Ваготомия и дренирующие операции при язвенной болезни: техника выполнения, показания. Ведение послеоперационного периода.

В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии: а) двусторонняя стволовая ваготомия, б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия, в) проксимальная селективная желудочная ваготомия. Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия может дать нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения функции поджелудочной железы, диарею).

Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.

Проксимальная селективная ваготомия, или селективная ваготомия зоны париетальных клеток, – это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию.

При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их надо дополнять дренирующей желудок операцией: пилоропластикой, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Пилоропластика по Гейнеке–Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнee и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между передними стенками антрального отдела и двенадцатиперстной кишки дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Затем формируют соустье.

Гастродуоденостомия по Жабулэ. Анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.

Виды блока портального кровотока, гиперспленизм. Клиника, диагностика и хирургические методы лечения портальной гипертензии. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Портальная гипертензия – комплекс патологических изменений, возникающих при затруднении тока крови в портальной системе. Эти изменения сводятся в основном к наличию высокого портального давления с замедленным кровотоком, спленомегалии, варикозному расширению вен пищевода, желудка и кровотечению из них. В зависимости от локализации, различают внутрипеченочный, внепеченочный и смешанный тип блокады портальной системы. Причиной внутрипеченочной формы портальной гипертензии являются циррозы печени, реже – тромбоз печеночных вен или стеноз нижней полой вены, опухолевые процессы. Внепеченочной ПГ причиной в основном явл. облитерация селезеночной вены, сдавление воротной вены или ее ветвей опухолями, рубцами или воспалительными инфекциями, врожденная аномалия развития портальной системы.

Клиника: Клиника характеризуется рядом симптомов, ни один из которых, за исключением варикозного расширения вен, не явл. патогномоничным. Синдром внутрипеченочной ПГ явл проявлением той или иной формы цирроза печени и во многом зависит от распространенности процесса в печени и функционального состояния печени. Сочетание симптомов ПГ при этом может быть различным: спленомегалия и расширение вен пищевода и желудка; спленомегалия и асцит; спленомегалия, расширение вен пищевода и асцит. Синдром Бадда-Хиари (эндофлебит печеночных вен) имеет много общего с клиникой цирроза печени, осложненного асцитом, хотя в основе лежит блок нижней полой вены на уровне диафрагмы или тромбоз печеночных вен. При данной патологии больные жалуются на слабость, похудание, увеличение живота, иногда беспокоят боли в правом подреберье. Заб-е сопровождается стойким асцитом, иногда отеками и расширением вен нижних конечностей. Часто выявляется расширенная сеть коллатералей на передней брюшной стенке. Синдром внепеченочной ПГ в основном проявляется в двух вариантах: спленомегалией с гиперспленизмом, либо спленомегалией с гиперспленизмом и варикозным расширением вен пищевода.

Гиперспленизм – чрезмерное разрушение селезенкой клеточных элементов крови, что клинически проявляется снижением эр, тромб, лейк в циркулирующей крови. Выделяют первичный (м\б врожденным – гемолитическая микросфероцитарная анемия, гемоглобинопатия), вторичный гиперспленизм (м\б обусловлен туберкулезом, тромбозом воротной или селезеночной вены и др заболеваниями. )

Диагностика Современные методы исследования – спленопортография, спленоманометрия и рентген исследование вен пишевода, более точно позволяет диагностировать ту или иную форму портальной гипертензии. При внутрипеченочной ПГ помимо расширения селезеночной и воротной вен, довольно часто имеется ретроградное заполнение других вен портальной системы. При внепеченочной ПГ типичной является блокада портального кровообращения вне печени. Узи дает информацию о поражении портальной системы, уровня и степени стеноза, величины объемного кровотока в портальных венах.

Лечение: Оно направлено главным образом на предотвращение рецидивов кровотечения из вен пищевода и скопления асцитической жидкости. 1. Операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментопексия, органопексия, портокавальные анастамозы) 2. Операци, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка артерий) 3. Операции, направленные на разобщение связей вен пищевода и желудка с венами портальной системы (перевязка вен желудка и пищевода)

Противопоказания: Является наличие активного процесса в печени, умеренно повышенное портальное давление (200-250), гипоальбуминемия, билирубинемия, пожилой возраст больных.