3.1. Эпидемиология

Пристальное внимание, уделяемое проблемам лечения больных раком яичников, объясняется не только частотой встречаемости этого заболевания. Занимая третье место в структуре онкогинекологической патологии, рак яичников удерживает лидирующие позиции среди причины смерти у онкогинекологических больных. Так, по данным МАИР (Международного агентства по изучению рака), ежегодно в мире регистрируется 166000 новых случаев этой патологии и из них 100000 женщин умирает в течение первого года.

Встретить ЗНО яичников у женщин можно практически в любом возрасте (как у новорождённых девочек, так и у женщин после 80 лет). Отсутствие выраженных клинических признаков, поздняя обращаемость к врачу, недостаточная диагностическая база и ошибки в ведении этих больных являются основными причинами того, что у 2/3 больных первично диагностируется местнораспространённый и распространённый рак яичников. Внедрение дорогостоящих диагностических и лечебных мероприятий в III и IV стадиях заболевания не могут значительно изменить показателей лечения и выживаемости этих больных.

В ранней диагностике важно не только своевременное «появление» больного, но и технология его обследования. Известно, что около половины больных первоначально обращаются к врачам общей практики (хирургам, терапевтам); правильный диагноз в этом случае устанавливается у 17-20% больных. Неутешительно, что при обращении к гинекологам 50% заболеваний также остаются нераспознанными.

Злокачественные опухоли репродуктивной системы (рак молочной железы и ги­некологические опухоли  рак тела, шейки матки и яичников) являются наиболее частыми в структуре онкологической заболеваемости женщин, и их суммарная доля превышает 35%. Рак яичников составляет 4-6% среди злокачественных опухолей у женщин и занимает седьмое место по частоте. Если удельный вес рака яичников в онкологической заболеваемости женщин во всех странах мира примерно одинаков, то частота за­болеваемости на 100000 женского населения значительно варьирует. В Евро­пе, особенно в Северных странах и Великобритании, а также в Северной Америке, стандартизованные показатели заболеваемости наиболее высокие (10 и более на 100000). В Центральной и Южной Америке, Африке и Азии, включая индустриаль­ные страны, такие как Япония, но исключая Израиль, эти показатели значительно ниже (7 и менее на 100000) (рис. 31).

Рис. 31. Стандартизованные показатели заболеваемости раком яичников в мире в 1990-е годы (на 100000 женского населения). Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с.

За последние 20 лет уровни заболеваемости раком яичников в большинстве стран с высоким риском (Скандинавия, Великоб­ритания, США, Канада) остаются стабильными и даже несколько снижаются. В то же время отмечено повышение заболеваемости в странах с низким риском, таких как Япония, Индия, Сингапур, а также в некоторых странах Южной и Восточной Европы (Португалии, Испании, Югославии, Польше).

В России ежегодно рак яич­ников выявляется более чем у 11000 женщин (10,17 на 100000). За последние 10 лет в стране произошел прирост заболевания на 8,5%. Интерпретация трендов в заболеваемости раком яичников крайне затруднительна, особенно в экономичес­ки развитых странах. С одной стороны, необходимо учитывать широкое примене­ние оральных контрацептивов и факторов, обладающих протективным эффектом, как роды и лактация. С другой стороны, сокращение в цивилизованных странах числа беремен­ностей и родов, приводящее к «непрекращающейся овуляции», способствует, воз­можно, повышению риска развития неоплазии в яичнике, как и применение пре­паратов, стимулирующих овуляцию в лечении бесплодия, и эстрогенов в терапии климактерических расстройств. Кроме того, нельзя не учитывать и фактора пита­ния. Увеличение животных белков в рационе питания не исключает увеличения риска заболевания раком яичников.

В большинстве индустриальных стран мира рак яичников имеет самые высокие показатели смертности среди всех гинекологических опухолей, что связано с поздней диагностикой заболевания. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, 1-летняя выживаемость больных раком яичников составляет 63%, 3-летняя  41%, 5-летняя  35%. На рисунке 32 представлены показа­тели выживаемости больных основными гинекологическими опухолями.

Рис. 32. Относительная выживаемость больных гинекологическим раком по сводным данным популяционных раковых регистров Европы в 1990-е годы (в %). Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с

За последнее десятилетие отмеченное в Европе увеличение 5-летней выживаемости больных злокаче­ственными опухолями яичников на 3% (с 32 до 35%), а в США  на 4% (с 36 до 39%) объясняется не столько улучшением диагностики, сколько эффективным примене­нием химиотерапии в лечении диссеминированных форм рака яични­ков и герминогенных опухолей.

Рассматривая онкогинекологические показатели заболеваемости и смертности в Омской области за 5 лет (с 2003 по 2007 годы) можно сказать, что в целом основные тенденции соответствуют Российским и мировым.

Успех лечения и прогноз дожития больных всецело зависит от стадии развития злокачественного процесса и своевременности диагностики. К сожалению, статистика свидетельствует, что опухоль выявляется в III-IV стадиях настолько часто (до 40%), что на долю так называемых ранних форм приходится ничтожно малое количество случаев, в основном диагностируемых случайно. Именно количеством диагностируемых у больных ранних опухолей определяются хороший прогноз их полного излечения.

3.2. Молекулярная генетика рака яичников

Наследственным факторам еще десять лет назад не придавали особого значения, хотя отдельные указания на су­ществование семейной предрасположенности к данному заболеванию появились довольно давно. Сегодня роль генетической составляющей в па­тогенезе РЯ не вызывает сомнений.

Суть молекулярно-генетических изменений в опухолях сводится к трём компонентам:

1) активирующие мутации в онкогенах;

2) инактивирующие мутации в антионкогенах;

3) геномная нестабильность.

Онкогены кодируют белки, играющие важную роль в процессах позитивной регуляции клеточного деления и дифференцировки; если их экспрессия избыточна или протекает в измененном виде, то это индуцирует неконтролируемую пролиферацию клеток. Гены-супрессоры, называв­шиеся до недавнего времени антионкогенами, ответственны за синтез белков, осу­ществляющих негативный контроль клеточного деления или индукцию апоптоза. В противоположность онкогенам функционально значимые мутации в супрессорных генах носят инактивирующий характер.

Соматические мутации. Одним из наиболее изученных онкогенов, активация которого достаточно часто обнаруживается при раке яичников, является ген K-ras. Продукт гена K-ras относится к классу G-белков и участвует в самых разнообразных аспектах регуляции клеточных процес­сов. Мутации K-ras встречаются значительно чаще в муцинозных, по сравнению с немуцинозными РЯ, что позволяет обсуждать перспективность дан­ного теста для дифференциальной диагностики.

Другой онкоген, к которому при­влечено в последние годы пристальное внимание,  это c-erbB2/HER2, кодирующий мембранный гликопротеид семейства рецепторов эпидермального фактора роста. Гиперэкспрессия данного гена наблюдается в 10-50% случаев. Во многих работах показано, что активация c-erbB2/HER2 указывает на неблагоприят­ный прогноз течения рака яичника.

Существенное место в патогенезе РЯ принадлежит супрессорному гену р53. Продукт гена р53 отвечает за самоустранение клеток, получивших критические по­вреждения ДНК. Инактивация р53 наблюдается примерно в половине опухолей РЯ.

Нарушения в различных генах клеточного цикла, по-видимому, могут иметь весьма сходные функциональные проявления. Известно, что регуляция клеточного цикла находится под контролем белкового комплекса, состояще­го из циклинов и циклин-зависимых киназ (Cdk).

Считается, что активирующие события в генах циклинов и Cdk имеют онкогенный эффект, в то время как Cki выступают как гены-супрессоры.

В последние годы внимание широкого круга специа­листов, в том числе и онкологов, привлечено к ферменту теломеразе. Основная функция теломераз состоит в препятствовании укорочению концевых участков хромосом в процессе деления клеток. Установлено, что при многих типах опухолей наличие активной теломеразы коррелирует с неблагоприятным прогнозом. Теломеразная активность обнаруживается в 92% карцином яич­ника. При этом следует заметить, что наиболее высокая активность фермента обнаруживается в низкодифференцированных карциномах.

Роль генного полиморфизма в патогенезе рака яичников. Предполагается, что некоторые варианты генов, продукты которых участвуют в синтезе андрогенов и эстрогенов, могут несколько увеличивать риск новообразований репродуктивной сферы.

В частно­сти, к кандидатам относятся гены группы цитохрома р450 (CYP1A1, CYP17 и CYP19).

Значительный интерес представляют гены, ответствен­ные за метаболизм эндогенных и экзогенных канцероге­нов, например группы полициклических ароматических углеводородов (ПАУ). В метаболизме ПАУ ключевая роль принадлежит ферментам группы цитохрома р450. Полиморфизм этих генов может участвовать в формировании целого ряда новообразований.

Молекулярная генетика наследственного рака яичников. Хотя семейные раки яичника достаточно редки, их молекулярная генетика изучена значительно лучше по сравнению со спонтанными опухолями. Эпидемиоло­гические исследования и анализ семейной истории РЯ позволили выявить, что около 10% случаев эпителиаль­ного РЯ обусловлены передаваемыми в поколениях ге­нетическими изменениями. В настоящее время описаны две независимые формы наследственного РЯ:

1) синдром рака молочной железы и яичников, на который приходится 90-95% всех случаев наследственного РЯ;

2) синдром, ассоциированный с высокой семейной встре­чаемостью рака толстой кишки и раком эндометрия (5-10% случаев).

Успехи молекулярной генетики привели к разработ­ке методик прямого обнаружения случаев наследствен­ного РЯ (табл. 5).

Таблица 5

Молекулярно-генетические детерминанты наследственного рака яичников

Синдромы	Гены	Хромосомная локализация генов	Удельная встречаемость в пределах синдрома, %
Рак молочной железы и яичников	BRCA 1 BRCA 2 неизвестен	17q21 13q12 ?	75-90 10-25 < 5
Наследственный неполипозный рак толстой кишки (HNPCC)	MSH 2 MSH 1 MSH 6 PSM 2 PSM 1 неизвестен	2p22-p21 3p21 2p16-p15 7p22 2q31-q38 ?	30-35 30-35 5 < 5 < 1 30

Как показывает генетический анализ, большинство случаев наследственного РЯ связано с врождёнными му­тациями гена BRCA1 и гена BRCA2.

Синдром неполипозного семейного рака толстой киш­ки в соче­тании с РЯ и раком эндометрия опреде­ляется наличием наследственного дефекта в каком-либо из пяти известных генов, MSH2, МLH1, MSH6, PMS2 или PMS1.

В заключение остановимся коротко на том, какое кли­ническое значение имеют данные о наследственной при­роде определенной группы опухолей яичников. Накоплен­ные к настоящему времени результаты исследований не дают еще полного представления об осо­бенностях течения и прогнозе наследственного РЯ.

Не вызывает сомнений, что BRCA-1  ассоциированный РЯ мор­фологически относится к серозному типу и диагностиру­ется обычно у более молодых женщин. Кроме того, созда­ется впечатление, что в случае BRCA мутаций опухоли проявляют несколько большую чувствительность к хими­отерапии. Идентификация мутаций в генах наслед­ственных раковых синдромов имеет решающее значение для превентивной медицины. Предполагается, что лабора­торные генетические тесты позволят сфокусировать ме­роприятия, направленные на раннюю диагностику ново­образований, именно на тех лицах, которые в них больше всего нуждаются. В частности, обнаружение зародышевых мутаций, ассоциированных с семейным РЯ, свидетельству­ет о необходимости учащённых ультразвуковых обследо­ваний органов брюшной полости, пристального внимания за состоянием молочных желёз. В некоторых случаях ставился вопрос о целесообразности профилактической овариэктомии и мастэктомии.

По данным исследований, проведённых на базе Омского областного онкологического диспансера, установлено, что у больных с запущенными формами рака яичников пре- и постменопаузального периода отмечается выраженная иммунная дисфункция, характеризующаяся как количественными, так и функциональными нарушениями Т-клеточного иммунитета. Кроме того, при этом:

1) снижались показатели субклассов Ig G1, IgG2, IgG3 в 3,2-4,8 раза;

2) С4 комплемента в 2,5 раза;

3) лактоферрина в 5,7-7,0 раз по сравнению с контрольной группой;

4) уровень ЦИК превышал показатели контрольной группы в 1,6-1,7 раза.

Подводя краткий итог, можно зак­лючить, что в последние годы наши знания о молеку­лярных механизмах туморогенеза яичников существен­но изменились. Хотя многие детали этого сложнейшего процесса остаются не до конца ясными, стало очевид­ным, что формируются научные основы повышения эф­фективности диагностики и лечения данной группы злокачественных новообразований.

3.3. Клинические проявления рака яичников

Клиническая картина рака яичников обусловлена анатомическими особенностями и морфологической структурой опухоли:

1) яичники свободно расположены в брюшной полости на довольно длинной ножке, которая гипертрофируется с увеличением овариального образования. Рост опухоли, как правило, не сопровождается сдавлением рядом расположенных органов, и клиническая картина может длительное время отсутствовать;

2) яичник не имеет серозной оболочки, следствием чего является быстрое имплантационное метастазирование по органам брюшной полости;

3) яичник содержит элементы всех трёх зародышевых листков и таким образом имеет исходные зачатки для развития любой злокачественной опухоли.

Можно выделить 2 группы симптомов и синдромов, характерных для злокачественных опухолей яичников:

1) общие неспецифичные – характерны для любого морфологического варианта опухоли;

2) специфичные – связаны с особенностями морфологического строения опухоли.

Подробно остановимся на общих неспецифичных симптомах и синдромах.

Увеличение живота. Является наиболее частым симптомом при раке яичников. Увеличение живота может происходить как за счёт асцита или значительных размеров опухоли, так и за счет обоих этих факторов. Нередко с увеличением живота пациентка отмечает похудание верхних и нижних конечностей. Реже больная самостоятельно обнаруживает опухоль в животе.

Болевой синдром. Может существенно варьировать по характеру и интенсивности в зависимости от механизма его возникновения:

1) чаще всего болевой синдром не выражен и проявляется неопределённого характера болью в различных отделах живота, небольшой интенсивности. Больная предъявляет жалобы на дискомфорт, тяжесть, чувство распирания в животе;

2) при возникновении некроза капсулы опухоли боль усиливается и пациентка может конкретно указать область живота, где её беспокоят довольно интенсивные боли режущего характера. При пальпации боль усиливается и может быть локальный симптом Щёткина;

3) периодически возникающие схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся его вздутием, характерны для хронической кишечной непроходимости. Причиной данного болевого синдрома является сдавление и/или врастание метастазов опухоли, реже первичного очага, в различные отделы кишечника;

4) внезапно возникшие острые боли в низу живота, высокой интенсивности, режущего характера, с иррадиацией в прямую кишку и крестец характерны для перекрута ножки опухоли и могут быть первым признаком заболевания.

Одышка. Нередкий симптом заболевания. Причиной одышки являются:

1) значительное увеличение живота, асцит, сопровождающиеся существенным подъёмом купола диафрагмы, что влечёт за собой уменьшение жизненной ёмкости лёгких и разворот сердца от физиологической оси с нарушением функции сердечной деятельности;

2) плеврит, причиной которого зачастую бывает канцероматоз плевры;

3) анемия, которая связана с большим объёмом опухолевой ткани и резорбцией продуктов распада и жизнедеятельности опухоли, а также с нарушением функции органов желудочно-кишечного тракта вследствие их сдавления и вторичного поражения опухолью.

Повышение температуры тела. У большинства пациенток это связано с некрозом опухоли и/или её капсулы, более редкая причина – метастатическое поражение печени, лёгких и плевры.

Кровянистые выделения из половых путей. Появление кровянистых выделений обусловлено:

1) прорастанием опухоли в матку;

2) гормональной активностью опухоли яичника и связанными с ней гиперпластическими процессами эндометрия, которые сопровождаются дисфункциональными маточными кровотечениями и кровотечениями в менопаузе;

3) наличием первично-множественной злокачественной опухоли тела или шейки матки.

3.4. Диагностика рака яичников

По литературным данным, причинами врачебных ошибок при диагностике рака яичников являются недостаточное знание семиотики злокачественных опухолей и тактические, состоящие в длительном наблюдении больной без уточнения диагноза, а именно:

1) длительное наблюдение за больными с «небольшими» кистами яичников;

2) длительное безуспешное проведение противовоспалительной терапии при аднекстуморах;

3) длительное наблюдение за больными с предполагаемым диагнозом узловатой миомы матки;

4) длительное наблюдение за больными с опухолями в малом тазу неясной локализации;

5) непатогномоничные для гинекологических заболеваний признаки (нелокализованная боль в брюшной полости, немотивированная слабость, расстройства диспепсического характера, нарушение функции мочевых органов, субфебрильная температура, повышение СОЭ), которые не связываются с опухолями яичников;

6) недиагностированные небольшие раковые опухоли яичников, которые могут давать массивные метастазы и сопровождаться асцитом.

Такие пациентки нуждаются в тщательном комплексном обследовании, вплоть до диагностической лапаротомии.

3.5. Группы риска

Группы риска - это:

1) пациентки с ранним и поздним наступлением менструаций;

2) пациентки с поздней менопаузой (после 50 лет);

3) больные, страдающие миомой матки и эндометриозом;

4) длительно наблюдающиеся по поводу хронического воспаления придатков;

5) женщины, страдающие дисфункциональными маточными кровотечениями и кровотечениями в менопаузе;

6) женщины с отсутствием половой жизни;

7) пациентки с первичным бесплодием или нарушением детородной функции (18-38%); отсутствие родов повышает риск на 100%.

8) женщины, которые ранее подвергались оперативным вмешательствам по поводу различных гинекологических заболеваний с оставлением яичников (10-12%);

9) отягощённый наследственный фон:

а  женщины, имеющие родственников, больных раком яичников (риск заболеть в 3 раза выше),

б  синдром Линча, когда наряду с раком яичников у ближайших родственников наблюдается развитие рака молочной железы, эндометрия, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой сферы,

в  имеющие родственников, болеющих аденокарциномой любой локализации (риск развития рака яичников в 1,5 раза выше).

3.6. Алгоритм обследования

Алгоритм обследования пациенток с подозрением на опухоль яичников можно сформулировать следующим образом:

1) обязательное ректо-вагинальное исследование;

2) ультразвуковое исследование органов малого таза (с трансвагинальной эхографией);

3) ультразвуковое исследование органов брюшной полости (с подробным описанием на только структуры паренхиматозных органов, но и описанием лимфатических коллекторов малого таза и брюшной полости и забрюшинного пространства;

4) рентренография органов грудной полости (или флюорографическое исследование);

5) исследование желудочно-кишечного тракта:

- фиброгастродуоденоскопия,

- колоноскопия (или ирригоскопия с предшествующей ректороманоскопией);

6) цитологическое исследование материала, полученного при пункции через задний свод влагалища (через переднюю брюшную стенку при наличии асцита);

7) цитологическое исследование материала из цервикального канала и аспирационная биопсия эндометрия;

8) определение концентрации опухолевых маркёров  Са125, Са19,9.

3.7. Патоморфологическая верификация опухолей яичников

Опухоли яичников составляют один из труднейших разделов частной онкоморфологии. Объясняется это их чрезвы­чайным разнообразием и, с другой сто­роны, предельной запутанностью вопро­сов гистогенеза, по поводу которых бы­ли высказаны самые противоречивые мнения. Приводимое далее описание некоторых гистологических вариантов опухолей помогает взглянуть на доброкачественную, пролиферирующую и малигнизированную опухоли как на естественные этапы канцерогенеза.

Сецернирующая серозная кистома. Од­нокамерная или многокамерная, с очень тонкими стенками, в просвете находит­ся прозрачная слегка желтоватая жид­кость. Внутренняя поверхность стенки кисты гладкая (рис. 33).

Рис. 33. Цилиоэпителиальная кистома яичника, множественная цистаденома яичника.

Эпителиальная выстилка обла­дает удивительным сходством с эпите­лием маточных труб (рис. 34).

Рис. 34. Сецернирующая серозная киста яичника, грубые сосочковые структуры в сецернирующей серозной кисте. Д.И.Головин Ошибки и трудности гистологической диагностики опухолей. –Л. 1982. -304с.

Созда­ется впечатление, что трубный эпителий как бы пересажен в яичник. В стенке кисты видны те же клеточные формы, которые обнаруживаются в трубах по­ловозрелой женщины. Это реснитчатые клетки, затем клетки, вырабатывающие слизь,  функция тех и других ясна. Не менее характерны и другие клеточные формы, функциональные обязанности которых еще пока не известны. Имеются в виду штифтиковые клетки с узким гиперхромным ядром. Они могут произво­дить впечатление пикнотизированных, но это вполне жизнеспособные клетки. Это же следует сказать о так называе­мых клетках-пузырях округлой формы, с крупным, светлым, цитоплазматическим телом. Все эти клетки располага­ются в один слой, сосочки отсутствуют.

Правда, в просвет простой серозной кис­ты могут вдаваться крупные грубые фиброзные выступы (рис. 34), покры­тые таким же эпителием, что и в ос­тальных участках кисты, или вовсе ли­шенные эпителиальной выстилки. Та­кие грубые фиброзные сосочки ничего общего не имеют со следующей формой, пролиферирующей серозной кистой. Кисты с грубыми сосочками являются разновидностью сецернирующей сероз­ной кисты. Если эпителий кисты под­вергается атрофии, то он не только уп­лощается, но и становится индиффе­рентным. Тогда установлению диагноза могут помочь мелкие известковые тельца – в стенке серозных кист они встре­чаются почему-то часто, а муцинозных – редко.

Пролиферирующая серозная кистома. Согласно классификации ВОЗ, папил­лярные серозные опухоли могут быть как доброкачественными, так и погра­ничными. Думается, что это неверно. По­граничные опухоли есть не что иное, как пролиферирующие. Но уже само по­явление множественных, сильно ветвящихся, мелких сосочков свидетельствует о наличии пролиферации. Размножаю­щийся эпителий уже не умещается на ровной поверхности стенки кисты, как это имеет место в простых серозных кистах, и начинает заполнять просвет кисты в виде упомянутых сосочков (рис. 35). По­этому сосочковая киста не может быть простой, то есть сецернирующей, она всег­да является пролиферирующей. Эпите­лиальный покров ворсинок, располагаю­щийся в один слой, может сохранить цитологические особенности трубного эпи­телия (реснитчатые, штифтиковые, клет­ки-пузыри и т. д.) или ока­заться индифферентным (рис. 35).

Рис.35. Пограничная серозная кистома.

World health organization classification of tumors of the breast and female genital organs, IARS Press Lyon, 2003

Клиническое поведение пролиферирующих серозных кист часто оказывается непредсказуе­мым, быть может, потому, что всю кисту разложить на серию срезов невозможно и участки малигнизации могут оказать­ся просмотренными (многослойность, митозы, полиморфизм).

Удивительно, что эвертирующий рост с образованием сосочков на наружной поверхности кисты и даже обсеменение брюшины пролиферирующими кистомами некоторыми авторами не рассматри­ваются как признак их озлокачествления.

Сецернирующая муцинозная кистома. Обычно односторонняя. Может дости­гать очень больших размеров. Чаще многокамерная. Содержимое в типичных случаях напоминает желе. Внутренняя поверхность кисты выстлана одним сло­ем клеток, не отличимых от клеток цервикального канала – с четкими клеточ­ными границами, ядрами, имеющими форму чашек и расположенными базально, и слизью в апикальных отделах (рис. 36). Иногда отмечается сходство с покровными клетками эпителия же­лудка (слизь ШИК-положительна, но дает отрицательные реакции с муцикармином) или клетками кишечника (слизь окрашивается муцикармином и коллои­дальным железом). Иногда эпителий выстилает не только свободную поверхность стенки кисты, но и содержащиеся в ней щели, создавая гландулярные или подобие сосочковых структур. Во избежание пу­таницы важно подчеркнуть, что ника­кого отношения к пролиферации эти псевдожелезы и псевдососочки не имеют.

Рис. 36. Сецернирующая муцинозная киста. а  муцинозная кистома яичника; б  муцинозная цистаденома яичника.

World health organization classification of tumors of the breast and female genital organs, IARS Press Lyon, 2003

Пролиферирующая муцинозная ки­стома. Главное ее отличие от простой – наличие сосочков, выступающих в про­свет кисты. Сосочковые муцинозные кисты, равно как и серозные, вопреки классификации ВОЗ, не могут быть «простыми», т. е. вполне доброкачест­венными, иначе сецернирующими. Само наличие сосочков служит свидетельст­вом пролиферации, состояния погранич­ного между доброкачественностью и злокачественностью. Сосочки обычно нежные, с тонкой соединительнотканой ножкой. Они покрыты, как и при про­стых муцинозных кистах, однослойным эпителием. Последний местами сохра­няет цитологические особенности эпи­телия шейки матки, местами их утрачивает и становится просто куби­ческим или цилиндрическим (рис. 37).

Рис. 37. Пролиферирующая муцинозная киста.

World health organization classification of tumors of the breast and female genital organs, IARS Press Lyon, 2003

Малигнизированные кистомы. Их сосочки, если они еще сохра­нены, выстланы уже не однослойным эпителием, как в пролиферирующих кистомах, а многослойным, появляются митозы, нарастает полиморфизм. В ра­ковых пластах иногда удается найти клетки, характерные для серозных или муцинозных кист (рис. 38), но часто по раковым структурам устано­вить их гистогенез не удается. Они уже не несут в себе никаких признаков цилиоэпителиального или муцинозного происхождения. Догадаться об этом можно, лишь изучая ранние ста­дии процесса, наименее измененные участки кисты, так называемый фон.

Рис. 38. Малигнизированная муцинозная киста. Серозная аденокарцинома.

World health organization classification of tumors of the breast and female genital organs, IARS Press Lyon, 2003

Все серозные кисты встречаются значительно чаще, чем муцинозные. Но ди­намика малигнизации остается одной и той же. Сецернирующие кисты выстла­ны однослойным трубным или эндоцервикальным эпителием. Сосочков нет. Пролиферирующие кисты отличаются от сецернирующих образованием сосоч­ков; эпителий остается однослойным, трубным или эндоцервикальным. В малигнизированных кистах сосочки обыч­но сохраняются, но выстланы они уже эпителием многослойным, атипичным и полиморфным, появляются гигантские клетки и митозы.

Аденофиброма (аденокистозная фи­брома). Очень редкий вариант серозных или муцинозных опухолей. Представля­ет собой фиброму (или текому), в сос­таве которой находятся эпителиальные трубки или кисты, выстланные эпите­лием типа трубного или эндоцервикального (рис. 39). В литературе сообщения о малигни­зации аденофибром очень малочисленные.

Рис. 39. Эндометриоидная цистаденофиброма.

World health organization classification of tumors of the breast and female genital organs, IARS Press Lyon, 2003

Опухоль Бреннера. По М.Ф.Глазунову (1961), аденофиброма (аденокистозная фиброма) и опухоль Бреннера являются, собственно говоря, вариантами одной и той же фор­мы, отличаясь друг от друга лишь вто­ричными деталями строения эпителиаль­ных структур. Основу опу­холи составляет своеобразная плотная волокнистая ткань. Если на этом фиброзном фоне видны железистые или микрокистозные структуры, выстланные эпителием типа трубного или эндоцервикального, то это аденофиброма (или аденокистозная фиброма). Если эпителиальные гнезда становятся мно­гослойными, образуя солидные остров­ки, то это опухоль Бренне­ра (рис. 40).

Рис. 40. Опухоль Бреннера.

World health organization classification of tumors of the breast and female genital organs, IARS Press Lyon, 2003

Мезонефрома. Под этим названием объединены опухо­ли различного происхождения, неоди­наковой структуры и очень отличающи­еся друг от друга по клиническому по­ведению. Дело в том, что мезонефромами на­зывают по крайней мере три различные опухоли: истинную мезонефрому Шиллера, парвилокулярную кистому Шиллера и мезонефрому Сафира и Лакнера. Истинная мезонефрома Шиллера, по современным представлениям, представляет собой герминогенную опухоль. Место этой опухоли – среди тератоидных опухолей яичника.

Парвилокулярная кистома Шилле­ра  не что иное, как вариант аденофибромы или, точнее, аденокистозной фиб­ромы, отличающейся от своего прототипа тем, что эпителиальная выстилка микрокист не дифференциру­ется в направлении эндоцервикального или трубного эпителия.

Вариант Сафира и Лакнера резко от­личается от только что описанных мезонефром. Это кистозно-сосочковый светлоклеточный рак. Опу­холи подобного строения встречаются не только в яичниках, но и в самых различ­ных участках женского полового тракта: матке, эндоцервиксе и влагалище.

Опухоли из гормонпродуцирующих компонентов яичника. Если опухоли с явно мюллеровой дифференцировкой эпителия (серозные и муцинозные кис­ты с их вариантами в виде аденофибром, опухоли Бреннера, эндометриоидных кист) свойственны только яичникам, то в отношении гормонпродуцирующих но­вообразований дело обстоит иначе. Чем больше увеличивается число наблюде­ний этих редких опухолей, тем яснее становится морфологическая идентич­ность гормонпродуцирующих опухолей яичников и яичек.

Ответственны за выработку гормонов, как известно, специализированные тка­ни гонад  гранулеза, тека, сертолиевы и лейдиговы клетки (рис. 41). Среди гормонпроду­цирующих новообразований яичников следует различать опухоли типа элемен­тов женской части гонады (гинобластомы) и типа элементов мужской части гонады (андробластомы).

Рис.41. Опухоль из клеток Сертоли-Лейдига.

World health organization classification of tumors of the breast and female genital organs, IARS Press Lyon, 2003

Клинический эф­фект гормонпродуцирующих опухолей имеет необычайно сложный механизм и зависит не только от численного преоб­ладания тех или иных клеточных форм, но и степени их функциональной актив­ности, возможности выработки не свой­ственных им гормонов. В результате этого, например, при гранулёзоклеточных опу­холях (рис. 42) может иметь место как избыток эстрогенов, так и избыток андрогенов. Это же следует сказать и об андробластомах и текомах.

Рис. 42. Гранулёзоклеточная опухоль яичника.