Акромегалия
Определение. Акромегалия – это синдром, вызванный избыточной продукцией гормона роста. У детей он называется гигантизмом. Акромегалия – это медленно развивающееся, хроническое инвалидизирующее заболевание, характеризующееся избыточным разрастанием костных и мягких тканей.
Этиология. Акромегалию вызывают аденомы гипофиза, обычно макроаденомы (75 % случаев), секретирующие гормон роста. Иногда эктопические опухоли могут секретировать гормон роста или рилизинг-гормон гормона роста, приводя к развитию этого синдрома.
Клинические проявления. Избыточное выделение гормона роста обычно начинается между третьим и пятым десятилетиями жизни.
Развиваются изменения скелета и мягких тканей. Происходит увеличение рук и ног, огрубление черт лица, увеличение кожных складок. Также бывает увеличение носа и нижней челюсти (прогнатизм и расхождение зубов), приводящее иногда к нарушениям прикуса.
Увеличиваются внутренние органы, включая сердце, легкие, селезенку, печень и почки. Наблюдаются интерстициальные отеки, остеоартрит и синдром карпального канала.
Метаболические нарушения заключаются в снижении толерантности к глюкозе (80%) и развитии диабета (13 – 20%). Гипертензия наблюдается у трети пациентов. Также бывают головные боли и нарушения полей зрения.
Диагностика. От появления симптомов до постановки диагноза акромегалии проходит в среднем 9 лет.
Скрининговым тестом является измерение уровня гормона роста после перорального приема 100 г глюкозы. Тест считается положительным и указывает на акромегалию, если уровень гормона роста остается высоким (более 5 нг/мл). В норме нагрузка глюкозой снижает уровень гормона роста.
Также коррелируют со степенью тяжести заболевания уровни инсулиноподобного фактора роста и соматомедина.
Радиологические методы, такие как КТ и ЯМР, используют для точной локализации опухоли, но только лишь после лабораторного подтверждения повышенного уровня гормона роста.
Лечение. Целями лечения больных акромегалией являются снижение уровня гормона до нормального, стабилизация или уменьшение размеров опухоли и сохранение нормальной функции гипофиза. Агонист допамина бромкриптин может быть использован для лечения акромегалии, около четверти больных дадут хороший ответ на терапию бромкриптином.
Аналог соматостатина октреотид снижает уровень гормона роста у двух третей пациентов и вызывает регрессию опухоли у 20-50 % больных.
Операция транссфеноидальным доступом быстро приносит результат, но осложняется гипопитуитаризмом у 10 – 20% пациентов. Радиотерапия медленнее оказывает эффект и вызывает гипопитуитаризм у 20 %.
Осложнения. Возникают вследствие давления опухоли на окружающие ткани или после разрыва опухоли. К другим осложнениям относятся сердечная недостаточность (самая частая причина смерти больных акромегалией), сахарный диабет, сдавление спинного мозга и дефекты полей зрения.
Гипопитуитаризм
Определение. Гипопитуитаризм – это полная или частичная потеря функции аденогипофиза, произошедшая в результате любого повреждения гипофиза или гипоталамуса или в результате нарушения нормального воздействия на него рилизинг и ингибирующих гормонов гипоталамуса. Обычно первыми утрачиваются гормон роста и гонадотропины (ФСГ и ЛГ).
Этиология. К развитию гипопитуитаризма могут приводить большие опухоли как самого гипофиза, так и гипоталамуса (краниофарингиомы, менингиомы, глиомы).
Кровоизлияние в гипофиз – это острый геморрагический инфаркт аденомы гипофиза, проявлющийся сильной головной болью, тошнотой или рвотой и угнетением сознания. Состояние относится к неотложным.
К гипопитуитаризму могут приводить воспалительные заболевания. Это справедливо для гранулематозных заболеваний (саркоидоз, туберкулез, сифилис), эозинофильной гранулемы, аутоиммунного лимфоцитарного гипофизита (он обычно связан с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как тироидит Хашимото и атрофический гастрит).
Также могут вызывать гипопитуитаризм сосудистые нарушения, такие как послеродовый некроз гипофиза или синдром Шихана (первым признаком будет неспособность кормить грудью), или инфильтративные заболевания, включающие гемохроматоз и амилоидоз.
Клинические проявления. Гормоны будут перечислены в том порядке, в котором они исчезают при гипопитуитаризме. Недостаток гонадотропинов у женщин приводит к аменорее, атрофии гениталий, бесплодию, снижению либидо, потере подмышечных и лобковых волос. У мужчин снижение уровня ЛГ и ФСГ проявляется импотенцией, тестикулярной атрофией, бесплодием, снижением либидо и потерей подмышечных и лобковых волос. Следующим утрачивается гормон роста и хотя его отсутствие не проявляется у взрослых, можно заподозрить это состояние по появлению тонких морщин на лице и увеличению чувствительности к инсулину (гипогликемия). Утрата гормона роста у детей приводит к задержке роста. Недостаток тиротропина (ТТГ) проявляется гипотироидизмом с утомляемостью, непереносимостью холода и отеками в отсутствие зоба.
Адренокортикотропная (АКТГ) недостаточность проявляется последней и выражается во вторичной надпочечниковой недостаточности. Снижение уровня кортизола приводит к утомляемости, снижению аппетита, ослаблению пигментации кожи и сосков, ослаблению реакции на стресс (а также к лихорадке, гипотензии, гипонатремии и повышению уровня смертности). Гиперкалемия и потеря солей при вторичной надпочечниковой недостаточности выражены минимально, потому что секреция альдостерона регулируется в основном ренин-ангиотензиновой системой.
Диагностика. Наиболее сильным стимулом для секреции гормона роста является инсулин-индуцированная гипогликемия. После введения 0,1 мкг/кг инсулина глюкоза крови опускается до уровня менее, чем 40 мг/дл, что в условиях нормы вызывает подъем уровня гормона роста до более чем 10 мг/л и исключает тем самым недостаточность гормона роста.
При диагностике надпочечниковой недостаточности необходимо помнить, что базальная секреция кортизола может быть сохранена (проблемы возникнут только во время действия стрессора). Применяют тест на толерантность к инсулину – вводят
0,05 – 0,1 Ед/кг инсулина и измеряют кортизол сыворотки. Его уровень должен быть выше 19 мкг/дл. Для выявления дефицита гонадотропинов у женщин измеряют ЛГ, ФСГ и эстроген. У мужчин определяют уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона. При диагностике недостатка ТТГ измеряют сывороточный тироксин (Т4) и свободный трийодтиронин (Т3), которые будут понижены при нормальном или низком ТТГ.
Лечение. Лечение гипопитуитаризма заключается в устранении причины, его вызвавшей. Необходимо возмещать много гормонов, но важнее всего компенсация кортизола.
Синдром пустого турецкого седла
Синдром пустого турецкого седла входит в перечень дифференциальных диагнозов при обследовании больного с увеличением седла, вызванным опухолью гипофиза. При синдроме пустого турецкого седла нет разрушения кости. Его причиной является выпячивание супраселлярного субарахноидального пространства через дефект диафрагмы седла. Большинство пациентов с этим синдромом – многорожавшие женщины, страдающие головными болями и ожирением, у 30 % имеется гипертензия, эндокринные нарушения редки. Лечения не требуется.
Расстройства, связанные с задней долей гипофиза
Вазопрессин или АДГ (ADH) и окситоцин синтезируются нейронами супраоптического и паравентрикулярного ядер в гипоталамусе, а затем переносятся в заднюю долю гипофиза для последующего высвобождения в кровоток. Синдром, связанный с избыточной секрецией АДГ называется СНСАДГ - синдром неадекватной секреции АДГ), при недостатке АДГ развивается несахарный диабет.
Несахарный диабет
Определение. Несахарный диабет – это расстройство нейрогипофизальной системы, вызванное недостатком вазопрессина (АДГ) и проявляющееся выделением большого количества разведенной мочи и жаждой из-за сопутствующей гипернатремии.
Этиология. Несахарный диабет обычно начинается в детстве или юности и чаще отмечается у мужчин, чем у женщин. Несахарный диабет, вызванный недостатком АДГ называется центральным, а вызванный потерей почками чувствительности к АДГ называется вторичным несахарным диабетом.
Причины центрального несахарного диабета включают неопластические или инфильтративные поражения гипоталамуса или гипофиза (у 60 % наблюдается также полная или частичная потеря функции аденогипофиза). В гипоталамусе эти повреждения могут быть вызваны аденомами или краниофарингеомами, в гипофизе – аденомами, лейкемией или саркоидным гистиоцитозом. Другие причины центрального несахарного диабета – это операции на гипоталамусе или гипофизе, радиотерапия, тяжелые травмы головы и менингит. Идиопатический несахарный диабет начинается в детстве.
Нефрогенный несахарный диабет вызывается резистентностью почек к действию вазопрессина. Он может быть идиопатическим или вторичным по отношению к гиперкальцемии, гипокалемии, серповидно-клеточной болезни, пиелонефриту, саркоидозу или медицинским препаратам (литий, демеклоциклин, колхицин).
Клинические проявления. Несахарный диабет проявляется полиурией, жаждой, полидипсией (до 16 – 20 литров в день), гипернатремией с высокой осмолярностью плазмы, снижением удельного веса мочи менее 1,010 и неадекватным возмещением воды (тяжелое обезвоживание, слабость, лихорадка, изменение уровня сознания, прострация и смерть).
Диагностика. Диагноз несахарного диабета ставят на основании сравнения отношения осмолярности плазмы к осмолярности мочи. Для этого необходимо несколько измерений. Если результаты попадают в правую часть заштрихованной зоны на приведенном графике, то у пациента имеется нефрогенный или центральный несахарный диабет. В случае нормального ответа на введение вазопрессина можно поставить диагноз центрального несахарного диабета.
При проведении теста с отменой воды сравнивают осмолярность мочи после ограничения поступления воды с осмолярностью мочи после введения вазопрессина.
Дифференциальная диагностика. Несахарный диабет следует отличать от первичных расстройств потребления воды (психогенная полидипсия, индуцированная препаратами полидипсия, например после приема хлорпромазина, антихолинергических препаратов или тиоридазина) и заболеваний гипоталамуса.
Лечение. Лечение центрального несахарного диабета состоит во введении вазопрессина подкожно или десмопрессина подкожно, перорально или интраназально. Некоторые препараты увеличивают секрецию вазопрессина (хлорпропамид, клофибрат или карбамазепин).
При нефрогенном несахарном диабете используют гидрохлортиазид или амилорид, которые улучшают реабсорбцию жидкости в проксимальных канальцах. Также эффективен хлорталидон.
Синдромы, связанные с избытком вазопрессина (АДГ)
В основе развития синдромов, связанных с избытком АДГ, лежат защитные механизмы, направленные против гиповолемии или гипотензии. Имеется в виду надпочечниковая недостаточность, потеря жидкостей, водная депривация и возможно ИВЛ с положительным давлением на выдохе.
Избыточное выделение АДГ нейрогипофизом связано с лекарственными препаратами или заболеваниями (СНСАДГ).
Синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ – SIADH)
Этиология. Причинами СНСАДГ могут быть злокачественные заболевания, такие как овсяноклеточные карциномы, карцинома поджелудочной железы, и эктопическая секреция АДГ. Также к СНСАДГ могут приводить доброкачественные заболевания легких, например туберкулез, пневмония, абсцесс легких. Расстройства ЦНС, включая травмы, цереброваскулярные катастрофы и энцефалиты тоже могут вызывать СНСАДГ. К развитию СНСАДГ иногда приводит прием хлорпропамида, клофибрата, винкристина, винбластина, циклофосфамида и карбамазепина.
Клинические проявления. В общих чертах, благодаря натрийурезу избыток АДГ приводит к задержке воды и увеличению экстрацеллюлярного объема жидкости без развития отеков или гипертензии. Задержка воды и потеря натрия вызывают гипонатремию – главный признак СНСАДГ. Обнаруживают гипонатремию и повышение осмолярности мочи (более 300 мОсм), вместе с тем нет отеков или обезвоживания. При тяжелой гипонатремии (натрий менее 120 мОсм) или стремительном течении появляются симптомы отека мозга (раздражительность, спутанность сознания, судороги и кома).
Диагностика. Лабораторные данные при СНСАДГ включают гипонатремию менее
130 мЭкв/л и осмолярность плазмы менее 270 мОсм/кг. Также отмечают повышение концентрации натрия в моче более 20 мЭкв/л (неадекватный натрийурез), сохраняющуюся гиперволемию, подавление ренин-ангиотензиновой системы и несоответствующую концентрацию предсердного натрийуретического пептида. Имеется снижение концентрации мочевины, креатинина, мочевой кислоты и альбумина в крови за счет гемодилюции.
Лечение. При возможности необходимо лечить причины, приведшие к СНСАДГ. Для повышения концентрации натрия в плазме необходимо ограничить прием жидкости до 800 – 1000 мл в день. В хронических случаях, когда трудно долго ограничивать потребление жидкости, применяют демеклоциклин, самый мощный ингибитор действия вазопрессина. У очень тяжелых больных (спутанное сознание, судороги, кома) необходимо вливание гипертонического раствора (200 – 300 мл 5 % раствора за 3 – 4 часа)