Субъективное исследование

Оно состоит из четырех составных частей:

1. общие све­дения о больном (паспортная часть);

2. жалобы больного;

3. анамнез (воспоминание, история) данного заболевания (Anamnesis morвi);

4. анамнез жизни (Anamnesis vitae).

Общие сведения о больном (паспортная часть) устанав­ливают по стандартной схеме, утвержденной Министерством здравоохранения России. Необходимо особо отметить значе­ние указания даты, часа поступления в стационар и длитель­ности заболевания для ургентных хирургических больных.

Жалобы больного. Выясняют основные жалобы, характе­ризующие заболевание, с которым больной поступает в хирур­гическое отделение. При оформлении жалоб в истории болез­ни их располагают по их значимости для диагностики. После описания основных жалоб, кратко упоминаются жалобы, характеризующие сопутствующие заболевания. Учитывая, что заболевание является динамическим процессом, жалобы мо­гут меняться в течение даже короткого времени. У хирурги­ческих больных основной жалобой нередко является боль. Поэтому необходимо дать её характеристику: острая, тупая, ноющая, колющая, режущая, постоянная, схваткообразная, ее локализация, время появления, продолжительность, ирра­диация, с чем она связана, чем она сопровождается и после каких предпринятых мер она исчезает.

Сбор анамнеза является большой творческой работой вра­ча. При этом врач и больной изучают друг друга, что явля­ется первым этапом установления контакта между ними. Надо помнить, что расспрос больного необходи­мо вести с большим терпением и тактом. Если больной в тя­жёлом или бессознательном состоянии, то необходимые анамне­стические данные собирают у родственников больного или лиц, доставивших его в хирургическое отделение. Ценность и достоверность полученных данных зависят не только от культурного уровня, наблюдательности и откровенности боль­ного, но и от уровня профессиональной грамотности врача.

При сборе анамнеза врач придерживается определенной

последовательности, и каждый последующий вопрос должен помочь выяснить какие-либо детали заболевания или жизни больного. Уже первые ответы на вопросы служат основанием для предварительного диагностического умозаключения. Дальнейший расспрос следует проводить в плане утверждения или отрицания проявляющихся симптомов ряда заболеваний, выяснения деталей развития этих симптомов в их динамике, что имеет важное значение для дифференциальной диагностики и, следователь­но, для установления окончательного диагноза.

История настоящей болезни (Аnamnеsis morbi). Этот раз­дел анамнеза может раскрыть отдельные стороны этиологии и патогенеза заболевания. Принципиальное значение имеют детали лечения основного заболевания до поступления в ста­ционар. Поэтому собирают подробные сведения о течении за­болевания с первых его проявлений до госпитализации. Осо­бое значение имеет начало заболевания, возможные причины и его первые признаки. Симптомы заболевания описывают в хронологическом порядке с выяснением развития каждого симптома в динамике и с указанием возможных причин, выз­вавших каждое обострение заболевания. Необходимо узнать характер обследования в прошлом, какой был поставлен диаг­ноз, какое предпринималось лечение, его продолжительность и эффективность. Если заболевание протекало с обострения­ми, то необходимо установить их частоту, подробно выяснить симптомы первого обострения и уточнить изменения этих признаков при последующих обострениях, их продолжитель­ность, причины их возникновения, характер предпринятых ле­чебных мероприятий и их эффективность. Особенно подробно необходимо установить характер последнего обострения, с ко­торым больной был госпитализирован, наличие жалоб в пе­риоде ремиссии. Если больной был оперирован ранее, выяс­няют характер и эффективность оперативного вмешательства, где оно выполнено.

После выяснения данных об основном заболевании, крат­ко уточняют сведения о сопутствующих заболеваниях и их связь с основной болезнью.

История жизни (Аnamnеsis vitае). При собирании анам­неза выясняют только такие вопросы, которые могут помочь установить диагноз и организовать рациональное лечение. В зависимости от характера заболевания анамнез излагается по главным воз­растным периодам жизни (детство, юношество, зрелый воз­раст). Этот раздел схематично должен включить следующие вопросы:

1. Социально-бытовой анамнез: условия быта, квартир­ные и санитарные условия, материальная обеспеченность, ха­рактеристика питания

(регулярность, полноценность).

2. Трудовой анамнез: в каком возрасте больной начал работать, его

специальность, профессиональные вредности и их связь с данным заболеванием, условия труда в настоящее время.

3. Перенесенные заболевания (инфекционные - гепатит, туберкулез,

сифилис и др.), сопутствующие заболевания в данное время (название болезни, с какого года болеет, харак­тер проведенного лечения).

4. Перенесенные оперативные вмешательства (когда, где, по поводу

какого заболевания проводилась операция и ее название, какие были осложнения).

5. Перенесенные травмы и ранения.

6. Семейный анамнез и наследственность (наличие забо­леваний у

ближайших родственников - сифилиса, туберку­леза, злокачественных заболеваний, гемофилия, болезней об­мена и др.).

7. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотических

веществ).

8. Акушерско-гинекологический анамнез: с какого возрас­та начались

менструации и их характеристика - регулярность, длительность, болезненность; замужем с какого года; климакс и его течение; количество беременностей, количество и тече­ние родов и их осложнения; число абортов (самопроизволь­ных, медицинских, криминальных); наличие женских болез­ней и результаты их лечения.

9. Аллергологический анамнез: переносимость лекарст­венных веществ.

10. Экспертный анамнез: продолжительность пребывания на больничном листе.

Приводим примеры описания жалоб и анамнеза ряда хи­рургических

заболеваний:

1. Больная А., 38 лет. Поступила в хирургическое отделение областной клинической больницы с жалобами на наличие безболезненного образования в области передней поверхности шеи, раздражительность, плак­сивость, быструю утомляемость, исхудание, ощущение серд­цебиений, снижение трудоспособности.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение года, когда после психи­ческой травмы (смерти брата) появилась раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость и снижение работоспособ­ности. Спустя месяц после появления указанных жалоб яви­лась к врачу-терапевту, который поставил диагноз нейроциркуляторная дистония. Прием ряда медикаментозных средств не улучшил состояние. Через 2 месяца после начала заболе­вания больная заметила увеличение размеров шеи, времена­ми появлялось ощущение сердцебиений особенно после фи­зической нагрузки, однако затем оно стало возникать и во время отдыха. При повторном

посещении поликлиники врач-эндо­кринолог диагностировал тиреотоксический зоб. Назначенное лечение оказалось малоэффективным; образование в области передней поверхности шеи медленно увеличивалось, раздра­жительность и утомляемость прогрессировали. За последние 4 месяца больная похудела на 8 кг, в связи с чем она в те­чение месяца лечилась в стационаре терапевтического отде­ления. Но, так как консервативное лечение не дало желаемых результатов, больная была переведена в хирургическое от­деление для оперативного вмешательства.

Анамнез жизни. Больная родилась и все время проживала в Новгороде. Среди соседей и родственников подобное заболевание, связан­ное с появлением и ростом образования на передней поверх­ности шеи, не встречалось. Условия жизни хорошие. Матери­ально обеспечена. Питание хорошее. Начала работать с 17 лет маляром. Условия труда удовлетворительные. С раннего детского возраста считает себя вспыльчивой, плаксивой, пло­хо контактирует с окружающими людьми. Лечилась дважды у невропатолога. Другими заболеваниями не болела. Больная не курит,

алкоголь не принимает. Замужем. Месячные регу­лярные, безболезненные, длятся 3 дня. Беременностей — 3, роды — 1, медицинские аборты — 2. Женскими болезнями не страдала. Лекарственные вещества переносит хорошо.

Клинический диагноз: Диффузный тиреотоксический зоб III степени, тиреотоксикоз средней тяжести.

2. Больной Б., 28 лет. Доставлен в хирургическое отделение городской клинической больницы с жалобами на сильные боли по всему животу, особенно в подложечной области.

Анамнез заболевания. Час тому назад, когда больной возвращался с работы, внезапно появились резчайшие боли в подложечной области, никуда не иррадиировавшие, но вскоре распространившиеся по всему животу. Боли были настолько интенсивными, что боль­ной не смог продолжить ходьбу и должен был остановиться, а затем лечь на тротуар. Из-за сильных болей больной не мог глубоко дышать. Прохожие вызвали “Скорую помощь”. Такие резчайшие боли у больного появи­лись впервые, длились около 10—15 минут, а затем несколь­ко уменьшились. Рвоты не было. Наблюдалась кратковремен­ная тошнота и головокружение. 6 месяцев тому назад у боль­ного появилась изжога, отрыжки кислым содержимым и ноч­ные ноющие боли в подложечной области. Вскоре эти боли стали повторяться в дневное время, через 2—3 часа после еды, продолжались в течение 30—40 минут и самостоятельно исчезали. Прием пищи значительно уменьшал интенсивность болей. В полик­линике больной был обследован. По словам больного у него обнаружили повышенную кислотность, а рентгенологически — явления гастрита. После применения медикаментозных средств и диеты, боли исчезали, однако изжога, особенно пос­ле приема острой пищи, продолжалась, но быстро исчезала после применения соды.

Анамнез жизни. Условия быта хорошие, материально хорошо обеспечен. Начал работать с 18 лег шофером. Условия труда хорошие, но по роду работы часто бывает в командировках и поэтому пи­тается нерегулярно. В детстве перенес фиброзный туберку­лез легких. Другими заболеваниями не болел. 2 года тому назад был оперирован по поводу острого аппендицита. Же­нат, имеет 2 детей. Курит, умеренно принимает алкоголь в течение 10 лет. Лекарственные вещества переносит хорошо.

Клинический диагноз: Прободная язва двенадцатиперстной кишки.

3. Больной З., 42 года. Поступил в плановом порядке в хирургическое отделение городской клинической больницы. Жалобы при поступлении - на ноющие боли в подложечной области без ир­радиации, появляющиеся через 3 часа после еды, ночные бо­ли, изжогу.

Анамнез заболевания. Заболел 10 лет тому назад. После употребления острой пищи временами наблюдалась изжога, которая исчезала пос­ле приема соды. Через 2 года, особенно в осенне-весеннее вре­мя, стали появляться ноющие боли в эпигастральной области че­рез 2—3 часа после еды, которые никуда не иррадиировали, длились в течение 30—40 минут и самостоятельно исчезали. Тогда же больной был госпитализирован и обследован;

кис­лотность была повышена, рентгенологически и при фиброгастроскопии был обнаружен гастрит. После проведенного лече­ния боли, и изжога исчезли и больной чувствовал себя хоро­шо в течение 2 лет. 6 лет тому назад осенью вновь появились изжога и боли такого же характера. На высоте болей иногда наблюдалась рвота съеденной пищей, после чего боли умень­шались. С тех пор, как только появлялись боли больной са­мостоятельно вызывал рвоту. Во время обследования в ста­ционаре терапевтического отделения впервые рентгенологиче­ски была обнаружена язва начального отдела

двенадцатипер­стной кишки. Этот диагноз был подтвержден при фиброгастроскопии. С тех пор осенью и весной ежегодно лечился

в стацио­наре и дважды в санатории. Начиная с прошлого года, боли стали постоянными, появлялись и ночные боли. После приема пищи боли уменьшались на 2—3 часа, а затем вновь появля­лись. За год больной был трижды госпитализирован в тера­певтическое отделение, однако лечение стало неэффективным, в связи с чем больной был направлен в хирургическое отде­ление на оперативное вмешательство. Кровавой рвоты, дегтеобразного стула никогда не было. У больного отмечается нак­лонность к запорам.

Анамнез жизни. Начал работать с 24 лет инженером. Часто бывает в командировках, питается нерегулярно. Условия быта хорошие. Квартира просторная, теплая. Материальные условия хоро­шие. В детстве перенес скарлатину и корь. Венерическими болезнями, туберкулезом не болел. В 1970 году был оперирован по поводу острого аппендицита. Курит в течение 15 лет. Алкоголь не принимает. Женат, имеет 3 детей. Плохо пере­носит аспирин, сульфаниламиды.

Клинический диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

4. Больная К., 44 года. При поступлении в хирургическое отделение предъявляет жалобы на умеренные боли в правом подреберье, кото­рые наблюдаются чаще всего после приема жирной, иногда острой пищи, горечь во рту.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 8 лет, когда впервые поя­вились острые постоянные боли в правом подреберье и под­ложечной области, иррадиировавшие в правую лопатку и шею. Боли были настолько интенсивными, что больная не могла спокойно лежать, сидеть или ходить; они длились в течение часа и уменьшались только после применения но-шпы и под­кожной инъекции какого-то лекарственного вещества,

прове­денной врачом скорой помощи. Кроме того, у больной триж­ды наблюдалась рвота съеденной пищей, однако она не

при­вела к уменьшению болей. Температура повышалась до 37,5°. Озноба не было. Тогда же больная была госпитализирована в хирургическое отделение, лечилась около двух недель и

вы­писалась в удовлетворительном состоянии с диагнозом

“Ост­рый калькулёзный холецистит”.

С тех пор трижды (5 лет, 3 года и 4 месяца тому назад) были подобные приступы болей, дважды больная была госпитализирована. Во время послед­него обострения боли были купированы с помощью пояснич­ной новокаиновой блокады и введения спазмолитических и обезболивающих веществ. Через 8 дней, когда состояние боль­ной улучшилось, она была обследована. При дуоденальном зондировании вторая порция желчи не получена. При холецистографии желчный пузырь не контрастировался. Боль­ной было предложено оперативное вмешательство, от которого она отказалась. В периодах между приступами у больной иногда наблюдались умеренные боли в правом подреберье, которые чаще всего были связаны с приемом жареной или жирной пи­щи. После последнего обострения отмечает ноющие боли в правом подреберье, которые иногда иррадиируют в правую половину шеи и лопатку, постоянную горечь во рту. Это зас­тавило больную обратиться к врачу, который направил ее в хирургическое отделение для оперативного вмешательства. Желтуху больная не замечала.

Анамнез жизни. Больная начала работать с 18 лет поваром. Условия ра­боты хорошие. Материально хорошо обеспечена. Питается регулярно. До этого заболевания часто принимала жирную и острую пищу, а также мучные изделия. В детстве перенес­ла корь и скарлатину. В течение 10 лет страдает ожирением и гипертонической болезнью; артериальное давление време­нами повышается до 200/100 мм. рт. ст. В 1979 году перенес­ла операцию по поводу правосторонней кисты яичника. Ту­беркулезом, венерическими болезнями не болела. Не курит, алкоголь не принимает. Замужем, имеет 2 детей. Менструа­ции начались с 13-летнего возраста, протекают регулярно, длятся 5 дней, безболезненные. Наблюдались 6 беременнос­тей, которые 3 раза закончились нормальными родами, 3 ра­за — медицинскими абортами. Лекарственные вещества пе­реносит хорошо.

Клинический диагноз: Хронический калькулезный холецистит.

5. Больной П., 18 лет. Доставлен ургентно с поликлинического приёма с жалобами на умеренные постоянные боли в правой под­вздошной области, никуда не иррадиирующие.

Анамнез заболевания. За 8 часов до поступления в клинику больной почувст­вовал умеренные, постоянные боли в подложечной области, которые не были связаны с характером и временем приема пищи. Через 3 часа боли переместились в правую подвздош­ную область; они были постоянные, никуда не иррадиировали. Подобные боли у больного наблюдались впервые. Одновремен­но с болями наблюдалась тошнота. Рвоты не было. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Анамнез жизни. Бытовые и материальные условия хорошие. Питается регулярно. Увлекается мясной пищей. В 5-летнем возрасте перенес скарлатину. В 10-летнем — ветряную оспу. Другими заболеваниями не болел. Не курит, алкоголь не принимает. Переносимость лекарственных веществ — хорошая.

Клинический диагноз: Острый аппендицит.

6. Больной Р., 46 лет. Поступил в плановом порядке в сосудистое отделение городской клинической больницы с жалобами на боли в правой икроножной мышце и стопе, появляющиеся во время ходьбы и заставляющие его останавливаться на 1—2 минуты; усталость и утомляемость при ходьбе; чувство зябкости и онемение голеней и стоп.

Анамнез заболевания. Считает себя больным 2 года, когда после ознобления при ходьбе появилось чувство зябкости и усталости в правой нижней конечности, временами наблюдалось ощущение пол­зания мурашек. К врачам не обращался. Через 6 месяцев к этим страданиям присоединилась “перемежающаяся хромо­та”: через каждые 200—300 метров ходьбы появ­лялись сильные боли в правой икроножной мышце, которые заставляли больного останавливаться на 1—2 минуты, после чего боли проходили и больной продолжал ходьбу. Одновре­менно с болями, резко усилилось чувство зябкости и онемение правой голени и стопы, особенно первых двух пальцев. В это время врач поликлиники впервые диагностировал облитерирующий эндартериит и больному была предложена госпита­лизация в хирургическое отделение, от которой он отказался. Лечился различными медикаментозными и физиотерапевти­ческими процедурами. После этого лечения больной почувст­вовал

улучшение на 5—6 месяцев. Три месяца тому назад на­чалось очередное обострение; ходьба без болей составляет всего 50 метров. Изредка появляются боли в правой стопе и в покос. Лечение в амбулаторных условиях неэффективно, поэтому больной повторно госпитализирован для стаци­онарного лечения.

Анамнез жизни. Начал работать с 16 лет сперва грузчиком, а с 21 года слесарем. Помещение, где работал, плохо отаплива­лось. 2 года тому назад перенес ознобление правой стопы. Материальные условия — удовлетворительные. Питание регулярное. Раньше никакими заболеваниями не болел. Курит с 15 лет, более 20 сигарет в сутки. В течение пяти лет часто применял алкоголь в большом количестве. Последние 3 года алкоголь не принимает. Женат, имеет 2 детей. Лекарст­венные вещества переносит хорошо.

Клинический диагноз: Облитерирующий эндартериит.