Тема № 11 Опухоли яичников

Значение изучения темы

Рак яичников по частоте занимает III место в структуре онкогинекологической заболеваемости после рака тела матки и шейки матки. До настоящего времени в онкологические стационары поступают до 80% больных раком яичников с распространенными стадиями (III-IV), когда радикальное и эффективное лечение невозможно. Поэтому рак яичников занимает первое место в структуре смертности от онкологических заболеваний. Случаи пятилетней заболеваемости при раке яичников составляют всего 15-25%.

Заболеваемость начинает увеличиваться после 40 лет и продолжает нарастать после 80 лет. Особенностью опухолей яичников в постменопаузе является их нередкое сочетание с патологией эндометрия – у каждой 3-ей пациентки имеется та или иная внутриматочная патология (гиперплазия, полипы и даже рак эндометрия).

Цель занятия

Изучить определение, классификацию, клинику, диагностику, лечение доброкачественных и злокачественных опухолей яичников.

Студент должен знать

Вопросы, изложенные в лекционном материале и литературе

1. Группа риска по развитию рака яичников

2. Патогенез рака яичников

3. Классификация рака яичников по стадиям

4. Киста яичника: определение, классификация

5. Кистома яичника: определение, классификация

6. Отличие кисты от кистомы

7. Лечение доброкачественных кистом яичников

8. Тактика при кистах и кистомах яичников

9. Осложнения опухолей яичников

10. Паровариальная киста.

11. Характеристика гормонпродуцирующих опухолей яичников

12. Принципы лечения гормонпродуцирующих опухолей яичников

13. Первичный рак яичников

14. Вторичный рак яичников

15. Метастатический рак яичников

16. Метастазирование рака яичников

17. Доклиническая диагностика рака яичников

18. Клиническая диагностика рака яичников

19. Принципы лечения рака яичников

20. Методы лечения рака яичников

21. Профилактика рака яичников

Студент должен уметь

1. Сбор анамнеза у гинекологических больных

2. Осмотр наружных половых органов и осмотр при помощи зеркал

3. Бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование

4. Взятие мазков на микрофлору

5. Взятие мазков на онкоцитологию

6. Взятие мазков на кольпоцитологию

7. Оценка данных лабораторных методов исследования (анализы мазков, крови, мочи)

8. Оценка данных УЗИ органов малого таза

9. Оценка данных лапароскопии

10. Оценка данных гистероскопии

11. Зондирование матки

12. Выскабливание полости матки (совместно с преподавателем, дежурным врачом)

13. Пункция брюшной полости через задний свод (на фантоме)

14. Поставить диагноз

15. Разработать план лечения

16. Ведение медицинской документации

Тесты контроля знаний при самоподготовке

1. При лечении доброкачественных опухолей яичников целесообразнее использовать следующие методы лечения:

а) Хирургический

б) Операцию + химиотерапию

в) Химиотерапию

г) Операцию + облучение

2. К злокачественным опухолям яичников относятся все перечисленные, кроме:

а) Серозной цистаденомы и текомы

б) Серозной цистаденокарциномы

в) Папиллярной цистаденокарциномы

г) Эндометриальной цистаденокарциномы

3. К факторам риска при раке яичников относятся все перечисленные, кроме:

а) Возраста моложе 40 лет

б) Наличия длительно существующей миомы матки

в) Доброкачественной опухоли яичников

г) Наличия рака молочной железы или опухоли желудочно-кишечного тракта в анамнезе

д) Наличия рака яичников у близких родственников

4. Многообразие гистогенеза и морфологических форм отличает злокачественные опухоли:

а) Матки

б) Шейки матки

в) Яичников

г) Влагалища

д) Вульвы

5. Этапность метастазирования не характерна для злокачественных опухолей:

а) Тела матки

б) Шейки матки

в) Яичников

г) Влагалища

д) Вульвы

6. Для серозной цистаденокарциномы наиболее характерно метастазирование:

а) Лимфогенное

б) Гематогенное

в) Лимфогематогенное

г) По серозным полостям (имплантационное)

7. Для злокачественной дисгерминомы наиболее характерно метастазирование:

а) Лимфогенное

б) Гематогенное

в) Лимфогематогенное

г) По серозным полостям (имплантационное)

8. К наиболее часто встречающимся злокачественным опухолям яичников относятся:

а) Эпителиальные

б) стромы полового тяжа

в) Герминогенные

г) Метастатические

9. Для метастатических опухолей яичников является характерным:

а) Молодой возраст

б) Подвижность опухолей

в) Быстрый рост

г) Все перечисленное

10. Асцит и плеврит характерны для следующих злокачественных опухолей яичников:

а) Дисгерминомы

б) Гранулезоклеточной опухоли

в) Серозной цистаденокарциномы

г) Андробластомы

11. Для выявления рецидива эмбрионального рака яичников наиболее информативным является определение в сыворотке крови:

а) Титра ХГ

б) Титра ТБГ

в) Альфа-фетопротеина

г) Щелочной фосфатазы

12. Для диагностики рака яичников и определения степени его распространенности необходимо произвести:

1. гинекологический осмотр

2. ультразвуковое исследование

3. лапароскопию

4. экскреторную урографию

5. исследование желудочно-кишечного тракта

а) Все ответы правильные

б) Правильные все, кроме 5

в) Правильные все, кроме 4 и 5

г) Правильные все, кроме 1 и 2

д) Правильные все, кроме 2 и 3

13. Дисгерминомы и тератобластомы чаще встречаются:

а) В детском возрасте

б) В репродуктивном возрасте

в) В пременопаузальном возрасте

г) В постменопаузальном возрасте

14. Серозная цистаденокарцинома чаще встречается во всех перечисленных возрастных группах, кроме:

а) Детского возраста

б) Репродуктивного

в) Пременопаузального

г) Постменопаузального

15. Наиболее агрессивное течение заболевания характерно для злокачественной опухоли яичников типа:

а) Муцинозной цистаденокарциномы

б) Серозной цистаденокарциномы

в) Эндометриальной аденокарциномы

г) Дисгерминомы

16. В ранних стадиях чаще всего можно выявить все перечисленные опухоли яичников, кроме:

а) Текомы

б) Андробластомы

в) Гранулезоклеточной опухоли

г) Серозной цистаденокарциномы

17. Дифференциальную диагностику опухоли яичников следует проводить:

а) С миомой матки

б) С опухолью брызжейки

в) С опухолью большого сальника

г) С забрюшинными опухолями

д) Со всеми перечисленными

18. Для диагностики злокачественной опухоли яичников решающим методом является:

а) Ультразвуковое исследование

б) Компьютерная томография

в) Лапароскопия

г) Гистологическое исследование

19. Наследственный фактор наибольшее влияние оказывает на возникновение рака:

а) Шейки матки

б) Тела матки

в) Яичников

г) Вульвы

д) Правильные ответы б и в

20. Для диагностики распространенности серозного рака яичников целесообразнее использовать все следующие методы исследования, кроме:

а) Ангиографии

б) Ультразвукового исследования

в) Пункции заднего свода

г) Лапароскопии

21. Для диагностики распространенности смешанной дисгерминомы наиболее целесообразно использовать:

а) Ангиографию

б) Лимфографию

в) Ультразвуковое исследование

г) Правильные ответы б и в

22. Метастазы в яичники из желудочно-кишечного тракта могут возникнуть в результате:

а) Переноса опухолевых клеток перитониальной жидкостью

б) Лимфогенным путем

в) Прямым контактом

г) Всеми перечисленными путями

23. Дисгерминома яичников и семинома яичек сходны между собой:

а) По гистогенезу

б) По гистологической структуре

в) По возрастной частоте

г) По всем перечисленным факторам

д) Только а и б

24. В яичники могут метастазировать опухоли:

а) Из молочной железы

б) Из желудка

в) Из матки

г) Из щитовидной железы

д) Из всех перечисленных органов

25. Характерными только для рака яичников являются:

а) Боли в эпигастральной области или внизу живота

б) Кровотечение

в) Тошнота

г) Все вышеперечисленное

д) Ничего из вышеперечисленного

26. При лекарственном лечении серозной цистаденокарциномы наиболее целесообразно использовать:

1. платидиам

2. адриамицин

3. циклофосфан

4. 5-фторурацил

5. тио-ТЭФ

6. дактиномицин

а) Все перечисленное

б) Все перечисленное, кроме 6

в) Все перечисленное, кроме 5 и 6

г) Все перечисленное, кроме 1 и 2

д) Все перечисленное, кроме 3 и 4

27. Дисгерминома яичников наиболее чувствительна:

а) К рубомицину

б) К тио-ТЭФу

в) циклофосфану

г) К дактиномицину

д) К метотрексату

28. Выбор метода лечения при раке яичников зависит:

а) От возраста больной

б) От степени распространенности процесса

в) От гистологической структуры опухоли

г) От степени дифференцировки опухоли

д) От всего перечисленного

29. Больной 16 лет по поводу перекрута ножки опухоли правого яичника произведено удаление правых придатков матки. Гистологически – чистая дисгерминома. Дальнейшая тактика предусматривает:

а) Релапароскопию с удалением матки и левых придатков.

б) Облучение + химиотерапия

в) Химиотерапию

г) Наблюдение

д) Правильные ответы а и б

30. Больной 15 лет в экстренном порядке произведена операция – удаление левых придатков по поводу перекрута ножки опухоли, диаметр опухоли 5 см. Гистологически – дисгерминома с участками тератобластомы. В дальнейшем ей следует выполнить:

а) Релапаротомию с удалением матки и правых придатков

б) Облучение + химиотерапия

в) Химиотерапию

г) Наблюдение

Эталоны ответов к тестовому контролю

1-а; 2-а; 3-а; 4-в; 5-в; 6-г; 7-а; 8-а; 9-г; 10-в; 11-в; 12-а; 13- а; 14- а; 15- б; 16-г; 17- д; 18-г; 19-д; 20-а; 21-г; 22-г; 23-г; 24-д; 25-д; 26-б; 27-в; 28-д; 29-в;30-в.

Ситуационные задачи

Задача №1

Больная К. 30 лет обратилась к врачу женской консультации 30 июля, по поводу отсутствия менструаций в течение 2-х последних месяцев.

Состояние удовлетворительное, беременной себя не чувствует, в бере­менности не заинтересована. Менструации с 12 лет, болезненные, через 28 дней, по 3-4 дня. Последние менструации 20 мая. Половая жизнь в течение 2-х лет, в браке.

В анамнезе: одна беременность, закончилась срочными родами год на­зад, менструации после родов восстановились в течение 5-и месяцев. Соматиче­ски здорова.

Объективно:Ps - 72 уд. в мин., АД - 115/65 мм. рт. ст., молочные железы умеренно на­пряжены, чувствительны при пальпации. Живот мягкий, при пальпации безбо­лезненный. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.

Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища сочная, цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидной формы, выделения молочные.

Бимануальное исследование: тело матки в anteflexio, увеличено до 9 не­дель беременности, подвижное, безболезненное, мягковатое. Слева область придатков безболезненна, придатки не увеличены. Справа и сзади от матки оп­ределяется болезненное, тугоэластичное образование с четкими контурами и гладкими стенками, подвижное при пальпации, около 7,5 см. в диаметре. Своды и параметрии свободны.

Грави-тест: положительный. УЗИ: в полости матки плодное яйцо- 8-9 нед. беременности, сердцебиение и шевеление- положительны. Справа, кзади от матки яичник представлен однокамерным, тонкостенным, жидкостным образо­ванием, 5х8х7см.

Диагноз? Тактика ведения?

Эталон ответа:

Диагноз: Маточная беременность 8-9 недель. Киста правого яичника.

Тактика: Всякая опухоль яичника подлежит удалению. Учитывая нежелание женщины вынашивать беременность, целесообразно произвести медицинский аборт, после которого готовить женщину на плановую операцию.

Задача №2

Во время плановой операции больной Ж. 44 лет, проводившейся по по­воду кисты левого яичника, хирургом были удалены левые придатки путем пе­ресечения хирургической ножки кисты, в состав которой вошла ножка кисты, с плотной, гладкой, беловатой поверхностью, и маточная труба.. Осмотрены пра­вые придатки- не изменены. Брюшная полость ушита наглухо.

Удаленные придатки отправлены на гистологическое исследование, ре­зультат которого будет известен через 2 недели.

Оцените тактику хирурга в операционной.

Эталон ответа:

Прямо в операционной необходимо было рассечь кисту, осмотреть внут­реннюю поверхность ее и содержимое. В случае наличия множественных неж­ных сосочковых разрастаний, учитывая возраст больной, необходимо расши­рить объем операции до экстирпации матки с придатками, с резекцией большо­го сальника.

Задача №3

Больная А. 18 лет, поступила экстренно в гинекологическое отделение, с жалобами на боли внизу живота справа, иррадиирующие в поясницу. Заболела остро 2 часа назад, боли усиливаются, была рвота.

Менструации с 13 лет, умеренные, по 3-4 дня, через 28 дней. Последняя менструация закончилась 3 дня назад. Половой жизнью не жила. Гинекологом ранее не осматривалась.

Объективно:Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. t° - 37,2°С, Ps-100 уд. в мин., АД - 120/80 мм. рт. ст., язык влажный. Патологии со стороны внут­ренних органов не выявлено. Живот вздут, болезненный, при пальпации, в ниж­них отделах больше справа, с-м Щеткина-Блюмберга слабо выражен, напряже­ние мышц отсутствует.

Анализ крови: эритроцитов 3,6х10¹²/л., Нв - 126 г/л, лейкоцитов- 12х10⁹/л., СОЭ - 25 мм./ час.

При осмотре наружных половых органов патологии нет, virgo.

При би­мануально-ректальном исследовании: тело матки маленькое, в anteflexio, резко болезненное при пальпации. Область левых придатков без патологии. Правые придатки осмотреть из-за резкой болезненности не удалось. Своды и параметрии свободны.

В экстренном порядке произведена диагностическая лапароскопия, об­наружено: матка и левые придатки не изменены. Правый яичник замещен обра­зованием, темно-багрового цвета, с множественными мелкими кровоизлияния­ми в стенке, на длинной ножке, перекрученной на 360°. В состав ножки вошли труба, собственная связка яичника, воронко-тазовая связка и край большого сальника. Цвет ножки не изменен. При осмотре опухоли случайно зажимом по­вреждена капсула опухоли- излилось около 20 мл. густой, сальной жидкости с волосами.

Диагноз? Тактика?

Эталон ответа:

Диагноз: Перекрут дермоидной кисты правого яичника.

Тактика: Необходимо, не раскручивая, опухоль удалить, для чего ножку прокоагулировать, а затем и пересечь выше места перекрута. Удаление кисты про­извести через кольпотомное отверстие.

Задача №4

Больная Д. 40 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, пояснице, увеличение размеров живота, потерю аппетита, снижение веса.

Считает себя больной в течение двух месяцев, лечилась сама травами.

Из анамнеза: менструации с 11 лет, по 3-4 дня, через 30 дней. Послед­няя менструация 2 недели назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременно­стей было 2. Страдает хроническим воспалительным процессом придатков мат­ки, неоднократно лечилась.

Объективно:Состояние удовлетворительное. Больная пониженного питания, блед­ная. Ps - 88 уд. в мин., АД - 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, при перкуссии - тупость по боковым отделам живота.

Осмотр в зеркалах: шейка чистая, наружный зев закрыт, выделений нет.

Бимануальное исследование: тело матки нормальных размеров, в anteflexio, безболезненное, кзади от матки глубоко в маточно-прямокишечном пространстве определяется бугристое, плотное, малоподвижное образование, размером до 10 см в диаметре, болезненное при пальпации.

Анализ крови: Нв - 100 г/л, лейкоцитов 5,0 х 10⁹ /л., СОЭ 50 мм/час.

Предполагаемый диагноз? План обследования и лечения?

Эталон ответа:

Диагноз: Подозрение на рак яичников. Асцит.

План обследования и лечения: УЗИ, ирригоскопия, цитология асцитической жидкости после лапароцентеза, диагностическая лапароскопия, биопсия. Ком­бинированная терапия в онкодиспансере.

Задача № 5

К врачу женской консультации обратилась женщина 40 лет, оформляющая санаторно-курортную карту для поездки на грязелечение по поводу заболевания суставов. Жалоб не предъявляла, последний раз осматривалась гинекологом год назад — была признана гинекологически здоровой.

Из ана­мнеза: живет половой жизнью с 23 лет, имела 2 родов, 5 медабортов, месячные установилиь с 14 лет, регулярные, безболезненные, по 3—4 дня; последние нормальные месяч­ные закончились неделю назад. Последняя беременность была год назад без осложнений, закончилась медабортом, после которого была введена ВМС. Гинекологическими и вензаболеваниями не болела. В течение 7 лет страдает хро­ническим полиартритом. Другие соматические заболевания отрицает.

Женщина правильного телосложения, умеренного питания, живот овальной формы, мягкий, безболезненный, каких-либо образований через переднюю брюшную стенку не определяется.

Наружные половые органы сформированы правильно, тип оволосения — женский. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища розовая, шейка матки чистая, цилиндрическая, наружный зев щелевидный, выделения сли­зистые. Бимануальное влагалищно-брюшностеночное иссле­дование: влагалище рожавшей женщины, емкое, своды глубо­кие, шейка матки расположена правильно, наружный зев сомкнут, консистенция равномерная, тугоэластичная. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, под­вижное, справа придатки без патологии, их область безбо­лезненная. Слева в области придатков определяется туго-эластичное образование овальной формы, с четкими конту­рами, размером 7x9 см, ограниченно подвижное при пальпа­ции. Параметрии без патологии, своды свободные.

Поставьте диагноз. Каков дальнейший план ведения этой женщины?

Определите объем предоперационного обследования.

Эталон ответа:

Диагноз: Кистома левого яичника. Грязелечение ей противопоказано. Женщину необходимо направить в гине­кологическое отделение на оперативное лечение в плановом порядке.

В плане предоперационного обследования такой женщи­ны помимо общеклинических и биохимических методов ис­следования необходимо провести R-графию желудочно-ки­шечного тракта для исключения опухоли экстрагенитального генеза.

Женщина госпитализирована в гинекологическое отде­ление, обследована. Сделана лапаротомия, обнаружено: ма­тка и правые придатки без особенностей, слева труба не из­менена, яичник представлен образованием с гладкой повер­хностью беловатого цвета, величиной 8x10 см.

Определите дальнейшую тактику хирурга в операционной.

Эталон ответа:

Для определения объема операции необходимо провести исследование кисты — для этого удаленную кисту нужно вскрыть тут же в операционной и показать хирургу характер содержимого и внутреннюю поверхность кисты, за­тем следует ее направить на гистологическое экспресс исследование, если это возможно в условиях данной больницы, и только после получения заключения гистологического иссле­дования хирург может определить объем операции. При вскрытии опухоли стенки без сосочковых разрастаний, глад­кие, содержимое серозное. Заключение гистологического исследования: серозная цилиоэпителиальная кистома без про­лиферации.

Определите объем операции.

Эталон ответа:

Следует ограничиться удалением кисты. Послеопе­рационный период протекал без осложнений. Больная вы­писана в удовлетворительном состоянии на 12-й день после операции.

Задача № 6

На профосмотре у девочки 12 лет впервые обнаружена подвижная опухоль брюшной полости. Жалоб девочка не предъявляла.

Из анамнеза: девочка соматически здорова, на диспансерном учете не состоит, травм и операций на орга­нах брюшной полости не было. Месячные отсутствуют.

Объ­ективно: девочка правильного, телосложения (физическое развитие соответствует возрасту), пониженного питания, вторичные половые признаки не развиты (отсутствует рост волос в подмышечных впадинах, на лобке, молочные железы без признаков роста). Кожные покровы обычной окраски, патологии со стороны сердца и легких не выявлено. Жи­вот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, печень не уве­личена, селезенка в пределах нормы. При глубокой пальпа­ции в мезогастральной области определяется безболезненное, эластичное, подвижное, легко смещающееся в нижние отде­лы образование размером 7x5 см. Пальпация области почек безболезненная. Изменений со стороны акта дефекации и мочеиспускания девочка не отмечает.

Ваш предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?

Эталон ответа:

Диагноз: Опухоль брюшной полости. Блуждаю­щая почка? Показано обследование девочки в условиях мно­гопрофильной больницы. Необходимы осмотры уролога, хи­рурга, гинеколога. Девочка госпитализирована, осмотрена урологом, ей сделана выделительная урография — патоло­гии со стороны почек не выявлено. Осмотрена совместно хи­рургом и гинекологом. Произведено брюшностеночно-ректальное исследование, при котором обнаружен нижний по­люс эластического образования размером 5x4 см, легко сме­щаемого в верхние отделы брюшной полости. Другой патоло­гии со стороны органов малого таза не определено.

Ваш диагноз? Какие дополнительные методы обследования необходимо использовать для уточнения диагноза?

Эталон ответа:

Диагноз; опухоль брюшной полости. Киста яични­ка? Для уточнения диагноза в данном случае наиболее про­стым и информативным методом является УЗИ органов брюшной полости,.

Девочке произведено УЗИ органов брюшной полости, где четко видна кистома правого яичника на ножке.

Определите дальнейшую тактику?

Эталон ответа:

Девочку необходимо оперировать в плановом по­рядке.

При лапаротомии найдено тонкостенное образование пра­вого яичника с гладкой поверхностью, серозным содержи­мым. Яичниковая ткань отсутствует. Матка и левые придат­ки не изменены.

Дальнейшая тактика хирурга?

Эталон ответа:

Объем операции должен быть минимальным. Пос­ле удаления кисты ее необходимо направить на экспресс исследование и после получения заключения окончательно ре­шить вопрос о необходимом объеме операции.

Произведено удаление правого яичника. Опухоль направ­лена на исследование. Заключение гистолога: простая сероз­ная киста.

Уточните объем операции?

Эталон ответа:

Можно ограничиться удалением кисты. Послеоперационный период протекал без осложнений. Вы­писана на 10 день в удовлетворительном состоянии.

Задача № 7

Больная Ш., 29 лет, была доставлена на машине скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота в течение 6 часов. Заподозрено наличие перекрута ножки кисты и в экстренном порядке больной произведена лапаротомия. При ревизии органов малого таза обнаружен перекрут ножки ки­сты на 360°, в состав которой вошли — анатомическая ножка, труба, большой сальник. Цвет ножки обычный, хирург рас­крутив ножку, освободил трубу и сальник и удалил кисту путем пересечения анатомической ножки опухоли.

Оцените тактику хирурга. Какое грозное осложнение мож­но ожидать у этой больной?

Эталон ответа:

Хирург совершил грубую ошибку, раскрутив хи­рургическую ножку кисты. Необходимо было удалить кисту путем пересечения всей хирургической ножки выше места перекрута с дополнительным лигированием большого саль­ника. В данном случае можно ожидать внутреннего кровоте­чения, обусловленного несостоятельностью тканей культи.

Задача № 8

На плановое оперативное лечение из женской консульта­ции направлена больная Ж., 45 лет с диагнозом: 2-х сто­ронние кисты яичников. Больной проведено в женской кон­сультации общеклиническое исследование, биохимические анализы крови, ЭКГ, рентгенологическое исследование ор­ганов грудной клетки, получено разрешение терапевта на операцию.

Оцените объем операционного обследования в пла­не готовности больной к операции?

Эталон ответа:

Больная не готова к операции, т. к. отсутствует обя­зательное в подобных случаях рентгенологическое исследо­вание органов желудочно-кишечного тракта, а также исследование шейки матки (цитологическое, кольпоскопическое и флоры влагалища), что необходимо при решении вопроса об объеме операции в случае наличия рака яичников.

Во время плановой операции больной, прово­дившейся в центральной районной больнице по поводу кисты яичника, хирургом была удалена киста левого яичника с плотной, гладкой, беловатой поверхностью, осмотрены вторые придатки и брюшная полость ушита наглухо. Удаленная ки­ста послана на гистологическое исследование в областной центр, результат которого следует ожидать через месяц.

Оцените тактику хирурга в операционной.

Эталон ответа:

Хирург обязан был в операционной рассечь кисту, осмотреть внутреннюю поверхность ее и содержимое. В случае наличия множественных нежных сосочковых разрастаний, учитывая возраст больной, необходимо расширить объем операции до надвлагалищной ампутации матки с придатка­ми, с резекцией большого сальника.

Задача № 9

Машиной скорой помощи в 20 часов в приемное отделе­ние доставлена больная Ж., 19 лет, с диагнозом: почечная колика. Больная жалуется на острые боли внизу живота спра­ва, иррадиирующие в поясницу. Боли возникли внезапно в 19 часов во время физической работы, носят постоянный характер, имеют тенденцию к усилению. Вскоре после начала болей была однократная рвота, подобный приступ развился впервые.

Из анамнеза: считает себя соматически здоровой, занимается спортивной гимнастикой 12 лет. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, была аппендэктомия 7 лет назад, послеоперационный период протекал без осложнений. Менструации с 13 лет, регулярные, умеренные, по 3—4 дня через 28 дней. Последние месячные закончились 3 дня назад. Половой жизнью не жила. Гинекологом осматривалась на профосмотрах, но внутреннего исследования не производилось.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кож­ные покровы бледноваты, чистые. Температура 37,1°, пульс 100 ударов в минуту, АД—120/80 мм рт. ст., язык влажный. Патологии со стороны легких и сердца не выявлено. Живот правильной формы, незначительно вздут. При глубоком вды­хании заметно некоторое щажение правой гипогастральной области. Пальпация живота резко болезненна в нижних от­делах справа, симптом Щеткина-Блюмберга слабо выражен, напряжение мышц в этой области отсутствует. Печень не уве­личена, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Нарушений со стороны мочеиспускания и дефекации больная не отмечает.

Произведен срочный анализ мочи, взятой кате­тером: цвет желтый, патологии не найдено. Осмотрена уроло­гом—пальпация области почек безболезненна. На обзорной R-грамме, а затем после выделительной урографии патологии со стороны мочевыводящих путей не обнаружено. Общий анализ крови: эритроцитов—3600 тыс., Нв—12,6 г%, цв. п.— 1,0; Л—12 тыс., пал,—2, сегм.—72, мон—8, лимф—16, СОЭ— 20 мм/час.

Поставьте предварительный диагноз. Определите дальней­шую тактику ведения.

Эталон ответа:

Диагноз: острый правосторонний аднексит? Перекрут ки­сты правого яичника?

Необходим осмотр гинеколога, внутреннее бимануальное исследование. При осмотре наружных половых органов па­тологии не выявлено. Девственная плева цела. При бимануальном брюшностеночно-ректальном исследовании: область левых придатков без патологии, тело матки маленькое, в anteflexio, резко болезненное при движении. Область правых придатков осмотреть из-за резкой болезненности не удалось, но создалось впечатление об объемном образовании, резко болезненном при пальпации, параметральная клетчатка без патологии.

Поставьте диагноз. Определите дальнейшую так­тику ведения женщины.

Эталон ответа:

Перекрут кисты правого яичника? Необходима опе­рация в экстренном порядке. В операционную бригаду необ­ходимо включить хирурга и гинеколога. Больная в экстренном порядке переведена в операционную, сделана лапаротомия. При ревизии органов малого таза обнаружено: матка нор­мальной величины с неизмененной поверхностью. Левые придатки без патологических изменений. Справа яичник замещен образованием темно-багрового цвета, с множественными мел­кими кровоизлияниями в стенке, на длинной ножке, перекру­ченной на 360^е, в состав ножки вошли труба, собственная, связка яичника, воронко-тазовая связка и край большого сальника. Цвет ножки не изменен.

Определите тактику хирурга. Уточните место отсечения опухоли.

Эталон ответа:

Диагноз подтвержден, необходимо, не раскручивая, опухоль удалить, для чего ножку между зажимами рассечь выше места перекрута. Перитонизация культи за счет круг­лой связки. На разрезе содержимое опухоли — густое сало, зачатки кости, волосы.

Определите опухоль яичника.

Эталон ответа:

Дермоидная киста яичника.

Послеоперационный период протекал у женщины без ос­ложнений. Сняты швы на 7-й день. Заживление швов первич­ное. Женщина выписана в удовлетворительном состоянии на 10-й день после операции.

Литература

Основная

1. Гинекология: Учебник /Л.Н. Василевская и др.- 2-е изд., доп. и перераб.- Ростов -на-Дону: ФЕНИКС 2002.- 572с. 618.9(02) Г 49

2. Гинекология под ред. Г.М. Савельевой, В.Г.Бреусенко- 3-е изд. Испр., - М. :ГЭОТАР – Медиа, 2005

Дополнительная

3.Полякова В.А. Современная гинекология. – Тюмень: издательство ФГУИПП «Тюмень», 2004. – 608 с.

4. Опухоли женской репродуктивной системы/ред М.И. Давыдов и др.- М.:МИА, 2007.- 376 с. Экз. 2 – ХР (2) 618. 11 -006 O-62

5. Беляев А.М. и др. Внутрибрюшинная химиотерапия злокачественных опухолей /

- Б.м.: Элби-СПб (СПБ), 2007.- 254 с. Экз. 2 – ХР (2). 617.56 Б 44

6. Пограничные опухоли яичников/ Е.Г. Новикова, Г.Ю. Баталова. – М.: МИА, 2007.- 152 с. Экз. 2 – ХР (2). 618. 871 – 006 Н 73

7. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: учеб. пособие / ред. В.Е. Радзинский. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 600 с. Экз. 8 – ХР (8). 618.1 Р 85

8. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. – М.: МИА, 2007. – 304 с. Экз. 2 – ФУВ (2).

146