Токсоплазмоз

Определение. Повсеместно распространенный внутриклеточный паразит.

Эпидемиология. У 50 % населения США выявляют антитела к токсоплазме. Этот процент увеличивается с возрастом.

Этиология. Заражение происходит при употреблении недостаточно термически обработанного мяса, особенно свинины и баранины, а также с фекалиями домашних кошек и в редких случаях трансплацентарно.

Клинические проявления. Разнообразны. При нормальном состоянии иммунной системы 80 – 90 % асимптоматичны. Редко у иммунокомпетентных и чаще у больных СПИДом проявляется хориоретинитом, объемными образованиями в ЦНС и энцефалитом. При СПИДе наиболее частые проявления – объемной образование в ЦНС и ретинит. Объемные образования манифестируют головными болями, лихорадкой, тошнотой и т.п., как и другие объемные образования ЦНС. Поражение сетчатки приводит к разнообразным нарушениям зрения.

Диагностика. Наиболее информативная непосредственная визуализация паразита в тканях или жидкостях, однако такая возможность предоставляется не часто. Культуру можно получить инкубацией в брюшной полости мышей. Чаще всего применяют серологические методы.

Замечание: При поражении ЦНС у больных СПИДом лучшее начальное исследование – КТ или ЯМР головы с контрастированием. Выявляют контрастированное объемное образование с окружающим отеком. Больные получают 10 - 14 лечения, а затем проводят повторное сканирование. Уменьшение массы подтверждает диагноз.

Лечение. Лучше всего применять пириметамин и сульфадиазин. Лечение одним препаратом повышает вероятность рецидива. Клиндамицин используют при непереносимости сульфадиазина.

Столбняк

Этиология. Тяжелое осложнение заражения ран Clostridium tetani, выделяющими нейротоксин. Для развития требуется 1 – 7 дней. Clostridium tetani – спорообразующая, грам-положительная палочка.

Клинические проявления. Тонические спазмы поперечно-полосатой мускулатуры, остановка дыхания, трудности при глотании (дисфагия), беспокойство, раздражительность, напряжение мышц спины, рук и ног, головная боль, сжатие челюстей, сгибание рук и разгибание ног, высокая смертность.

Диагностика. На основании клинической картины.

Лечение

Профилактика

• Вакцинация от столбняка (каждые 10 лет)

• Немедленная хирургическая обработка ран

• Анатоксин, противостолбнячный иммуноглобулин

• Пенициллин 10 – 14 дней

Аспергиллез

Определение. Грибок, широко распространенный в окружающей среде. Вызывает легочные заболевания у иммунокомпрометированных пациентов.

Этиология

• Известно 90 видов, чаще всего встречается fumigatus

• Повсеместно распространен в разлагающемся органическом материале, а также на черепице и в вентиляционных системах

• Споры можно обнаружить в воздухе по всему миру

Клинические проявления

• Различные степени поражения дыхательных путей

• В редких случаях из легких может диссеминировать в любой орган

• Вызывает приступы аллергической астмы с кашлем/лихорадкой/хрипами

• Не инвазивные формы: Мицетома – дословно «грибной шар». Возникает на месте уже существовавшей полости, основная жалоба – кровохарканье.

• Инвазивные легочные формы возникают при нейтропении ниже 500 кл/мл, применении стероидов или цитостатиков (азатиоприн, циклофосфамид).

Диагностика

• Зависит от формы заболевания, однако при всех формах можно наблюдать изменения на рентгенограмме груди и аспергиллы в мокроте.

• При аллергической астме появление эозинофилов и подъем уровней IgE.

• Положительные кожные тесты.

• Мицетома – обнаружение аспергилл при посеве мокроты/преципитинов в плазме/изменений на рентгенограмме.

• Инвазивные методы: при неинформативности посева проводят биопсию.

Лечение

• Зависит от проявлений (они могут носить характер различных заболеваний)

• При гиперреактивности: стероиды и противоастматические препараты, не противогрибковые

• Мицетома: хирургическое удаление

• Инвазивные формы: амфотерицин при тяжелом течении, итраконазол при легком течении или после применения амфотерицина

Бластомикоз

Определение. Грибок из гниющего органического материала и почвы.

Эпидемиология. Заболеваемость низкая. Мужчины болеют в 10 раз чаще женщин.

Этиология

• К заболеванию приводит вдыхание разлагающегося органического материала

• Зависимости от рода занятий нет

• Поражает людей с нормальной иммунной системой

• Для того, чтобы заболеть, не нужно принимать стероиды, цитостатики или иметь нейтропению

Клинические проявления

• Начинается с легочных проявлений: кашель, боль в груди, лихорадка, потеря веса

• Может распространиться куда угодно в пределах организма, но чаще поражается кожа

• Кожные поражения могут быть легкими или очень тяжелыми

Диагностика. Выделение грибка из мокроты, гноя, при биопсии.

Лечение. При тяжелом течении длительный прием амфотерицина (8 – 12 недель). При легких формах итраконазол или кетоконазол, но также длительно (6 – 12 месяцев).

Синдром токсического шока

Этиология. Staphylococcus aureus. Может возникнуть при использовании инфицированных тампонов, губок и заражении хирургичесих ран.

Клинические проявления. Гипотензия, лихорадка, изменения со стороны слизистых, десквамация кожи на руках и ногах. Также могут быть симптомы со стороны ЖКТ, почек, печени и мышц.

Диагностика. В основном на основании клинической картины и данных анамнеза; вследствие повышения проницаемости капилляров может возникнуть гипокальцемия.

Лечение. Полусинтетические пенициллины (нафциллин или оксициллин) являются препаратами выбора. Терапия гиповолемического шока, устранение источника поступления токсинов (удаление инфицированных тканей, тампонов, диафрагм, губок и тд.)

Нефрология 9

Классификация причин острой почечной недостаточности

Преренальная

Любые состояния, приводящие к снижению перфузии почек.

Дефицит жидкости

• Кровотечения

• Снижение потребления воды

• Ожоги

• Диуретики

• Потери через ЖКТ (рвота, диарея)

• Потери в третье пространство (панкреатит или перитонит)

• Потение

• Осмотический диурез (диабет)

• Снижение уровня альдостерона (болезнь Аддисона)

Сердечно-сосудистые причины

• Застойная сердечная недостаточность

• Заболевания перикарда (констриктивный перикардит, тампонада)

• Коарктация аорты

Снижение онкотического давления

• Нефротический синдром

• Катаболические состояния

Снижение периферического сосудистого сопротивления (шок)

Сепсис любой этиологии – бактериальный, анафилактический, нейрогенный, кардиогенный.

Гепато-ренальный синдром

Поражение почек вслед за заболеванием печени; сами по себе почки в норме, но лабораторные данные сходны с таковыми при преренальных причинах ОПН.

Стеноз почечной артерии

Особенно при использовании ингибиторов АПФ.

Постренальная

(около 5 % случаев)

Любое препятствие току мочи от почек до выходного отверстия уретры (мочекаменная болезнь, опухоли, сгусток крови в уретре, гиперплазия простаты, стриктуры, нейрогенный мочевой пузырь (функциональная обструкция), обструкция уретры). В диагностике используют физикальное обследование, катетеризацию. УЗИ.

Интраренальная

Далее приводится полная классификация.

Тубулоинтерстициальные причины

Ишемическая. Острый канальцевый некроз (ОКН) – плохо очерченное состояние без характерных гистологических признаков. Развивается в результате действия ишемии (недостаточной перфузии) и иногда токсического компонента.

• Гипотензия

- 60 % связаны с хирургическим вмешательством

- 40 % в результатете приема медикаментов

- Критической является продолжительность гипотензии, то есть чем дольше длился эпизод гипотензии, тем выше вероятность развития ОКН

• Токсины

• Контрастные вещества, медицинские препараты, пигменты (рабдомиолиз)

Три фазы

• Продромальная – время между действием повреждающего фактора и наступлением ОПН

• Олигурическая (менее 400 мл/день)/ Анурическая (менее 100 мл/день)

• Постолигурическая – фаза восстановления диуреза, выведение накопленной жидкости

Различия лабораторных данных при преренальной ОПН и остром канальцевом некрозе

	Преренальная ОПН	ОКН
Осмолярность мочи	Более 500	Менее 350
Натрий мочи	Менее 20	Более 40
Выведение натрия	Менее 1 %	Более 1 %
Мочевой осадок	Скудный	Выраженный (коричневые пигментированные гранулярные цилиндры, эпителиальные цилиндры)

При ОКН почки теряют способность концентрировать мочу. При преренальных причинах почки стараются задержать всю воду и натрий.

Аллергический интерстициальный нефрит

Этиология

• Препараты: это те же медикаменты, которые чаще всего вызывают аллергические реакции.

- НПВС

- Пенициллины (практически все виды)

- Сульфаниламиды (как антибактериальные препараты, так и диуретики, такие как тиазиды, фуросемид и ацетазоламид)

- Противотуберкулезные препараты (чаще всего рифампин)

- Аллопуринол (также приводит к повреждению печени)

• Инфекции: практически любой этиологии (вирусы, бактерии, грибки)

Диагностика

• Лихорадка, сыпь, эозинофилия в крови наряду с эозинофилурией, гематурия, протеинурия (менее 2 г в день), повышение уровней IgE

• Биопсия – нормальные клубочки при наличии отека интерстиция и инфильтрации эозинофилами

Лечение

• Устранение повреждающего фактора

• Могут быть полезными короткие курсы стероидов. Заболевание обычно проходит самостоятельно.

Пигменты (гемо/миоглобин)

Этиология: Гемоглобинурия вследствие гемолиза (переливание группо-несовместимой крови). Миоглобинурия (рабдомиолиз) обычно сопровождает снижение ОЦК, размозженные травмы, судороги и тяжелую физическую нагрузку. Вследствие отложения пигмента в канальцах и непосредственного токсического действия развивается острый канальцевый некроз.

Белки, например при миеломе (белок Бенс-Джонса)

(См. нефротический синдром)

Кристаллы

• Оксалаты

- Первичная гипероксалурия

- Отравление этиленгликолем, сопровождающееся ацидозом с увеличенной ионной разницей. Диагноз ставят на основании обнаружения кристаллов оксалата в моче. Лечение состоит во введении алкоголя (конкурентно связывающего алкоголь -дегидрогеназу) и проведении диализа.

• Ураты. Развивается при синдроме распада опухоли, химиотерапии, онкологических болезнях крови и подагре. Ураты выпадают в осадок в кислой среде (в отличие от оксалатов, которые выпадают в осадок в щелочной среде). Лечат с помощью аллопуринола, гидратации и ощелачивания мочи.

Гиперкальцемия. Приводит к повреждению эпителия канальцев, дистальному канальцевому ацидозу и нефрогенному несахарному диабету.