Брадикардия

48 – и летний менеджер обращается для осмотра и вакцинации перед путешествием за границу. Он хорошо себя чувствует, жалоб не предъявляет и никаких медицинских препаратов не принимает. При обследовании у него АД 118/76 и пульс 40.

Определение. Замедление частоты сердцебиений до 60 в минуту и меньше.

Этиология. Синусовая брадикардия может быть нормальным явлением, особенно у тренированных атлетов. Такие препараты как бета-блокаторы также вызывают синусовую брадикардию, не приносящую отрицательных последствий. Симптоматическая синусовая брадикардия, исходящая из синусового узла, может быть вызвана его дегенерацией или ишемией. Более серьезные формы брадикардии приходятся на долю сердечной блокады тип II по Мобитц или полной блокады сердца. Они также могут быть вызваны ишемией АВ-узла. К другим причинам относятся миокардиты, инфильтративные заболевания, такие как амилоидоз или саркоидоз или неоплазмы.

Клинические проявления. Варьируют от пожизненного отсутствия симптомов до гипотензии и снижения сердечного выброса.

Диагностика. ЭКГ.

Лечение. Асимптоматичная синусовая брадикардия, АВ-блокада первой степени и АВ-блокада типа Мобитц I зачастую не требуют терапии. Любая из тяжелых форм брадикардии первоначально лечится атропином и затем, при отсутствии эффекта, водителем ритма. При полной блокаде и блокаде типа Мобитц II требуется установка водителя ритма, даже в отсутствие симптомов. Допамин вводят для подъема АД, если гипотензия сохраняется после введения атропина.

Токсикология

Основные принципы/Первоначальный осмотр

25 – и летний студент-медик возвращается домой с занятий и не находит на автоответчике сообщений от своей подружки. В приступе отчаяния он принимает полный пузырек таблеток с целью совершить самоубийство. Чтобы затруднить идентификацию препарата и соответственно его спасение, он отрывает с пузырька этикетку. Сразу же после этого звонит его подружка. Он немедленно бросается в ближайшую больницу и через 30 минут после того, как выпил препарат, попадает в приемное отделение, утверждая, что передумал и все же хочет жить. Он не сообщает вам название выпитого препарата и хочет знать, каким будет первый шаг в его лечении.

Лечение. При первичном осмотре пациента с отравлением необходимо попытаться как можно больше выяснить о природе отравляющего агента. В то же время, сбор анамнеза и физикальное обследование иногда помогают идентифицировать токсин. В случае этого пациента главным фактором является короткое время, прошедшее между приемом препарата и прибытием в больницу. Он в сознании и ориентирован, и времени прошло немного. Это тот редкий случай, когда опорожнение желудка может быть полезно. При отравлениях неизвестной этиологии необходимо провести токсикологическое исследование крови или мочи, но оно не должно задерживать назначения антидотов, активированного угля или опорожнение желудка, в тех случаях, когда оно может быть полезно.

• Индукция рвоты. Ипекакуана может быть использована в течение 1 – 2 часов после отравления. Очень мало пациентов прибывают в течение 1 часа. Вследствие этого ей редко пользуются в больницах. Кроме этого, она может задержать назначение пероральных антидотов, таких как активированный уголь или N-ацетилцистеин, из-за вызываемой ею рвоты. Ипекакуану лучше всего использовать дома, когда отравление произошло недавно, и под рукой нет никаких других средств. Ипекакуана снижает всасывание в желудке на 60 % спустя 5 минут после приема, на 32 % спустя 30 минут и на 30 % спустя час.

• Промываение (лаваж). Промывание желудка с помощью орофарингеального зонда большого диаметра следует проводить только у бессознательных пациентов и при невозможности использовать ипекакуану из-за риска аспирации. Промыванию должна предшествовать интубация. Промывание также эффективно только в течение часа после приема препарата, и поэтому используется сейчас редко. И промывание, и ипекакуана противопоказаны при проглатывании щелочей и кислот. Промывание снижает всасывание на 52 % через 5 минут, 26 % через 30 минут и