Критерии оценки жизнеспособности ущемленного органа. Особенности хирургической тактики при сомнительной жизнеспособности или некрозе органов, ущемленных в грыжевом мешке.

Ущемление грыжи - самое частое и опасное осложнение, требующее немедленного хирургического лечения. Патологоанатомическая картина: в ущемленном органе нарушается крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка становится цианотичной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшее повреждение возникает в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом. С течением времени наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает сине-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлеяния. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и без­условными показаниями к ее резекции служат: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пери­стальтики кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки. Наличие глубоких изменений в области странгуляционной бо­розды требует также резекции кишки. Грыжевая вода становится мутной, геморрагической с каловым запахом. Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита. При эластическом ущемлении орган сдавливается в узком грыжевом отверстии. При каловом ущемлении кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, растягиваются содержимым. В результате переполняется отводящий конец кишки и сдавливается брыжейка, что ведет к непроходимости кишечника.

Резекция показана не только при наличии безусловных при­знаков нежизнеспособности кишки, но и при малейших сомне­ниях в ее жизнеспособности. Она должна производиться в пре­делах безусловно здоровых тканей, независимо от протяженно­сти измененного участка ее. При резекции кишки подлежат уда­лению, кроме измененного отрезка кишки, не менее 30—40 см макроскопически неизмененного приводящего и не менее 15— 20 см отводящего отрезка кишки. Если после пересечения киш­ки обнаруживаются изменения ее слизистой оболочки (сине-баг­ровая или черная окраска, отек), необходимо произвести ре­зекцию на большем протяжении в пределах нормальных тка­ней. Закончив резекцию кишки, производится наложение ана­стомоза “конец в конец” или “бок в бок”.

После погружения в брюшную полость жизнеспособной киш­ки или резекции нежизнеспособной грыжевой мешок выделя­ется, прошивается шелковым швом, перевязывается у шейки, и избыток его отсекается. Затем производится пластика в со­ответствии с видом грыжи. В заключение операции наклады­ваются швы на кожу.

Лапаро- (перитонеостомия), показания, техника.

Лапаротомия (чревосечение) - операция вскрытия брюшной полости. Различают лапаротомию лечебную и диагностическую. Лечебная лапаротомия включает разрез брюшной стенки, обследование брюшной полости и вмешательство на ее органах. Диагностическая лапаротомия производится для окончательного установления диагноза и возможности хирургического удаления патологического образования, чаще всего злокачественной опухли.

Методы диагностики и лечения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Прободение (перфорация) – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. Может возникнуть как при острой, так и при хронической язве, обычно – в период обострения болезни, но может наблюдаться в случаях бессимптомного течения язвы. 3 приода: 1-внезапных острых болей, 2-мнимого благополучия, 3- диффузного перитонита. 1. Возникают резкие интенстивные боли, доводящие иногда больного до шока, который сопровождается появлением «кинжальной» боли в эпигастрии, «доскообразного» напряжения мышц живота. Больной занимает вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями. Лицо принимает страдальческое выражение, может отмечаться акроцианоз, поверхностное дыхание, м/б акроцианоз, поверхностное дыхание, живот в дыхании не участвует, язык сухой. PS замедлен, АД снижено. В дальнейшем, по мере распространения желудочно-кишечного содержимого, характер боли и ее локализация меняются. Боли уменьшаются, напряжение мышц снижается. Самочувствие больного улучшается. 2. Наступает период мнимого благополучия. Лицо приобретает нормальный цвет, PS учащается, АД восстанавливается. При пальпации и перкуссии боль в животе усиливается, вызываются симптомы раздражения брюшины. Напряжение мышц уменьшается, но не исчезает полностью, оно может быть более локальным. При наличии большого количества жидкости в брюшной полости перкуторно тимпанический звук сменяется тупым. Аускультативно перистальтические шумы отсутствуют или резко ослаблены. При пальцевом ректальном исследовании выявляется болезненность тазовой брюшины, а впоследствии и нависание ее, определяемое в области прямокишечно-пузырного или прямокишечно-маточного углубления. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Температура нарастает с развитием воспалительных изменений. Достоверным свидетельством перфорации является наличие свободного газа в брюшной полости. Он обнаруживается при Rg. Газ располагается в высоких отделах живота, в вертикальном положении пациента определяется под диафрагмой в виде светлого серпа. В положении на спине - под передней брюшной стенкой, в положении на боку – на противоположной стороне. Если симптом пневмоперитонеума не удается выявить на Rg, следует провести Rg с использованием пневмогастрографии (раздувание желудка газом – обнаруживается газ в брюшной полости), исследование желудка и 12 кишки с водорастворимым контрастирующим веществом (выхождение контраста за пределы ЖКТ с возможным распространением в подпеченочное пространство и в правый боковой канал). 3. Умеренная боль, многократная рвота, температура до 40, PSучащен, АД снижено. Все признаки реакции организма на воспаление. Опасно развитие сепсиса, полиорганной недостаточности и септического шока. Кожа сухая, дыхание поверхностное, частое, живот вздут, брюшная стенка растянута и напряжена, болезненна при пальпации. С-м Щеткина-Блюмберга резко положителен. Перистальтика отсутствует, имеется свободная жидкость в брюшной полости. Высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение гемоглобина и гематокрита, снижение ОЦК. При б/х исследовании нарушение водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, что проявляется гиперкалиемией, метаболическим ацидозом, увличением содержания в крови мочевины и креатинина.

Лечение хирургическое. Операция в экстренном порядке. В желудок вводят зонд и без промывания удаляют содержимое. Введение наркотических препаратов противопоказано. Ушивание перфорационного отверстия выполняют без иссечения язва и с иссечением. Резекция желудка показана больным с хронической язвой желудка, с подозрением на малигнизацию, при отсутствии перитонита в первые 6 ч с момента перфорации.

Методы определения совместимости тканей донора и реципиента. Банки консервированных органов. Организация и техника операции пересадки органов. Особенности ведения послеоперационного периода. Применение иммунодепрессантов.

При аллогенной трансплантации всегда надо определять совместимость по группе крови и антигенам по гистосовместимости HLA-системы.

1. Тесты на гистосовместимость HLA-системы. Донорские лимфоциты, меченные хромом-51, смешивают с сывороткой и комплементом реципиента и инкубируют. Если донорские клетки будут убиты, о чем свидетельствует выделение свободного хрома-51, перекрестную пробу считают положительной. В этом случае донорский орган не совместим с реципиентом. Возникает реакция отторжения.

2. Лимфоцитотоксический тест. Исследуемую суспензию лимфоцитов смешивают и инкубируют с набором анти-HLA-антисывороток известной специфичности. Если антисыворотка содержит антитела к одному из HLA-антигенов, то они связываются с клеточной мембраной. Затем добавляют комплемент и продолжают инкубировать. Клетки, несущие на мембране связанные антитела, будут разрушены при активации комплемента. Добавляют краситель, который поглощается только мертвыми клетками, которые окрашиваются.

3. Клеточная реакция против несовместимых HLA-антигенов зависит от Т-лимфоцитов. Т-хелперы распознают антигены класса II. Т-цитотоксические лимфоциты распознают класс I, Т-супрессоры способствуют приживлению имплантата.

Приживление аллогенного трансплантата может быть улучшено с помощью лекарств. Кортикостероиды истощают запас лимфоцитов путем их разрушения. Так же действуют такролимус, антилимфатическая сыворотка. Ингибиторы метаболизма (азатиоприн) угнетают пролиферацию лимфоцитов. Моноклональные антитела против IL-2 или против цитокинов воздействуют на отдельные звенья реакции отторжения, в меньшей степени угнетают иммунную систему и защиту организма от инфекций и др. осложнений иммуносупрессивной терапии.