособие по Цовьянову: для удержания ножек при чисто ягодичном предлежании в период изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу (предупреждение запрокидывания ручек и разгибания головки)- прорезавшиеся ягодицы захватываются руками – большие пальцы на бедрах, остальные на крестце – поперечный размер плечиков в прямом р-ре выхода – ягодицы направляются кзади для рождения передней ручки, затем кпереди для рождения задней ручки – для сохранения согнутой головки – ассистент надавливает на дно матки. При ножных предлежаниях – ножки удерживаются во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

Классическое ручное пособие: с целью рождения ручек и головки при выпадении ножек, запрокидывании ручек, если рождение плечевого пояса не происходит через 2-3 мин после рождения туловища до нижнего угла лопатки.