Исход болезни

• Выздоровление.

• Рецидивирующее (возобновляющееся) течение.

• Смерть в результате необратимых изменений внутренних органов. По статистике, без лечения летальность больных нервной анорексией составляет 5—10 %.

[Править]Социальные последствия

БИЛЕТ 41

1.Группы риска по возникновению гестоза

Группы риска:

1. Женщины с хроническими стрессами, утомлением, что свидетельствует об инертности ЦНС и слабой адаптационной способности.

2. Общий генитальный инфантилизм, а также возраст до 17 лет.

3. Беременность на фоне заболеваний почек, вегето-сосудистой дистонии, ожирения, артериальной гипертензии.

4. Женщины, перенесшие гестоз в течение предыдущих беременностей.

5. Наследственная предрасположенность.

6. Хронические интоксикации и инфекции.

7. Социальные и экологические факторы (хроническая гипоксия, плохое питание).

Анализ неблагоприятных результатов при поздних гестозах показал, что в 70% случаев можно избежать как смертельных исходов, так и тяжелых осложнений, которые вызывают инвалидизацию женщин и высокую перинатальную смертность.

Профилактика гестоза - предотвращение тяжелых форм.

Данные о патогенезе гестоза свидетельствуют о сложнейших нарушениях в жизненно важных органах и системах регуляции и не позволяют возлагать большие надежды на эффективность лечения. Клинические наблюдения подтверждают, что на современном этапе развития медицины вылечить тяжелый гестоз практически невозможно. Современные методы лечения с включением интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в лучшем случае могут предотвратить переход гестоза в более тяжелую форму. И только своевременное родоразрешение (удаление плода и плаценты как основной причины развития гестоза), нередко производимое при недоношенной беременности, позволяет сохранить жизнь женщины и ее ребенка.

Лечение гестоза не всегда эффективно, но профилактика дает хорошие результаты.

Проанализировав за 6 лет более 6 тыс. историй родов, мы пришли к выводу, что в настоящее время истинная частота гестоза в Москве составляет от 17,4 до 24,9%. Наиболее частыми и вероятными факторами риска являются: гипертоническая болезнь, хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, артериальная гипотония, нарушение жирового обмена.

Одно из основных профилактических мероприятий - раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных с наличием факторов риска по развитиюгестоза.

Гестоз у беременных - профилактика

Профилактические мероприятия с применением медикаментозных препаратов у беременных группы риска целесообразно проводить с 14-16-й недели вплоть до срока родоразрешения. Курс антиагрегантов и гепатопротекторов длится не менее 4 нед, других препаратов - 2-3 нед. После одного курса лечениеможно повторить через 10-14 дней. В течение беременности - 3 курса.

Проведение профилактической медикаментозной терапии с началом II триместра обусловлено тем, что в эти сроки беременности происходит наиболее интенсивный рост плода и плаценты, требующий адекватного кровоснабжения и оптимального энергетического обеспечения.

У беременных группы риска уже с этого срока начинает формироваться хроническая плацентарная недостаточность и особенно остро проявляются признаки дезадаптации к развивающейся беременности.

Гестоз у беременных - профилактика медикаментами

Медикаментозная профилактика усиливает компенсаторно-приспособительные реакции матери и плода, предупреждает дисциркуляторные нарушения МПК и ФПК, а также морфологические нарушения в плаценте.

Отсутствие коррекции предсуществующей патологии в эти сроки приводит к нарушению синтеза и баланса простагландинов прессорного, агрегантного, вазоконстрикторного действия и простагландинов депрессорного, антиагрегантного и сосудорасширающего влияния.

Антиагреганты

Для улучшения маточно-плацентарной гемодинамики, реологических и коагуляционных свойств крови, интенсификации перфузии тканей и снабжение их кислородом в комплексе профилактической терапии используют трентал и/или курантил.

Трентал повышает эластические свойства мембран эритроцитов, улучшает их деформабельность, снижает вязкость крови, увеличивает капиллярный кровоток, снижает сопротивление сосудов, уменьшает силу спастического сокращения прекапиллярных сфинктеров, высвобождает простациклин из эндотелия сосудов. Назначают трентал (агапурин) по 10 мг 3 раза или по 200 мг 2 раза.

Принимают курантил по 25 мг 2-3 раза. Курантил сочетают с малыми дозами ацетилсалициловой кислоты (аспирин).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин). Назначают в дозе 50-75 мг/сут.

Препарат известен как ингибитор циклооксигеназы. В малых дозах подавляет синтез тромбоксана, поэтому обладает антиагрегантным эффектом.

Антиоксиданты

Токоферола ацетат (витамин Е). Назначают по 100-200 мг 1 раз в сутки в течение 2-3 нед.

Глутаминовая кислота. Применяют по 0,25 г 3 раза в день.

Витамин В6 (пиридоксин). Вводят по 1,0 мл внутримышечно или назначают внутрь по 1 таблетке 1 раз в течение 2 нед. Витамин в больших количествах содержится в зернах злаков, бобовых культурах, бананах, мясе, рыбе, почках. Витамин В6 регулирует белковый и липидный обмен путем воздействия на метаболизм полиненасыщенных жирных кислот. При этом переход линолевой кислоты в арахидоновую, которая является предшественником синтеза простагландинов, возможен только при участии витамина В6.

Антиоксиданты, так же как и антиагреганты, назначают при появлении соответствующих жалоб или при первых признаках начавшегося гестоза (гемоконцентрация, гиперкоагуляция).

Гепатопротекторы

Действие антиоксидантов во многом пересекается с мембранстабилизирующими препаратами и гепатопротекторами. Лучший -эссенциале форте, который назначают по 2 капсулы 3 раза в день во время еды в течение 3 нед.

Учитывая основную роль печени в продукции белков и прокоагулянтов, ее детоксикационную функцию, в комплексной и патогенетически обоснованной терапии важное значение имеют гепатопротекторы, антиоксиданты и витамины. Щадящий режим, сбалансированное питание и метаболическая терапия далеко не всегда приводят к восстановлению нарушенного функционального состояния печени. Поэтому в лечении гестоза необходимо использование лекарственных средств с направленным действием на гепатоциты.

Гепатопротекторы (эссенциале форте, липоевая кислота) защищают паренхиму печени от токсичных продуктов, корригируют окислительно-восстановительные процессы. Эссенциале форте содержит эссенциальные фосфолипиды и группу витаминов. Препарат стабилизирует клеточные мембраны, улучшает метаболизм гепатоцитов и их регенерацию.

Липоевая кислота (липамид) улучшает окислительно-восстановительные процессы, играет важную роль в биоэнергетике гепатоцитов, участвует в регулировании углеводного, белкового, липидного обмена, оказывает липотропный эффект.

Легален - препарат растительного происхождения, оказывает гепатопротекторное действие. Главная его ценность заключается в стимуляции синтеза рибосомной РНК - основного источника биосинтеза белка, необходимого для репаративных реакций. Имеются указания на то, что легалон уменьшает опасность ожирения печени, так как является сильным антиоксидантом.

2.Невынашивание беременности

Невынашивание беременности до 28 нед. относят к самопроизвольным выкидышам (абортам).

Прерывание беременности в сроки свыше 28 нед - к преждевременным родам (недонашивание беременности).

Самопроизвольные выкидыши подразделяют на ранние (до 16 нед) и поздние (свыше 16 нед) в связи с различным их клиническим течением.

Выделяют также привычное невынашивание в случаях прерывания беременности - подряд 2 раза и более.

Под невынашиванием беременности понимают самопроизвольное прерывание ее в различные сроки от зачатия до 37 нед. Частота этого осложнения варьирует от 10 до 25% и не имеет тенденции к снижению.

Этиология невынашивания беременности разнообразна и зависит от многочисленных факторов - действующих одновременно или последовательно. Гормональные расстройства в организме женщины играют основную роль особенно в 1 триместре. Наиболее частыми являются гипофункция яичников и гиперандрогения различного генеза. Изменения функции яичников обусловлены нарушением полового созревания включая генитальный и общий инфантилизм; абортами (особенно при первой беременности); воспалительными заболеваниями половых органов. При этом чаше наблюдается относительная (за счет дефицита прогестерона) гиперэстрогения, реже малая продукция эстрогенов и прогестерона. Последнее сопровождается развитием первичной плацентарная недостаточность. Заболевания щитовидной железы (гипо- и гиперфункция) нарушают процесс развития беременности - так же как поражения инсулярного аппарата поджелудочной железы (сахарный диабет).

Механизмами прерывания беременности при гормональных расстройствах являются:

• недостаточная подготовка эндометрия к беременности

• неполноценная имплантация плодного яйца

• повышенная возбудимость миометрия

• первичная плацентарная недостаточность во 2 триместре

• нарушения развития плода.

Генетические причины играют большую роль при невынашивании беременности. Около 50% репродуктивных потерь принадлежит хромосомным и геномным мутациям, а эмбрионы с хромосомными аномалиями составляют до 73% среди абортов ранних сроков. Как правило, при грубых хромосомных нарушениях (три- и тетраплодия) беременность прерывается в сверхранние и ранние сроки (до 3-4 нед). Тем самым осуществляется естественный отбор, более 95% всех возникающих мутаций заканчивается прерыванием беременности. Чем старше возраст супругов, тем слабее отбор.

Инфекционные заболевания занимают одно из первых мест среди причин невынашивания беременности. К ним относятся латентно и хронически протекающие инфекционные заболевания (хронический тонзиллит, воспаление половых органов, инфекции мочевыводящих путей, хламидиоз и микоплазменная инфекция, листериоз, токсоплазмоз), острые инфекционные заболевания, включая вирусные (грипп и парагрипозные заболевания, цитомегаловирусная инфекция, краснуха, вирус простого герпеса) и др. При этом возможно непосредственное поражение плодного яйца (плаценты, оболочек и эмбриона) трансплацентарно или восходящим путем, воздействие гипертермии матери и интоксикации с последующей гибелью эмбриона, тератогенное (до 9-12 нед) или псевдотератогенное в раннем фетальном периоде) воздействие.

К невынашиванию беременности приводят пороки развития матки (внутриматочная перегородка, двурогая, седловидная, однорогая или двойная матка), опухоли матки и придатков (миома матки, киста, кистома яичника), послеоперационный рубец на матке.

В проблеме невынашивания определенную роль играет нарушение системы иммунитета. Созревание зародыша происходит при условии полной гетерозиготности матери и плода по антигенам тканевой совместимости. При беременности возможно развитие сенсибилизации матери к тканевым антигенам плода. Самопроизвольный выкидыш и привычное невынашивание могут быть связаны с реакциями эритроцитарной и лейкоцитарной сенсибилизации, и снижение иммунитета является дополнительным звеном, способствующим выкидышу.

Предрасполагающими причинами невынашивания являются экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности, которые приводят к изменениям в плаценте, нарушая ее функцию.

Определенную роль играют социально-экономические факторы, среди которых первое место занимают производственные (вибрация, повышенная влажность, тяжелый физический труд, инфицирование, аллергизация и т. д.) и вредные факторы окружающей среды (радиация, загазованность, наличие высокой концентрации химикатов и др.), вредные привычки (курение, алкоголизм), влияющие на формирование и развитие плодного яйца.

. Обследование до наступления беременности.

Анамнез включает в себя уточнение наличия наследственных, онкологических соматических заболеваний, нейроэндокринной патологии.

В гинекологическом анамнезе выясняется наличие воспалительных заболеваний гениталий, вирусной инфекции, методы терапии, особенности менструальной и репродуктивной функции (аборты, роды, самопроизвольные выкидыши, в том числе осложненные), другие гинекологические заболевания и оперативные вмешательства.

Клиническое обследование состоит из осмотра, оценки состояния кожных покровов, степени ожирения по данным индекса массы тела, состояния щитовидной железы. По данным гирсутного числа определяют степень гирсутизма, оценивают состояние внутренних органов, а также гинекологический статус. Функциональное состояние яичников, наличие или отсутствие овуляции анализируются по данным ректальной температуры и менструального календаря.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

• Гистеросальпингография - производится на 17-23-й день менструального цикла и позволяет исключить пороки развития матки, внутриматочные синехии, ИЦН.

• УЗИ - при этом оценивают состояние яичников, наличие кист миомы матки, аденомиоза. Уточняют состояние эндометрия: хронический эндометрит, полипы, гиперплазия эндометрия.

• Инфекционный скрининг. Включает в себя микроскопическое исследование мазков из мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища, ПЦР-диагностику, бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, обследование на вирусоносительство.

• Гормональное исследование. Проводят на 5-7-й день менструального цикла при регулярных менструациях и на любой день у пациенток с олиго- и аменореей. Определяется содержание пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, кортизола, ДГЭА-сульфат, 17-оксипрогестерона. Прогестерон определяется только у женщин с регулярным менструальным циклом: на 5-7-й день в I фазе цикла и на 6-7-й день подъема ректальной температуры во II фазе цикла. У больных с надпочечниковой гиперандрогенией проводят малую пробу с дексаметазоном для определения адекватной терапевтической дозы.

• С целью уточнения аутоимунного генеза невынашивания беременности определяют наличие волчаночного антигена, анти-ХГ, антикардиолипиновые антитела, анализируют особенности системы гемостаза.

• Обследование супруга включает в себя выяснение наследственного анамнеза, наличие соматических, особенно нейроэндокринных заболеваний, анализ развернутой спермограммы, уточнение иммунного и воспалительного факторов.

• При подозрении на наличие внутриматочной патологии и/или патологии эндометрия проводят раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии.

• При подозрении на наличие генитального эндометриоза, патологии труб и спаечного процесса в малом тазе, при миоме матки и склерополикистозных яичниках показана оперативная лапароскопия.

После проведенного обследования намечается комплекс лечебных мероприятий в зависимости от выявленных факторов невынашивания беременности.