30. Классификация личностных расстройств п.Б.Ганнушкина. Основные признаки.

До принятия в России решения об ориентации на МКБ, отечественная психиатрия использовала свою собственную классификацию личностных расстройств, или психопатий, как они тогда назывались. В основном использовалась классификация, разработанная известнейшим российским психиатром Петром Борисовичем Ганнушкиным ещё в начале XX века.

Включает в себя:

• Астенический тип

• Психастенический тип

• Шизоидный тип

• Параноидный тип

• Возбудимый тип

• Истерический тип

• Аффективный тип

• Неустойчивый (безвольный) тип

В этой классификации лишь отчасти используется клинико-описательный критерий, ранее лежавший в основе классификаций  E. Kraepelin и K. Schneider. Наряду с типами психопатий, выделенными на основании клинических и психологических особенностей (неустойчивые, астенические и др.), в классификации  П  Б  Ганнушкина  есть группа так называемых конституциональных предрасположений, или конституциональных психопатий (шизоиды, циклоиды, эпилептоиды и др.), соответствующих определенным психозам. По сравнению с систематикой E. Kretschmer классификация  П   Ганнушкина  типологически значительно более дифференцирована. Кроме того, психопатические типы здесь приобрели большую клиническую определенность.

31. Динамика личностных расстройств.

Психопатические личности очень чувствительны к различным внешним воздействиям и биологическим изменениям, происходящим в течение жизни. Эти факторы меняют клиническую картину психопатии, вызывая обострения психопатических проявлений, временные или длительные реакции и развития. Такие временные сдвиги в состоянии психопатических личностей обозначаются как динамика психопатий. Понятие «динамика психопатий» ввел в психиатрию П. Б. Ганнушкин (1933). Он писал: «Хотя мы и противопоставляем психопатии как стационарные состояния психозам — процессам, однако не надо забывать, что статика эта очень условна; она сводится главным образом к сохранению известного единства личности, на фоне которого развертывается сугубая динамика: психопаты особенно легко дают патологические реакции на психические травмы, на чрезмерно тяжелые условия жизни, у них же мы наблюдаем особенно эксквизитные и яркие патопсихологические развития (параноические, невротические и пр.)».

П. Б. Ганнушкин подчеркивал, что динамику психопатий можно понимать широко и узко. В широком плане рассматриваются изменения склада личности в течение жизни, под влиянием возрастных кризов. Такая динамика прослеживается и у психически полноценных людей, но психопатические личности переживают эти критические периоды особенно бурно. Это касается в первую очередь пубертата. В подростковом возрасте (11—15 лет) возникает крайняя эмоциональная лабильность с «неуправляемостью» поведения, аффективными вспышками, истерическими проявлениями.

Юношеский возраст (16—20 лет) характеризуется сохранением повышенной эффективности и появлением новых интересов, раздумьями над смыслом жизни, поисками своего места в будущем. Эти проявления у психопатических юношей зачастую становятся гротескными, приближаясь по внешнему оформлению к метафизической интоксикации или огульному бездумному отрицанию общепринятых авторитетов и форм поведения. В дальнейшем происходит постепенное сглаживание обостренных психопатических особенностей и с отчетливостью проявляются те или иные варианты личностной патологии. В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин (1980) рассматривают пубертатный период как период кристаллизации, структурирования психопатий.

В климактерическом периоде психопатические черты зачастую вновь обостряются, смягчаясь в дальнейшем и замещаясь уже атеросклеротическими аффективными расстройствами, которые нивелируют варианты психопатий. В ряде случаев отмечается депсихопатизация [Семке В. Я., 1967]. Возрастная динамика психопатий, являясь почвой для психопатических экзацербаций, обычно не имеет большого судебно-психиатрического значения (кроме обострения в пубертате). В судебно-экспертной клинике главное место как причина опасных действий и как основание для направления на лечение в психиатрические больницы занимают психопатические декомпенсации, реакции и развития.

Понимание возникновения  динамики   личностных   расстройств  невозможно без анализа психосоциальных факторов, воздействующих на ребенка с ранних периодов его жизни. Большое значение имеет младенческий период; неудовлетворение психобиологических потребностей в это время приводит к формированию "основной недостаточности" [5], которая препятствует развитию нормальной когезивной (спаянной) идентичности.

Одной из причин развития  личностных   расстройств  является неадекватная стратегия воспитания. Ряд авторов обращают внимание на то, что в настоящее время во многих семьях, дошкольных и школьных учреждениях воспитание детей осуществляется по модели, заимствованной из педагогики стопятидесятилетней давности, в соответствии с которой воспитание основывается на авторитарном принципе. У детей воспитывается полная подчиненность родителям (они не могут высказывать свое мнение и отстаивать его), низкая самооценка и чувство стыда за себя: "Я плохой/плохая, поэтому я плохо поступаю". Не приветствуется проявление ребенком положительных эмоций, так как это рассматривается как признак эгоизма. Подобный стиль воспитания способствует развитию комплексов зависимости, депрессивных состояний.

Отрицательное воздействие оказывает пренебрегающее воспитание, когда ребенок не получает соответствующего его психологическим потребностям количества положительных эмоциональных стимулов со стороны людей, заботящихся о нем, прежде всего матери. Чрезвычайно серьезными могут быть последствия физической, психологической, сексуальной травматизации ребенка, что в ряде случаев приводит к развитию раннего посттравматического стрессового расстройства. Последнее до сих пор редко диагностируется психиатрами, хотя приводит к развитию стойких личностных изменений, выходящих на уровень  личностного   расстройства . Диагностика, оценка, анализ механизмов возникновения и развития, лечения  личностных   расстройств  строятся на использовании подходов, применяемых в клинической, психодинамической психиатрии, современной психотерапии и психофармакологии с использованием не вызывающих побочных действий современных атипичных антидепрессантов и нейролептиков.