VIII – Предварительный диагноз и его обоснование.

Выставляется предварительный диагноз заболевания и его осложнений. Обоснование основного заболевания проводится конкретно, чётко, без повторения описаний из истории болезни, на основании только ведущих жалоб, анамнеза и клинического обследования, характеризующих данное заболевание. Приводятся данные, подтверждающие найденные осложнения данного заболевания.

IX - Данные дополнительных (специальных) методов ис­следования.

1. Лабораторные анализы крови (морфологические и биохимические, данные гомеостаза, ионограмма, кислотно-щелочное состояние), мочи (диурез, внеш­ний вид, химическое и микроскопическое исследова­ния), желудочного, дуоденального сока и др.

2. Рентгенологическое обследование (данные рентгеноскопии и рент­генографии легких, сердца, желудка, кишечника, желчных путей, спленопортограммы, вазограммы и др.).

3. Инструментальное обследование (фиброэзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, цистоскопия и др.).

4. Другие методы исследования: радиоизотопные (сканнирование), реовазограмма, данные биопсии и др.).

По каждому исследованию необходимо сделать краткое заключение. Назначение дополнительных исследований долж­но быть минимальным и подчинено задачам диагностики и лечения.

X - Дифференциальный диагноз.

Проводится с 3 - 4 заболева­ниями, при которых возможна подобная клиническая карти­на. Перечисляются ведущие клинические симптомы, данных дополнительных исследований, выявленные у курируемого

боль­ного, и подчеркиваются общее и различие с признаками дру­гих заболеваний. В итоге, даётся заключение, под­тверждающее наличие данного заболевания у курируемого больного.

XI – Предоперационный клинический диагноз.

Предоперационный клинический диагноз заболевания и его осложнений должен быть четко сформулирован и обоснован данными анамнеза и клинического обследования, дополнительных исследований, а также заключения по итогам проведенного дифферен­циального диагноза.

Накануне операции описывается “Предоперационный эпикриз”, отражающий следующие данные: время поступления больного в клинику, в плановом или сроч­ном порядке, основные жалобы при поступлении, этапы развития заболе­вания, сведения из анамнеза жизни и объективные данные, на основании которых поставлен основной диагноз. Кроме то­го, в предоперационном эпикризе должны быть отмечены из­менения в других органах и системах, которые влияют на оп­ределение показаний к операции, на характер предоперацион­ной подготовки и выбор самого метода

оперативного вмеша­тельства. Чётко формулируются показания к операции, вид и краткий план ее, метод обезболивания, предоперационная подготовка, указывается согласие больного (родственников) на операцию.

В день проведенного оперативного вмешательст­ва в историю болезни вписывают протокол операции, включа­ющий диагноз до и после операции, название операции, дату и часы её начала и конца, состав операционной бригады (ФИО хирурга, ассистентов, анастезиолога, трансфузиолога, операционной сестры), описание хода операции, описание макропреларата.

XII – Этиология, патогенез, патологическая анатомия и лечение.

Этот раздел составляется на основании изучения литературных источников, отражающих современное состояние вопроса. Подлежит описанию этиология, патогенез, патологическая анатомия и лечение основного заболевания. Описываются показания для применения консервативных и оперативных методов лечения. В конце раздела приводятся данные о лечении курируемого больного.

XIII – Дневник ведения курируемого больного.

Дневник ведётся ежедневно. Главное в дневнике – чёткое отражение динамики симптомов, течения заболевания и эффекта лечения.

В разделе “Течение заболевания” отражают все проявления болезни, изменения их в течение суток, кратко и чётко описывают общее состояние больного, состояние важнейших систем, состояние ран, перевязки. При переливании крови отмечают группу и количество перелитой крови, дату заготовки, фамилию донора и как больной перенёс переливание крови. При переливании кровезаменителей фиксируется название, доза, серия препарата, его переносимость.

В разделе “Лечение” отмечают режим, диету, а также назначения лекарственных препаратов (доза, методика введения), манипуляций и пр.

Если во время курации больной подлежит операции, описывается “Предоперационный эпикриз”; после операции в историю болезни вписывается протокол операции. Если больной во время курации не был оперирован, то необходимо указать, какая предстоит операция и показания к ней.

В дневнике фиксируются обходы, консультации, консилиумы заведующего кафедрой, доцента, врачей – консультантов, заведующего отделением. Записи должны отражать вопросы обоснования диагноза основного заболевания и его осложнений, необходимость дополнительных обследований, суждения об оперативном вмешательстве и других лечебных мероприятиях.

XIV - Температурный лист.

Ведётся ежедневно на отдельной странице.

XV – Выписной эпикриз.

План составления выписного эпикриза:

1. ФИО больного, время поступления в клинику.

2. На основании каких данных поставлен диагноз (ос­новные жалобы, данные анамнеза, объектив­ного исследования и дополнительных методов обследования).

3. Краткая характеристика предоперационной подготов­ки.

4. Дата операции, название ее, обнаруженные патоло­гические изменения во время операции.

5. Краткая характеристика течения послеоперационно­го периода и предпринятые лечебные мероприятия. Если больной не оперировался, то необходимо крат­ко указать характер предпринятого лечения.

6. Состояние больного при выписке.

7. Рекомендации в отношении режима, питания, труда и быта

8. Заключение о прогнозе: а) для жизни, б) для пол­ного выздоровления, в) для восстановления трудо­способности.

XVI – Литература (монографии, руководства, журнальные статьи) использованная для написания истории болезни.