Патофизиология боли

В процессе эволюции болевая реакция появилась как сигнал о повреждении организма, направленный на то, чтобы избежать повреждения или уменьшить его последствия. Боль закономерно возникает при травматическом повреждении, воспалении, гипоксии, мышечном спазме и так далее. Люди, лишенные от рождения болевой чувствительности, чаще подвергаются различным травмам и умирают раньше, чем их сверстники.

Проблема боли, механизм ее возникновения и подавления сложны и во многом не разгаданы. Есть люди, испытывающие боль при отсутствии болевого раздражения. У некоторых, например мазохистов, болевые раздражения вызывают явное удовольствие, окрашенное эротически. Иногда человеку кажется, что сильно болит отсутствующая (ампутированная конечность). И никакие реконструктивные операции, никакие перерезки нервных проводников, которые делают все выше и выше, обычно, не спасают от мучительного ощущения боли. Часто боль не имеет сигнального значения, причиняя тяжкие страдания человеку. Сюда относят упомянутые фантомные боли (боли в ампутированной конечности), каузальгию – сильную жгучую боль, возникающую, например, после пулевых ранений, а иногда и незначительных повреждений, например укола, и продолжающуюся месяцы, а то и годы. Не имеет сигнального значения и невралгия – боль, возникающая вследствие вирусных, обменных и других повреждений периферических нервных стволов. Вместе с тем, многие болезни начинаются без каких-либо болевых ощущений.

Ощущение боли существенно зависит от психо-эмоционального состояния человека. Например, ощущение боли может подавляться у человека в некоторых экстремальных ситуациях (у солдат при ранении во время боя). Или родовые боли – они очень субъективны, зависят от настроя, установки беременной женщины. Их удается уменьшить или даже совсем предотвратить с помощью психотерапии (предродовой психопрофилактики). Есть народности, где женщины совершенно не бояться родов, и рожают без ощущений боли. В соответствии с обрядом, во время родов стонут, будто бы испытывая сильную боль, их мужья, находящиеся рядом. После родов муж чувствует себя гораздо хуже жены и остается обессиленный лежать с ребенком, а мать отправляется работать. Не менее поразительно подавление боли с помощью иглоукалывания биологически активных точек. Известны случаи проведения обширных полостных хирургических операций пациентам, находящимся в глубоком гипнотическом сне. Правда, настолько выраженный эффект удается получить далеко не у всех больных.

О механизме боли.

В тканях, воздействия на которые могут вызвать боль, есть специализированные рецепторы острой локализованной и тупой разлитой боли, а так же неспециализированные болевые рецепторы. В последних могут зарождаться не только болевые, но и другие ощущения, например, прикосновения, покалывания, зуда. А болевые ощущения возникают при их сильном раздражении. Вместе с тем, болевые нервные окончания могут быть баро- и механорецепторы, которые реагируют на давление и смещение ткани, а также хеморецепторами. Они реагируют на химические вещества – альгетики (брадикинин, гистамин, серотонин, некоторые простагландины, кислоты). Эти вещества усиливают действие друг друга. В механизмах разных видов боли участвуют разные химические вещества. От периферических рецепторов импульсация поступает в задние рога спинного мозга. Важным медиатором болевой чувствительности в спинном мозге является вещество пептидного строения – тахикинин (субстанция П.). Далее болевая импульсация поступает в продолговатый мозг, таламус, гипоталамус, ретикулярную формацию ствола, лимбическую систему, теменную и лобную кору полушарий головного мозга. Другие отделы мозга участвуют в эмоциональном и двигательном проявлениях боли.

Таким образом, в формирование болевой реакции вовлекается весь мозг, вся центральная нервная система. Поэтому болевые реакции не исчерпываются только ощущением боли, а включают в себя и мотивацию, направленную на избавление от боли, и соответствующую двигательную реакцию. Например, быстрое отдергивание руки от раскаленного предмета или защитное обездвиживание больного органа. Болевая реакция включает в себя и сложную эмоциональную окраску, и вегетативный компонент в виде выбросов АКТГ, кортикостероидов, вазопрессина, гормонов щитовидной железы, в виде сужения сосудов, тахикардии, увеличения уровня артериального давления, учащения дыхания и т.д.

Кроме системы воспринимающей, проводящей и формирующей болевые ощущения, так называемой ноцицептивной или альгической системы, организм располагает системой подавления болевой чувствительности – антиноцицептивной или анальгической системой.

Структуры анальгической системы расположены на всех уровнях центральной нервной системы – от спинного мозга до коры больших полушарий, поэтому эффект ее действия может реализоваться как на периферии, так и на уровне спинного или головного мозга. Включение (то есть возбуждение) анальгической системы или отдельных ее компонентов может тормозить или прекращать проведение болевых нервных импульсов. Эта система может блокировать и секрецию медиаторов альгической системы, например, субстанции П. в спинном мозге. Анальгическая система может подавлять боль и через включение тормозных синапсов, а также с помощью секреции в ЦНС особых нейросекретов-олигопептидов, которые называются эндорфинами (включающими от 16 до 30 аминокислот) и энкефалинами (5 аминокислот). Они действуют на так называемые опиатные рецепторы нервной системы. Эндорфины образуются в спинном мозге, продолговатом и среднем мозге, гипоталамусе, накапливаются в гипофизе и надпочечниках. Они влияют непосредственно, или через спинномозговую жидкость и кровь, на все уровни ноцицептивной системы, начиная с периферических рецепторов и заканчивая корой полушарий головного мозга. Энкефалины образуются в ЦНС, преимущественно в местах переключения импульсов альгической системы, где и блокирую их. Кроме эндорфинов и энкефалинов в альгической и анальгической системах работают такие медиаторы, как норадреналин, дофамин, серотонин. К нейромедиатороам антиноцицептивной системы относятся ангиотензин-2, соматостатин, нейротензин, холецистокинин и другие.

Разные виды обезболивания обеспечиваются разными нейрохимическими механизмами. Существование антиноцицептивной системы объясняет, почему в ряде случаев не торможение нервных структур, а именно их возбуждение дает возможность подавить боль. Так, в последнее время с целью подавления длительных, мучительных болей применяют хроническую электростимуляцию подкорковых и стволовых структур, задних столбов спинного мозга. Без учета анальгической системы, недостаточности ее функции, нельзя объяснить механизм развития фантомных болей и каузалгий. Патогенез такого рода болей объясняется таким образом: сначала генератор патологически усиленного возбуждения формируется на периферии вследствие травмы, перерезки нерва, образования невромы. Затем этот генератор образуется в одном из центров альгической системы на основе недостаточности функции анальгической системы. Поэтому для подавления патологической боли необходимо активизировать анальгическую систему, ее нервные центры, секрецию ее медиаторов.

Несмотря на успехи современной медицинской науки, достигнутые в борьбе с болью, дальнейшее изучение механизмов развития и подавления боли являются одним из ключевых вопросов медицины.