4. Бифазная дефибрилляция.

В 1996 г. был создан портативный автоматический дефибриллятор, в котором использовались электрические импульсы с энергией в 150 Дж и бифазной (биполярной) экспоненциальной волной разряда ( производитель фирма Heartstream , в настоящее время являющаяся частью компании Philips Medical Systems ). Это устройство сочетало опыт успешного применения подобных волн в имплантируемых дефибрилляторах-кардиовертерах и низкоэнергетических разрядов равномерной интенсивности (180 Дж). В данном приборе была также интегрирована функция «компенсации» влияния импеданса, что позволяло применять реальные разряды, близкие к значениям, установленным пользователем.

Рис. 15. Двухфазная экспоненциальная волна дефибриллирующего разряда (150 Дж). На графике видно, как за счет изменения формы волны происходит компенсация повышенного трансторакального сопротивления путем увеличения продолжительности первой фазы разряда от общей продолжительности разряда (собственность компании Phillips Medical Systems , Heartstream Operation , Seattle , WA .)

В 1998 г. Cummins R . O . и соавторы опубликовали обзор литературы, соответствующий требованиям медицины, основанной на доказательствах, в котором был сделан вывод, что бифазная дефибрилляция безопасна, приемлема и клинически эффективна [87] .

В дальнейшем исследователи постепенно пришли к выводу о необходимости поддерживать относительно постоянную величину тока именно в первую фазу разряда [88] . Основываясь на данной концепции, фирма Zoll Medical Corporation стала использовать в своих дефибрилляторах разряды с бифазной прямоугольно-трапециидальной формой тока. Это позволило за счёт оптимизации формы импульса увеличивать его эффективность при меньших значениях тока и выделяемой на пациента энергии (менее 200 Дж) и, следовательно, уменьшать потенциальное повреждающее действие электрического разряда на функции сердца.

Клинические исследования при кардиоверсии по поводу фибрилляции предсердий и кратковременной фибрилляции желудочков, при электрофизиологических исследованиях, а также испытания имплантируемых дефибрилляторов-кардиовертеров, показали, что данные режимы дефибрилляции являются более эффективными по сравнению как с однофазной дефибрилляцией, так и с бифазной дефибрилляцией электрическими разрядами с экспоненциальной формой волны [89, 90] . Это наглядно представлено на рис. 16 и 17.

Рис. 16. Экспоненциальная форма двухфазной волны дефибриллирующего разряда. - Технология первого поколения - Ранее применялась только в устройствах для открытой дефибрилляции (с низким импедансом) - Используется в большинстве дефибрилляторов.

Рис. 17. Прямоугольно-трапециидальная форма бифазной волны дефибриллирующего разряда. - Разработана специально для закрытой (трансторакальной) дефибрилляции - Фиксированные интервалы и значения тока - Используется только в приборах Zoll Medical Corporation

Преимущества прямоугольной-трапециидальной формы волны для осуществления «компенсации» влияния импеданса представлены на рис. 18.

Рис. 18. Изменения параметров электрического разряда под действием импеданса

Почти сразу же после введения бифазной дефибрилляции в клиническую практику появилось первое сообщение White R . D . (1997) о клиническом опыте применения такого режима [91] . Оно было посвящено эффективности невозрастающего двухфазного разряда в 150 Дж для лечения фибрилляции желудочков. Критерием эффективности дефибрилляции в данном исследовании являлось восстановление нефибрилляторного ритма в течение 5 секунд после нанесения разряда. Первый разряд был эффективен у 7 из 10 больных, конверсия была достигнута при 82% всех эпизодов фибрилляции желудочков одном разрядом. 5 из 10 больных в этом исследовании ранее уже имели эпизоды фибрилляции неуточненной продолжительности.

Затем появились еще два подобных сообщения, в которых использовались те же самые критерии эффективности дефибрилляции, но в этих публикациях процент успешных дефибрилляций был еще выше. Фибрилляции желудочков купировались с помощью 3 разрядов и менее у 43 из 43, и у 96 из 99 больных, то есть эффективность дефибрилляции составила 97–100% [92, 93] .

В последующем сообщении Gliner B . E . и White R . D . [94] о 29 случаях купирования фибрилляции желудочков тремя и менее разрядами более детально учитывались характеристики ритма сердца и ЭКГ. Schneider T . [79] с соавторами в 2000 г. описали исходы дефибрилляции в рандомизированном контролируемом сравнительном исследовании однофазных и двухфазных разрядов. Конверсия ритма была достигнута у всех 54 больных, у которых для дефибрилляции использовался бифазный экспоненциальный разряд, и у 49 из 58 (84%) пациентов, у которых применялся однофазный разряд. Последующий анализ результатов данного исследования подтвердил, что бифазная дефибрилляция оказалась более эффективной, чем любой вид однофазной, хотя следует заметить, что в одной из групп, где применялся однофазный разряд, было всего 13 человек [95] .

В настоящее время бифазная дефибрилляция получает широкое распространение. Использование в современных дефибрилляторах опции компенсации импеданса представляет собой существенное технологическое достижение для трансторакальной дефибрилляции. Это позволяет адаптировать разряд к каждому больному. Оптимально настроенный бифазный разряд клинически более эффективен для купирования фибрилляции желудочков, чем однофазный, и он оказывает меньшее повреждающее действие из-за того, что его пиковый ток меньше. Способность второй фазы биполярной волны импульса задействовать натриевые каналы в отрицательно заряженных зонах позволяет добиться равномерной деполяризации и предотвратить появление контуров повторного входа. Это является главной причиной высокой эффективности бифазной дефибрилляции. Безусловно, следует продолжать дальнейшие исследования для подтверждения гипотезы поляризации виртуального электрода, но в то же время необходимо самым серьезнейшим образом учитывать обстоятельства того, что в клинике, в отличие от экспериментов на животных, мы чаще всего видим аритмии на фоне длительно существующей структурной патологии сердца, в которой задействовано множество факторов. Это самый главный камень преткновения в исследованиях механизмов дефибрилляции.