Гипокальцемия и гипопаратиреоидизм

Этиология. Гипокальцемия и гипопаратиреоидизм сопровождаются низким или высоким уровнем ПТГ. Низкий ПТГ будет при наследственном гипопаратиреоидизме, приобретенном гипопаратиреоидизме (наиболее частой причиной является хирургическое удаление желез) и гипомагнемия. Высокий ПТГ наблюдается при хронической почечной недостаточности и при снижении уровня активного витамина D, причиной чего служит недостаточное поступление с пищей или нарушения метаболизма (вторичные по отношению к противосудорожной терапии или рахиту типа I). Неэффективный витамин D также может повышать уровень ПТГ, как при кишечной мальабсорбции и рахите типа II.

Клинические проявления. Клинические проявления зависят от уровня кальция, давности заболевания, выраженности нарушений кислотно-щелочного равновесия и возраста больного.

Повышается нейромышечная возбудимость, что проявляется тетанией, ларингоспазмом, спазмами, судорогами и расстройствами памяти. Может быть положительный симптом Хвостека (сокращение мышц лица и верхней губы при перкуссии лицевого нерва в области уха). Также наблюдают симптом Труссо – создание в манжете для измерения АД, наложенной на руку, давления, превышающего систолическое АД пациента на более чем три минуты, провоцирует сгибание в пястно-фаланговых суставах и разгибание в межпальцевых суставах. Также имеют место офтальмологические симптомы (развитие катаракт и кальцификация мягких тканей). Поражается также сердечно-сосудистая система (удлинение QT, рефрактерная сердечная недостаточность и гипотензия).

Диагностика. Ставят диагноз на основании низкого уровня кальция в плазме. Важно измерять также содержание альбумина и корригировать по нему концентрацию кальция, так как на каждые 1,0 г/дл падения альбумина, кальций снижается на 0,8 мг/дл. Лучше измерять ионизированный кальций. В зависимости от этиологии ПТГ может быть повышенным или пониженным (гипопаратиреоидизм). Причиной снижения кальция и подъема фосфатов может быть почечная недостаточность, массивное разрушение тканей, гипопаратиреоидизм и псевдогипопаратиреоидизм. Снижение как кальция, так и фосфора возникает из-за отсутствия или неэффективности витамина D.

Лечение. При острой гипокальцемии вводят глюконат кальция внутривенно. Поддерживающая терапия заключается в приеме 2 – 4 грамм кальция в день, витамина D и, при наличии гиперфосфатемии, соблюдении диеты и назначении препаратов, связывающих фосфаты (карбонат кальция и гидроксид алюминия).

Расстройства углеводного обмена

Сахарный диабет

Определение. Сахарный диабет – это расстройство углеводного обмена, вызванное абсолютной или сравнительной нехваткой инсулина, и проявляющееся гипергликемией и осложнениями со стороны органов-мишеней (нефропатия, ретинопатия, нейропатия и ускорение атеросклероза). Диабет поражает примерно 6 % популяции.

Классификация.

• Сахарный диабет I типа (инсулин-зависимый – ИЗСД) встречается с частотой

0,2-0,5%, одинаково часто у обоих полов. Возраст начала заболевания обычно меньше 30 лет. Менее 10 % родственников первой степени также заболевают, а у однояйцевых близнецов этот показатель равен 50 %. Обнаруживают антитела к островковым клеткам и другим тканям. Диабет I типа ассоциирован с HLA-B8, HLA-B15, HLA-DR3 и HLA-DR4. Больные обычно худощавого телосложения и склонны к развитию кетоза из-за недостатка инсулина.

• Сахарный диабет II типа (инсулин-независимый – ИНЗСД) встречается у 2 – 4 % людей, чаще у мужчин. Обычно больные старше 40 лет. Более 20 % родственников первой степени также заболевают, а у близнецов показатель достигает 90 – 100 %. Антител не обнаруживают. Обычно пациенты также страдают ожирением

(более 80 % имеют массу тела на 15 % большую, чем идеальная). Кетоз развивается редко, а уровень инсулина может быть высоким, нормальным или низким.

Патофизиология. К моменту клинического проявления ИЗСД большая часть бета-клеток поджелудочной железы уже погибла. Вероятнее всего в основе этого лежат аутоиммунные процессы. Патогенетически это выражается в том, что у генетически предрасположенного человека внешние факторы, например вирусная инфекция, запускают воспалительный процесс в поджелудочной железе, называемый инсулитом, вызывающий повреждение или трансформацию клеточных мембран бета-клеток, так что иммунная система начинает воспринимать их как чужеродные. Возникающий иммунный ответ против бета-клеток приводит к их гибели и развитию сахарного диабета.

Что касается инсулин-независимого диабета, картина менее ясна. Высказывается предположение о влиянии аутосомно-доминантного фактора. Участие аутоиммунных механизмов не доказано. При ИНЗСД появляются два четко выраженных физиологических дефекта: аномальная секреция инсулина и резистентность тканей-мишеней к действию инсулина.

Клинические проявления. Проявления симптоматичного сахарного пациента варьируют у разных пациентов. Наиболее часто наблюдается гипергликемия, полиурия, полидипсия и полифагия. Заболевание может манифестировать острой метаболической декомпенсацией, приводящей к коме (кетоацидоз при ИЗСД и гиперосмолярная кома при ИНЗСД). Иногда первым проявлением диабета становится дегенеративное осложнение вроде нейропатии.

Диагностика. У симптоматичных пациентов с полиурией, полидипсией, кетонурией и потерей веса обнаружение уровня глюкозы плазмы более 200 мг/дл достаточно для постановки диагноза без проведения дальнейших исследований.

У асимптоматичных пациентов обнаружение повышения глюкозы плазмы или мочи при рутинном обследовании не позволяет поставить диагноз, а требует проведения дополнительных исследований. У больных сахарным диабетом глюкоза крови натощак будет больше 125 мг/дл при двукратном исследовании. Пероральный тест на толерантность к глюкозе редко требует проведения. Диагноз диабета ставят при обнаружении уровня глюкозы более 200 мг/дл спустя два часа после дачи глюкозы и плюс хотя бы в одном из более ранних образцов.

Гликозилированный гемоглобин образуется в результате неферментативного присоединения молекул глюкозы к свободным аминогруппам глобинового компонента гемоглобина. Показатель служит не для диагностики, а для контроля за эффективностью лечения у диабетиков. Уровень гликозилированного гемоглобина высокий при существовании гипергликемии более 8 – 12 недель.

Лечение. Оральные гипогликемические препараты следует назначать всем пациентам с сахарным диабетом второго типа. Производные сульфонилмочевины (глибурид, глипизид, глимепирид) назначают худым пациентам без признаков ожирения. Метформин является препаратом выбора у больных с ожирением. Он противопоказан при почечной недостаточности. Если недостаточно одного препарата, можно прибавить второй или третий, в попытке избежать применения инсулина. Основным преимуществом метформина является то, что он не вызывает гипогликемии.

Целями терапии диабета будет контроль симптомов, предотвращение острых осложнений и сведение к минимуму долгосрочных осложнений. Необходимо предпринять следующие шаги: обучение пациента, снижение веса или низкокалорийная диета, увеличение физической активности и затем фармакологическая терапия с помощью пероральных сахароснижающих препаратов или инсулина в дозе 0,5 Ед/кг при этом две трети вводят утром (две трети продленного и одна треть обычного), а одну треть вечером (половина продленного, половина обычного). Необходимо контролировать уровень глюкозы перед каждым приемом пищи и перед сном.

Пероральные сахароснижающие препараты

Класс	Международное название	Фирменное название	Дозировка в день
Сульфонилмочевина	Глибурид	Микронейз Диабета	1 – 2
Сульфонилмочевина	Глипизид		-
Сульфонилмочевина	Глимепирид	Амарил	-
Сульфонилмочевина	Толбутамид	Оринейз	2 – 3
Сульфонилмочевина	Хлорпропамид	Диабиниз	1
Бигуанид	Метформин	Глюкофаг	2 – 3
Тиазолидинедион	Розиглитазон		1
Тиазолидинедион	Пиоглитазон		-
Ингибитор глюкозидазы	Акарбоза	Прекоуз	С каждой едой