9. Поражение костей

При тяжелом и длительном тиреотоксикозе наблюдается распространенный, умеренно выраженный остеопороз вследствие катаболического действия избытка тиреоидных гормонов и разрушения белковой матрицы, удерживающей кальций в губчатом веществе костей, нарушения фосфорно-кальциевого равновесия, резорбции костной ткани. Боли в костях и в области спины имеют “остеопоротическое” происхождение.

У детей наблюдается ускорение роста.

Возможна тиреоидная акропатия – утолщение фаланг пальцев рук вследствие отека и периостального новообразования костной ткани. Вохможна отечность мягких тканей и подлежащих костей в области кистей и запястий. Рентгеногологически выявляют субпериостальное образование костной ткани («пузыри мыльной пены»). Сканирование с 99mТс-пирофосфатом пораженной области: вовлеченные в патологический процесс мягкие (область претибиальной миксидемы) и костные ткани избирательно поглощают, указанный изотоп.

Тиротоксическая и эндокринная офтальмопатия.

А. Глазные симптомы тиреотоксикоза

В большинстве больных обнаруживают выпячивание глазных яблок - екзофтальм.

Тиротоксический экзофтальм является функциональным нарушением, обусловлен гиперкатехолемией и нарушением вегетативной иннервации глаз. Единственные проявления - симптомы, связанные с ретракцией верхнего века.

Тиротоксический экзофтальм обычно развивается с началом заболевания, как правило, постепенно, но иногда в течение нескольких дней и даже часов. В отдельных случаях он является первым симптомом тиреотоксикоза.

Как правило, экзофтальм двухсторонний, симметричный, очень редко односторонний.

Функция глаз не нарушена, отсутствует двоение в глазах.

Между тяжестью течения диффузного токсического зоба и степенью экзофтальма параллелизма нет. Тиреотоксический экзофтальм полностью исчезает при компенсации тиреотоксикоза.

Глазные симптомы, наблюдающиеся при тиреотоксическом экзофтальме

Дальримпля - широкое раскрытие глазных щелей, придающее удивленный, испуганный вид.

Еллинека (в нек. руководствах - Телле) - пигментация кожи век.

Штельвага - редкое и неполное мигание.

Краузе - усиленный блеск глаз.

Зингера - припухлость и мешкообразное свисание век.

Брама - во время смеха отсутствует сужение глазной щели, глаза остаются широко раскрытыми.

Розенбаха - мелкое и быстрое дрожание опущенных век.

Бейсмана - тихое жужжание, выслушиваемое над закрытыми глазами больного.

Гиффорда - трудность выворачивания век из-за миогенной ретракции.

Книса - анизокория.

Леви - расширение зрачков под влиянием адреналина.

Бекера - усиленная пульсация артерий сетчатки.

Симптомы, обусловленные нарушение глазодвигательных реакций:

Вайлдера - подергивание глазного яблока при чередующемся приведении и отведении.

Мебиуса - при фиксации взгляда на близком предмете глаза не могут долго находиться в положении конвергенции, и один из них вскоре отходит кнаружи.

Коуэна - при проверке содружественной реакции зрачков наблюдается пупиллярная вибрация.

Развитие следующих симптомов связано с повышением тонуса гладких мышечных волокон, участвующих в поднимании верхнего века, которые иннервируются симпатической нервной системой.

При фиксации взгляда на предмете, движущемся перед глазами сверху вниз, наблюдаются симптомы:

Грефе - верхнее веко сначала несколько отстает, а потом догоняет перемещающуюся радужную оболочку глазного яблока - при этом появляется белая полоса склеры между верхним веком и радужкой.

Попова - верхнее веко больного опускается скачкообразно.

Сентона - верхнее веко больного приподнимается из-за спастического сокращения лобной мышцы.

При фиксации взгляда на предмете, движущемся перед глазами снизу вверх, наблюдается симптом:

Кохера - верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко, с образованием белой полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой.

Глазные симптомы, описанных выше и являющихся частью синдрома тиротоксикоза, следует отличать от аутоиммунной офтальмопатии.

Б. Аутоиммунная офтальмопатия

Аутоиммунная офтальмопатия – самостоятельное аутоиммунное заболевание, представляющее собой иммунокомплексное поражение тканей орбиты, сопровождающееся инфильтрацией, отеком и пролиферацией ретробульбарных мышц, клетчатки и соединительной ткани. Синонимы аутоиммунной офтальмопатии, ранее применяемые в клинической практике: отечный экзофтальм, злокачественный экзофтальм, нейродистрофический экзофтальм, орбитопатия, эндокринный экзофтальм.

Аутоиммунная офтальмопатия может встречаться как самостоятельное, независимое от тиротоксикоза заболевание или сочетаться с диффузным токсическим зобом или с претибиальной микседемой.

Характерые проявления аутоиммунной офтальмопатии: экзофтальм, конъюнктивит и кератит.

Экзофтальм при аутоиммунной офтальмопатии асимметричный, может быть односторонним, сочетается с отеком и инфильтрацией век.

Постоянным симптом является двоение в глазах (диплопия), обусловленная изменения в глазодвигательных мышцах.

В норме протрузия глазного яблока составляет 16-19 мм. Различают три степени офтальмопатии, при которых протрузия глазного яблока увеличивается на 3-4 мм, 5-7 мм и свыше 8 мм соответственно.

Конъюнктивит, осложняющий офтальмопатию, проявляется слезотечением, светобоязнью, резью, жжением в глазах, ощущением инородного тела, "песка" в глазах, давлением на глаза, болями в глазных яблоках. Определяется гиперемия, отек конъюнктивы, отечность век, инъекция сосудов склер, ограничение движения глазного яблока, снижение роговичных рефлексов. Новообразование сосудов является плохим прогностическим признаком.

Кератит развивается при значительной офтальмопатии (III степени) - глазные яблоки выступают из орбит, веки и конъюнктива отечны, воспалены, вследствие постоянного высыхания роговицы формируется ее воспаление и изъязвление, что может приводить к развитию “бельма” и снижению зрения вплоть до полной слепоты.