Развитие детской шизофрении

• Манифестная стадия болезни, как правило, наблюдается в более старшем возрасте — после 5 лет.

• Картина психоза становится более полиморфной и изменчивой. В клинической картине болезни наряду с описанными кататоническими расстройствами появляются более выраженные аффективные нарушения, а также рудиментарные галлюцинации (зрительные, обонятельные).

• Через 2—3 года от начала заболевания состояние больных характеризуется стабилизацией психопатологической симптоматики и признаками выраженного психического дефекта с регрессом речи и поведения, общей задержкой развития – олигофреноподобным дефектом.

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ШИЗОФРЕНИИ У ДЕТЕЙ

• В системе лечебных мероприятий выделяют три относительно самостоятельных этапа:

• - купирующая терапия, направленная на лечение текущего состояния;

• - долечивающая или стабилизирующая (поддерживающая) терапия, направленная на предупреждение обострения предшествующего состояния;

• - профилактическая терапия, направленная на предупреждение рецидива (повторного состояния).

Наиболее часто применяемые нейролептики, разрешенные к применению в России в детском возрасте

ДЕПРЕССИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ

• -аффективный синдром, в основе которого лежит сниженное — угнетенное, подавленное, тоскливое, тревожное, боязливое или безразличное — настроение.

• У детей и подростков ДЕПРЕССИЯ крайне редко соответствует классическим описаниям «депрессивной триады» (сниженное настроение, физическая и идеаторная заторможенность), выступая в диспропорциональной, атипичной и часто «маскированной» форме. ДЕПРЕССИИ НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ относят к субдепрессиям, которые особенно широко распространены у детей школьного возраста, прежде всего у подростков.

Депрессии у детей и подростков

• с трудом распознаются, во-первых, из-за того, что смешиваются с «нормальными» возрастными изменениями. во-вторых, попытки диагностики депрессии встречают зачастую непреодолимые трудности из-за крайней изменчивости, неустойчивости, многообразия симптоматики - «хаоса симптоматики», порожденного одновременным влиянием на ребенка множества внешних факторов.

• В качестве типичных черт депрессий в детстве разные авторы называют их кратковременность, быстроту смены депрессивных состояний возбуждением, массивность вегетативных нарушений, школьную неуспеваемость, выраженность фиксации на своем физическом состоянии, эпизодов тревоги и страха, навязчивостей, грубость, нарушения поведения

Депрессия в младенчестве и дошкольном возрасте

• во время симбиоза ребенка с матерью, депрессия проявляется в психосоматическом выражении: в симптомах нарушения пищеварения, сна, разрыве контактов, прекращении развития.

• Позже, в дошкольном возрасте, депрессия характеризуется признаками страха, нестабильности аффекта и моторными расстройствами, блеклостью инициативы, тенденцией к изоляции, приступами немотивированного плача, агрессивностью, регрессивными симптомами (энурез, энкопрез), а также усилением «физиологических» страхов (темноты, одиночества, животных) и появлением тревоги,

Депрессии у младших школьников и в пубертате

• у младших школьников - периодическим спадом работоспособности в комбинации с раздражительностью робостью. неуверенностью, незаинтересованностью в учебе и играх, приступами плача и ощущением безрадостности существования.

• Чем ближе к пубертату, тем отчетливее выступают дисгармоничность, наклонность к замкнутости, мудрствованию и резонерству.

Особенности депрессии в детском возрасте:

1. Массивность соматоалгических и поведенческих расстройств, маскирующих собственно аффективную симптоматику.

2. Многоплановость оттенков депрессивного аффекта с преобладанием тревоги, страха или дистимии при малой дифференцированности тоскливого настроения.

3. Направленность фабулы депрессивных сверхценных и бредовых переживаний вовне.

4. Наличие обратимых регрессивных расстройств.

5. Сглаженность суточного ритма аффекта.

6. Сочетание с рудиментарной симптоматикой других регистров и личностными защитными реакциями.

7. Высокая частота реактивной провокации и чувствительность симптоматики к внешним воздействиям.

8. Фрагментарность, изменчивость характера и степени выраженности расстройств.

Эпидемиология:

• Депрессии, в первую очередь непсихотические, по-видимому, чрезвычайно распространены в детском возрасте, на что указывают имеющиеся данные о частоте депрессивных состояний у школьников, а также сведения о нарастающем числе самоубийств в препубертатном и подростковом возрасте.

У подростков

По данным отечественных исследований, депрессивные состояния в популяции подростков отмечаются от 9-11% в обычной популяции до 28% среди подростков с различными формами школьной дизадаптации и до 53% в группе подростков с наиболее выраженной степенью социальной дизадаптации. Широкомасштабные исследования в США и Канаде выявили, что, согласно сообщениям родителей, у 10-20% мальчиков и 15-20% девочек в общей популяции бывают периоды депрессивного настроения. Что касается пубертатного возраста, то о периодах депрессивного настроения сообщают 20-46% мальчиков и 25-59% девочек.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИ-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ДЕПРЕССИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ:

1) психогенный (ситуативный); 2) семейный, в том числе симбиотический; 3) эволютивный (особенности и искажения развития, кризовые периоды); 4) резидуально-патологический (участие органически измененной почвы); 5) конституционально-личностный, в том числе архетипические формы адаптации и реагирования; 6) эндогенный, в том числе обусловленный клинически проявившимся аффективным наследственным отягощением.

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ

Коррекционный этап при непсихотических депрессиях у детей и подростков включает как обязательные следующие компоненты;

1) психофармакотерапия;

2) индивидуальная психотерапия;

3) семейная терапия;

4) психосоциальная терапия.

Наиболее часто применяемые антидепрессанты, разрешенные к применению в России в детском возрасте

Амитриптилин	c 6 лет
Анафранил	с 17 лет
Анафранил СР	с 5 лет
Депрефолт	от 6 лет с осторожностью
Депакин хроно	старше 3
Золофт	с 6 лет
Коаксил	с 15 лет
Кломипрамин	с 10 лет
Людиомил	С 13 лет
Мелипрамин	с 6 лет в случаях, когда не обнаружены органические поражения
Паксил	с 7лет
Сертралин	с 6 лет
Феварин	с 8 лет
Флюоксетин	с 7 лет
Флювоксамин	с 8 лет
Ципрамил	с 15 лет

Ранний детский аутизм (РДА)

• 5-20 случаев на 10 000 детей

• Проблема: скромные результаты как ранней диагностики, так и медико-социальной реабилитации

• РДА выключает в себя неоднородные проявления психических расстройств

Ранний инфантильный аутизм Л. Каннера

1943 г Каннер описал врожденные, распознаваемые на 1-2 году жизни характерологические особенности, основное проявление которых состоит в своеобразном отношении к окружающему миру. Была выявлена наследственная предрасположенность. На первом году жизни никаких проявлений.

Проявление РДА

На первом году жизни

1.нет реакции на обращение 2. не тянется на руки 3. не различает чужих и своих

4 не следит за показываем объектом 5. склонен к созерцанию «беспредметного мира» ( орнаменты ковров, рисунок обоев) 6. поза «столбиком» 7. комплекс оживления на неодушевленные предметы 8. интерес к внешним признакам предметов ( цвет, форма, фактура) без осмысливания функции и смысла.

Развернутая клиническая картина РДА

1. Нарушения зрительного контакта. Типичным является отсутствие фиксации взгляда на лице человека, активное избегание взгляда в глаза, взгляд "мимо", "сквозь", неподвижный, застывший, испуганный.

2 Нарушение комплекса оживления. Отмечается его отставленность, слабость реакции на свет, звук, погремушку; выпадение двигательного, голосового компонентов; слабость, редкость улыбки, ее отнесенность не к лицу, а к его части (например, бороде, усам), очкам, детали одежды; преимущественное возникновение на локальный свет, вестибулярное ощущение, отсутствие заражаемости от улыбки, смеха взрослого.

3. Измененное отношение к близким (41%). Оно проявляется в задержке узнавания матери (отсутствия движения навстречу, улыбки), малой потребности в ней, слабости реакции на ее уход, отсутствие позы готовности при взятии на руки; в других же случаях, наоборот - в симбиотической связи с матерью, непереносимости ее отсутствия (возникновение вегетативных, невротических расстройств, негативизма, регресса навыков, психотических явлений). Наблюдалась амбивалентность в отношении матери: эпизоды немотивированной враждебности, страха. Иногда отмечалась боязнь других членов семьи.

4. Реакция на нового человека (21%). Она проявлялась в возникновении тревоги, страха, агрессии, либо, наоборот, - игнорировании. В части случаев обращала внимание "сверхобщительность" с механическим стремлением к физическому контакту, стереотипными вопросами без ожидания ответа.

5. Нарушения общения с детьми (72%). Они проявлялись в игнорировании (пассивном, активном), негативных импульсивных действиях, игре "рядом", амбивалентности, страхе детей (сопротивлении, убегании при попытке вовлечь в игру), агрессии: ограниченности контактов узким кругом детей, родственников.

6. Измененное отношение к физическому контакту (19%). Оно проявлялось в его неприязни, гиперсензитивности, переносимости лишь "малых доз", избирательному стремлению к взаимодействию стимулирует вестибулярные ощущения (кружению, подбрасыванию и т. д.).

7. Измененное отношение к словесному обращению (21%). Характерными были отсутствие отклика на имя, другое обращение (псевдоглухота); слабость, избирательность реакции; отсутствие жестов утверждения, отрицания, приветствия, прощания.

Особенности поведения в одиночестве (17%). Наблюдались как непереносимость одиночества, так и его предпочтение со стремлением к территориальному уединению; часто - отсутствие реакции.

Особенности отношения к неодушевленному (21%). Отмечались необычность излюбленного объекта внимания (яркое пятно, деталь одежды, орнамент ковра, обоев); нарушение дифференциации одушевленного и неодушевленного (страхи меха, изображений человека или животных; механическое использование руки, туловища другого человека; обследование другого ребенка как неодушевленного предмета).

Страхи (80% наблюдений)

Сверхценные (72%). Это были страхи одиночества, высоты, лестницы; чужих, животных; страх темноты нередко отсутствовал.

Обусловленные сенсоаффективной гиперестезией (35%). Отмечались страхи бытовых шумов (пылесоса, электробритвы, фена, звука лифта, шума воды в туалете, трубах), яркого (света, блестящих предметов, резких тонов одежды окружающих), мокрого (воды, капель дождя, снежинок), горшка; мельканий света, резких перемен кадра на экране, аффективно насыщенных метафор. Наблюдалась повышенная склонность к фиксации страхов в объективно неблагоприятной обстановке.

Неадекватные, бредоподобные (11%). Сюда относились страхи предметов неопределенного цвета, формы ("всего круглого"; в том числе - фруктов; шланга, зонта, подсвечника и др.), необъяснимая боязнь матери, определенных лиц, стойкое ощущение чьего-то присутствия; страх своей тени, отверстий вентиляционных решеток, определенной одежды (например, брюк из боязни превратиться в мальчика).

Феномен тождества" (79% наблюдений)

К нему относились трудности питания ребенка: (сложность введения прикорма, отвергание новых видов еды, ритуальность в ее режиме и атрибутике (53%); приверженность к привычным деталям окружающего: расположению мебели, игрушек, других предметов, негативизм к новой одежде (69%); патологические реакции на перемену обстановки: (помещение в ясли, больницу, переезд - в виде нарушения вегетативных функций, невротических расстройств, негативизма, регресса навыков, психотических явлений (67%).

Нарушения чувства самосохранения (21% наблюдений)

Характерным было "отсутствие чувства края": опасное свешивание за борт коляски, упорное стремление перелезть за стенку манежа, убежать в чащу леса, выскочить на проезжую часть улицы, спрыгнуть с высоты, войти в глубину воды (19%). Отсутствовало закрепление отрицательного опыта ожогов, порезов, ушибов (10%). Отмечалось неумение постоять за себя; отсутствовала защитная агрессия (19%).

Стереотипы (69% наблюдений)

Двигательные (51%). Наблюдались раскачивания в коляске, манеже, однообразные повороты головы, ритмические сгибания пальцев, упорное, с характером одержимости раскачивание на игрушечной лошадке, качалке; манежные движения; машущие движения кистью, предплечьем; разряды прыжков. Обращал внимание вычурный рисунок двигательных стереотипий.

Сенсорные (32%). Стереотипные зрительные ощущения вызывались верчением перед глазами пальцев, колес игрушки, включением и выключением света, пересыпанием мозаики; стереотипные звуковые ощущения - сминанием и разрыванием бумаги, шуршанием целлофановыми пакетами, раскачиванием скрипящих створок двери; стереотипные обонятельные ощущения - постоянным обнюхиванием одних и тех же предметов; тактильные - расслоением тканей; пересыпанием круп, манипуляций с водой; вкусовые - упорным сосанием тканей, облизыванием предметов; проприоцептивные - произвольным напряжением конечностей, тела, зажиманием ушей, ударами головой о бортик коляски, спинку кровати.

Речевые (31%). Наиболее типичными были эхолалии; отмечалась склонность к словам и фразам-цитатам; стереотипным манипуляциям со звуками, словами, фразами, стереотипному счету.

Поведенческие (41%). Наблюдалась ритуальность в соблюдении режима, выборе еды, одежды, маршрута прогулок, сюжета игры. Влечение к ритму (34%). Оно проявлялось в стремлении к раскачиванию, верчению, трясению предметов под ритмичную музыку; скандированию стихотворений; выкладывании орнаментов из разнообразных рядов игрушек, мелких предметов; одержимости листанием страниц книги; безудержному стремлению к качелям.