47. Туберкулез периферических и мезентериальных лимфатических узлов. Патогенез, патоморфоло­гия, методы выявления, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Втэ.

48. ВИЧ- ассоциированный туберкулез.

Возбудителем-С11ЦДа_является ретровирус, открытый в 1983 г. в г. Париже Р.К. Галло и соавт. и

обозначенный символом HTLV-Ш, который в настоящее время известен как ВИЧ-1, в некоторых регионах

Африки у больных СПИДом выделен ВИЧ-2. СПИД (AIDS) вызывается ВИЧ, который инфицирует СД4'

клетки, включая хелперы-индукторы Т-клеток. Таким образом, формируется необратимее нарушение

иммунных механизмов, особенно со стороны клеточного иммунитета, имеющего основное значение при

туберкулезе. При этом нарушаются дифференциация макрофагов и формирование специфической

1 рануляционной ткани, вследствие чего на ранних стадиях инфицировании ВИЧ изменяется морфология

туберкулезного воспаления, на поздних - не происходит формирование специфической гранулемы.

Патогенез: прогрессирования ВИЧ-инфекции —> количество СД4-лимфоцитов уменьшается, их функция

нарушается —* ослабляется макрофагальный фагоцитоз и активность естественных киллеров —■>

ослабляется иммунный ответ макроорганизма на выделение и размножение МБТ.

Туберкулезная инфекция ускоряет репликацию ВИЧ ( тем самым уменьшает

продолжительность жизни больных, что особенно выражено при заражении лекарственно-устойчивыми

формами МБТ ), которая стимулируется прямо микобактериями и (или) опосредованно цитокинами.

Активный туберкулезный процесс, в отличие от латентной инфекции, ведет к клеточной _ • . coy, -ov^r

активации и выбросу цитокинов, которые ускоряют репликацию вируса. Этот процесс развивается

относительно рано в течении ВИЧ-инфекции и может быть наиболее ранним клиническим проявлением

ВИЧ-инфекции. Туберкулез легких доминирует при относительно более высоком уровне СД4" -клеток,

но по мере снижения их количества в крови (до 200 • 10⁶/л) наряду с легочными поражениями (или

вместо них) все чаще обнаруживаются внелегочные локализации с поражением печени, почек,

поджелудочной железы, сердца и костей.

Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом путем проведения:

1. Планового рентгено-флюорографического обследования, 3-х кратного исследования мокроты на МБТ методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева;

2 раза в год проводится обследование ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом с наличием отягощающих факторов:

- заключенных лиц, освободившихся из ИТУ в течение 3-х лет;

- мигрантов;

- лиц, контактирующих или контактировавших с больными туберкулезом;

- внутривенных наркоманов;

- больных сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями, длительно получавших кортикостероидную или иммуносупрессируюгцую терапию;

1 раз в год проводится обследование ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом без наличия вышеперечисленных отягощающих факторов.

2. Внепланового рентгено-флюорографического обследования, 3-х кратного исследования мокроты на МБТ методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева при наличии симптомов, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, повышенная потливость, кровохарканье), сохраняющимися в течение 3-х недель и более;

3. Бактериоскопического, бактериологического, молекулярно-генетического (ПЦР) и морфологического исследований крови, спинномозговой и плевральной жидкости, мочи, биоптатов печени, кожи и различных других биологических жидкостей и тканей, а также эндоскопического, ультразвукового, компьютерно-томографического исследования органов и систем при подозрении на наличие внелегочной локализации туберкулезного процесса.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом:

34

<ш э

К достоверным диагностическим критериям туберкулеза относятся:

- обнаружение (и идентификация) возбудителя туберкулеза в биологическом материале (мокроте, бронхоальвеолярном смыве, биологических жидкостях и др.) бактериологическим методом (обнаружение кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мазка не позволяет окончательно отдифференцировать МБТ от других и атипичных микобактерий);

- выявление характерных для туберкулеза морфологических (гисто-логических) изменений в органах и тканях.

К относительно достоверным диагностическим критериям туберкулеза относится:

- констатация положительной клинико-рентгенологичсской динамики клинических проявлений заболевания и патологических изменений в легких или других органах и тканях, выявляемых с помощью рентгенологических, эндоскопических, эхоскопических методов исследования, под влиянием противотуберкулезной тест-терапии (курсового приема 3-4 противотуберкулезных препаратов в течение 2-3 месяцев).

Клинические проявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза:

Наиболее общими особенностями клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфинированных лиц являются:

• остропрогрессирующее течение заболевания;

• диссеминированный или милиарный характер поражения с вовлечением лимфатической

системы, серозных и мозговых оболочек, желудочно-кишечного тракта;

• высокий удельный вес внелегочных форм заболевания (в зависимости от выраженности иммунодефицита - от 20 до 70%);

• снижение туберкулиновой;.

• высокий удельный вес лекарственно-устойчивых форм заболевания (до 60% и более);

• высокая контагиозность больных.

Туберкулез у ВИЧ-серопозитивных лиц проявляется выраженной клинической симптоматикой: лихорадкой, слабостью, ночными потами, потерей веса, кашлем. реже - хронической диареей, болями в груди и одышкой.

Наиболее частыми внелегочными формами у ВИЧ-инфицированных лиц является:

1. туберкулезная лимфоаденопатия,

2. менингит,

3. плеврит или перикардит,

4. милиарный ТБ.

Специфический процесс у ВИЧ-инфицированных детей при выраженной иммунодепрессии наиболее часто проявляется диссеминированным поражением легких, а также менингитом или генерализованной лимфоаденопагией.

Лечение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза:

1. Лечение туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции должно проводиться медицинским персоналом, имеющим опыт работы с данными инфекциями. Первый этап химиотерапии (до прекращения бактсриовыделения) больной должен находиться в специализированном стационаре. Весь период лечения прием медикаментов необходимо проводить под строгим контролем медицинского персонала!

2. Пациент ВИЧ-ассоциированного туберкулеза должен быть мониторирован на ТБ/ВИЧ с целью выявления парадоксальных и побочных реакций на действие назначаемых медикаментов.

3. Необходимо полностью исключить применение тиоацетазона^ использовать менее токсичные аналоги противотуберкулезных препаратов (рифабутин вместо рифампицина, амикацин вместо канамицина). чаще практиковать интермиттирующий прием химионрепаратов.

4. Одновременно с и зон и азидом в обязательном порядке надо назначить пиридоксин (Vitamin В6) 25-50 мг ежедневно илй 50-100 мг 2 раза в неделю.

5. Необходимо использовать резервные противотуберкулезные препараты в зависимости от наличия и степени выраженности лекарственной устойчивости МБТ.

6. При выявлении мультирезистентности или отсутствии эффекта от лечения необходимо удлинить сроки начальной и последующих фаз лечения до 4-5 и 9-18 месяцев соответственно.

7. В случае, если антиретровирусная терапия (APT) ТБ/ВИЧ пациент}' не проводится, для лечения туберкулеза используются стандартные режимы противотуберкулезной химиотерапии с использованием рифампицина в соответствии с категориями к которым относится пациент.

8. При применении API необходимо исключить прием рифампицина, заменив его на рифабутин. либо вообще на препарат другой группы. Поэтому на фоне APT возможно применение трех различных

35

OHt. О

схем приема противотуберкулезных препаратов: схема № 1 - с применением высоких доз рифабутина. схема № 2 - с применением низких доз рифабутина и схема № 3 (стрептомициновая, без рифабутина).

Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц: Используют в основном, химцопрофилактику (XII) и только в крайне редких случаях специфическую иммунопрофилактику вакциной БЦЖ (из-за высокой частоты осложнений). Назначается врачом- фтизиатром всем ВИЧ-инфицированным лицам, положительно реагирующим на туберкулин, а также контактирующим с больными активными формами туберкулеза (даже при наличии туберкулиновой анергии), больным с уровнем СД4+< 200. Длительность должна составлять не менее 3-6 месяцев. Более длительные (9-12 месяцев) курсы лечения назначаются ВИЧ-инфицированным лицам при наличии отягощающих факторов или их сочетания:

• контакт с больным туберкулезом;

• положительная реакция Манту папула (> 5 мм); положительная реакция Манту в прошлом папула (>

5 мм);

• наличие остаточных посттуберкулезных изменений;

• нахождение в пенитенциарных учреждениях.

Длительность курса химиопрофилактики туберкулеза может быть также увеличена до рекомендуемой ВОЗ продолжительности (9-12 месяцев) в индивидуальном порядке.

Кратность курсов химиопрофилактики устанавливается индивидуально. Однако, при продолжительности превентивного приема противотуберкулезных препаратов 9 и более месяцев, рекомендуется назначать повторные курсы лечения не ранее, чем через 3 года.

Стандартным режимом химиопрофилактики считается ежедневный прием изониазида (300 мг/день у взрослых и 10-15 мг/кг в день у детей).

В регионах с высокими показателями множественной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам назначаются индивидуальные схемы химиопрофилактики, например: пиразинамид (25-30 мг/кг/день) + офлоксацин (400 мг) или ципрофлоксацин (750 мг) + этамбутол (15-25 мг/кг/день).

При невозможности осуществлять ежедневный контроль приема противотуберкулезных препаратов, проведение химиопрофилактики должно проводится интермиттирующим методом 2-3 раза в неделю (в соответствующих этому методу дозах) под непосредственным контролем медработника.