Неотложная помощь при остром коронарном синдроме.

Общие лечебные мероприятия, которые можно провести в домашних условиях:  - дать больному аспирин - 325-500 мг - разжевать и проглотить,  - нитроглицерин (повторно) под язык при АД не менее 90 мм рт.ст.,  - дать (при наличии) b-блокатор,  - вызвать бригаду «скорой помощи».

Врач «скорой помощи» (общей практики, участковый терапевт).

На догоспитальном этапе тактика: одновременно (параллельно) проводятся диагностические и лечебные мероприятия, которые включают

- Сбор анамнеза. Выяснить характер болевого синдрома, время его возникновения и т.п. Варианты болевого синдрома:  1. Чувство боли в грудной клетке имеет очень интенсивный характер, возникает остро, почти не меняет своей интенсивности на протяжении всего приступа. Продолжительность болевого приступа от 30 мин. до нескольких часов, иногда сутки и более. Боль может прекратиться после однократного введения морфина, в других случаях она стихает на какой-то период времени и возобновляется с прежней силой. Такой болевой синдром чаще наблюдается у больных ОКС с подъемом сегмента ST.  2. Более или менее частое возникновение нескольких приступов ангинозной боли, причем во время каждого из них ощущение сжатия или жжения то усиливается, то ослабевает. Такое течение болевого синдрома более характерно при депрессии сегмента ST на ЭКГ.

3. У больных с имеющейся клиникой стенокардии (приступы -«близнецы» - стереотипность приступов) нарушается привычный стереотип возникновения болей - нестабильная стенокардия.  - физикальное обследование постоянно наблюдать за жизненными функциями - коллапс, шок, нарушения ритма, сердечная недостаточность, тампонада и др.  - регистрация ЭКГ в 12 отведениях  - решать вопрос о транспортировке больного в стационар, желательно в специализированный;  - просить данные (ЭКГ, амбулаторная карта) о предшествующих заболеваниях;  - доступ в вену;  - адекватное обезболивание (наркотические анальгетики внутривенно);  - вдыхание кислорода через носовые катетеры (скорость подачи 4-6 л в мин.).

II. Оценка изменений на ЭКГ  1. Типичная инфарктная кривая - госпитализация в блок интенсивной терапии.  2. Подъем сегмента ST или вновь возникшая полная блокада ножки пучка Гиса (особенно левой) - госпитализация, лечебные мероприятия как при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST.  3. Снижение сегмента ST и/или инверсия зубцов Т (как и при блокаде ножки пучка Гиса желательно сравнить с ЭКГ, зарегистрированной до ухудшения) - госпитализация, лечебные мероприятия как при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST.  4. Нормальная или «не диагностическая» ЭКГ («дурная примета») • госпитализация с целью быстрейшего установления диагноза.

Цели госпитализации при остром коронарном синдроме

Известно, что повлиять на размеры ИМ и смертность можно только в первые часы его развития (3-4 часа), тогда как большинство больных поступает в стационар значительно позднее. 30-40% от общего числа умирающих погибают в первые 15 мин. от начала заболевания и примерно столько же - в последующие 2 часа. Это означает, что даже при хорошо организованной экстренной помощи 2/3 смертей происходит до поступления в стационар.  - У части больных может быть предотвращено развитие ИМ.  - Антиангинальная терапия с применением антикоагулянтов и дезагрегантов может способствовать уменьшению размеров ИМ.  - Если же инфаркт миокарда возникнет - терапия будет своевременной, появится возможность реанимации больных.

В современных условиях возникает возможность проведения системного тромболизиса и на догоспитальном этапе - теплелаза.  При нормальной ЭКГ («дурная примета») необходимо повторно регистрировать ЭКГ.  В стационаре тактика определяется временем, прошедшим после появления непрекращающейся боли и динамикой ЭКГ, при этом возможны несколько вариантов ведения больных.

В стационаре при нормальной или «не диагностической» ЭКГ необходимо:  • повторно регистрировать ЭКГ;  • оценить динамику содержания маркеров некроза миокарда в крови;  • обсудить целесообразность выполнения эхокардиоскопии, велоэргометрии, коронарографии.

В зависимости от полученных результатов определить дальнейшую тактику ведения.  1. Если после появления болей  - прошло меньше 12 часов  - и наблюдаются электрокардиографические изменения -подъемы сегмента ST более ОД мВ в 2 и более отведениях, отражающие одну зону кровоснабжения миокарда, а также полная блокада ножки пучка Гиса (особенно вновь возникшая или предположительно вновь возникшая блокада левой ножки пучка Гиса), то они становятся показаниями для реперфузии коронарной артерии.  2. Если после появления болей прошло более 12 часов и симптомы сохраняются, то тактика такая же как и предыдущем варианте (хотя эффект тромболитической терапии становится сомнительным).  3. Если после появления болей прошло более 12 часов, но симптомы не сохраняются, то стоит вопрос только о лечении.