5. Электроды для дефибрилляции.

Дефибрилляция осуществляется либо с помощью электродов многоразового использования, которые являются частью самого прибора, или же с помощью приклеивающихся одноразовых электродов. Многоразовые электроды неудобны тем, что перед их наложением нужно смазать кожу гелем, чтобы снизить трансторакальный импеданс [96] . При этом нельзя допускать образования «гелевого мостика» между электродами, иначе мы получим банальное короткое замыкание с резким снижением реального разряда и, соответственно, уменьшением его эффективности.

Для дефибрилляции используется только специальный токопроводящий гель. Однако Hummel R . S . с соавторами в 1988 г. [97] показали, что даже при использовании специального геля для дефибрилляции реальный разряд может быть намного меньше выставленного на приборе пользователем. Повторные разряды с применением неподходящего геля (например, применяющегося для ультразвуковых исследований) могут дать искру, последствия которой при наличии рядом респираторов с подачей кислорода предсказать совсем нетрудно [97] . В гелях для дефибрилляции должно быть много солей. Поэтому они жирные на ощупь, очень липкие, и их трудно счистить с электродов. Чтобы добиться оптимального контакта и снижения импеданса при проведении дефибрилляции на электроды необходимо обязательно надавливать с усилием до 10-20 кг.

Приклеивающиеся одноразовые электроды уже в процессе изготовления смазываются гелем, что позволяет реаниматологам быстро накладывать их на грудную клетку и не соскребать гель после процедуры, как с пациента, так и с электродов дефибриллятора. Площадь поверхности таких «пластырей» больше площади поверхности большинства электродов, что также в свою очередь снижает трансторакальный импеданс. Поэтому сейчас наблюдается тенденция к предпочтительному использованию именно одноразовых, а не многоразовых электродов.

Если на кожу грудной клетки пациента ранее были нанесены какие-либо мази или другие трансдермальные системы, то это может привести к осложнениям во время дефибрилляции. Пластырь с нитроглицерином или другим лекарством может просто изолировать разряд. Кроме того, пластырь или мазь с нитроглицерином могут взорваться (мы не должны забывать, что первоначальное предназначение нитроглицерина – это взрывные работы). Поэтому желательно перед дефибрилляцией смыть мазь или снять пластырь, после чего протереть кожу.

6. Дефибрилляция у пациентов с имплантируемым кардиостимулятором-кардиовертером.

Наличие такого устройства у больного отнюдь не является противопоказанием к проведению наружной дефибрилляции, однако, при этом стоит немного изменить положение электродов. Вычислить наличие кардиостимулятора в таких случаях очень просто – под одной из ключиц (в типичном случае – под левой) будет определяться некоторое «вздутие» – здесь-то и имплантирован прибор. Он «тянет» ток на себя, поэтому реальный разряд на миокард будет ниже [98] . Поэтому не стоит располагать электроды прямо над этим устройством. Учитывая, что больной с фибрилляцией желудочков вряд ли сможет сообщить реаниматологу о наличии у него кардиостимулятора, край электрода всегда должен быть расположен, по крайней мере, в трех сантиметрах от любого сомнительного места на грудной клетке.

Если кардиостимулятор-кардиовертер исправен, то он при возникновении у больного фибрилляции предсердий или желудочков начнет последовательную дефибрилляцию в соответствии с заложенной в него программой, и будет это делать до тех пор, пока у больного не восстановится стабильный ритм, или же не будет выполнено несколько разрядов. Как определить, что кардиовертер исправен и выдает разряд? Понаблюдайте за мышцами грудной клетки больного. Если кардиовертер работает, то они будут периодически сокращаться, но не так резко, как при закрытой дефибрилляции – ведь на внутренний электрод подается гораздо меньший разряд. Если кардиовертер работает – подождите минуту, может быть, он сделает свое дело и оборвет аритмию.

Если вам приходится проводить внешнюю дефибрилляцию при работающем имплантированном кардиовертере, то может произойти малоприятная история – один прибор дефибриллирует, а другой – снова запускает фибрилляцию. Как же выключить помеху? Очень просто – положите на область с кардиовертером магнит, и прибор остановится. После успешной дефибрилляции необходимо позаботиться о том, чтобы программа имплантированного кардиовертера была проверена специалистами. Под действием дефибриллирующего разряда программа прибора может измениться не в лучшую сторону. Например, он может самопроизвольно начать неконтролируемую дефибрилляцию, которая в лучшем случае доставит несколько «приятных» минут своему хозяину, а в худшем - вновь запустит желудочковую аритмию.