1. Дополнительные методы исследования:

Особое значение для диагностики, оценки тяжести сос­тояния больного, изучения динамики заболевания, установ­ления прогноза имеют дополнительные методы исследования (лабораторные, рентгенологические, инструментальные). Иногда приходится с диагностической целью произвести пун­кцию, лапароцентез, биопсию и др. За последнее время

внед­рено большое количество новых дополнительных методов об­следования (эндоскопических, радиоизотопных, функциональ­ных и др.). Помимо этого, расширились возможности ранее применявшихся методик лабораторного, рентгенологического и др. анализов. Считая основным методом клиническое обследование больного, необходимо, тем не менее, у каждого больного заранее тщательно продумать план дополнительных исследова­ний, установить их целесообразность и логическую последо­вательность. Результаты каждого исследования должны быть оценены и правильно интерпретированы.

МЕСТНЫЙ СТАТУС

(Status localis)

При хирургических заболеваниях, сопровождающихся сформирован-ным местным “хирургическим очагом поражения”, необходимо выделять так называ-емый местный статус (“Status localis”), памятуя, что, в сущности, каж-дое местное функциональное и органическое нарушение тесно связано со всеми системами и органами ор­ганизма. Изучение и описание этого раздела должно быть очень подробным.

Приводим примеры описания местного статуса:

1. Предварительный диагноз: Облитерирующий эндартериит II степени правой нижней конечности.

Status localis. Правая стопа и голень умеренно бледны, с цианотичным оттенком. Кожа стопы истончена, отмечается сухость и мел­кое шелушение кожи. Ногти I и II пальцев деформированы, утолщены, тусклые. Стопа и

голень несколько атрофичны, на ощупь холодные, на голени волосы почти отсутствуют. Пульсация артерий тыла стопы и задней большеберцовой не определяется. Пульс на подколенной артерии значительно ослаблен. Пульсация бедренной артерии хорошо выражена. Изменений со стороны поверхностных вен не отмечается.

2. Предварительный диагноз: Диффузный тиреотоксический зоб III степени. Тиреотоксикоз средней тяжести.

Status localis. На передней поверхности шеи, соответственно

расположе­ния щитовидной железы, определяется выраженное выпячива­ние размером 6´4 см слева и 6´6 см справа. Образование средней плотности, с гладкой поверхностью, смещается синх­ронно с актом глотания. При аускультации над выпячивани­ем выслушивается систолический шум. Имеется умеренно вы­раженный экзофтальм. Симптомы Грефе, Дельримпля, Мебиу­са положительны. Симптомы Штельвага, Жофруа — отрица­тельны. Отмечается дрожание рук и повышенная потливость.

ФОРМИРОВАНИЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО (КЛИНИЧЕСКОГО) ДИАГНОЗА

Теория диагноза больного хирургического стационара предполагает формирование следующих видов диагнозов, сопровождающих больного на протяжение всего периода болезни:

1. диагноз направившего учреждения – выставляется врачом

поликлиники, скорой помощи или другого лечебно-профилактического учреждения, направившего (доставившего) больного в стационар;

1. диагноз при поступлении – выставляется врачом приёмного покоя больницы на основании документов направившего учреждения;

1. предварительный диагноз – выставляется больному после

первичного знакомства лечащего врача с больным, сбора анамнеза и клинического осмотра больного;

1. дооперационный (клинический) диагноз – выставляется больному по окончании клинического обследования и положительном решении

вопроса об оперативном вмешательстве;

1. послеоперационный (клинический) диагноз является

окончательным. При формировании клинического (до- и послеоперационного) диагноза выделяются три его части: 1) основное заболевание; 2) осложнение основного заболевания; 3) сопутствующие заболевания, которые с основ­ным заболеванием не связаны.

Примеры формулирования клинического диагноза:

1. Больная И., 56 лет.

Клинический диагноз до операции: острый калькулезный холецистит.

Осложнения: холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха. ^:

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени.

Клинический диагноз после операции: острый гангреноз­ный калькулезный холецистит. Холелитиаз.

Осложнения: подпеченочный абсцесс, механическая жел­туха, холангит.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени.

2. Б-ной П., 28 лет.

Клинический диагноз до операции: прободная яз­ва двенадцатиперстной кишки.

Осложнения: разлитой гнойный перитонит.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет сред­ней тяжести.

Клинический диагноз после операции: прободная каллёзная язва

двенадцатиперстной кишки.

Осложнения: разлитой гнойный перитонит.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет сред­ней тяжести.

СХЕМА

и порядок ведения студенческой истории болезни

хирургического больного

История болезни является основным документом, отражающим

динамику заболевания и проводимого лечения. Она имеет лечебное, научное и юридическое значение. Во время исследования больного и оформления истории болезни вырабатываются и осваиваются навыки клинического мышления врача, алгоритм клинических действий, обеспечивающий последовательность исследования, методику анализа и обобщения полученных данных, выявления особенностей течения заболевания у данного больного. На основании изученных фактов врач строит диагноз основного заболевания, выясняет осложнения и сопутствующие заболевания, назначает этиопатогенетическое лечение. В необходимых случаях, врач принимает решение об оперативном вмешательстве, устанавливает его объём, осуществляет выбор метода оперативного лечения, намечает план подготовки больного к операции. В дневнике истории болезни отражается вся динамика ведения больного, скрупулёзно описываются проведенные лечебно-диагностические мероприятия и реакция больного на них. Дневник является юридическим документом, по которому оценивается правильность предпринятых действий в отношении больного, в случае неблагоприятного исхода заболевания или возникших тяжёлых осложнений его течения. Кроме того, история болезни имеет важное значение для последующего диспансерного наблюдения больного, экспертизы

трудоспособности и пр.

Студенческая история болезни отличается от клинической лишь

тщательным заполнением всех её разделов. Результаты исследования фиксируют посистемное состояние больного таким, как оно есть, в утвердительной форме, в то время как в клинической истории болезни больше внимания уделяется описанию выявленных отклонений от нормы. Например, если в клинической истории болезни отсутствие патологических отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы может быть обозначено одной фразой: “Патологических отклонений со стороны сердца и сосудов не отмечено”, то в студенческой должно быть полностью описано состояние сердца и сосудов, как того требует схема обследования соответствующей системы организма.

Студенческая история болезни должна иметь следующие разделы:

I – Титульный лист.

1. Название института и кафедры, ФИО заведующего кафедрой и преподавателя, название факультета, номер группы и ФИО студента, курирующего больного.

1. История болезни (ФИО больного).

1. Диагноз.

1. Сроки курации больного.

1. Дата сдачи истории болезни.

II – Паспортно-информационная часть.

1. ФИО больного.

2. Возраст.

3. Профессия.

4. Место жительства.

5. Место работы.

6. Должность.

7. Дата и час поступления в клинику.

8. Дата выписки (если больной выписывается во время курации).

9. Диагноз направившего учреждения.

10. Диагноз при поступлении.

11. Предварительный диагноз.

12. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания).

13. Название, дата и час производства операции, обезболивание.

III – Жалобы больного при поступлении (в момент обследования).

IV – История настоящего заболевания (Anamnesis morbid).

V – История жизни (Anamnesis vitae).

VI – Настоящее состояние (Status praesens).

1. Общее состояние, температура, положение больного.

2. Телосложение.

3. Кожные покровы.

4. Подкожная клетчатка.

5. Лимфатическая система.

1. Мышечная и костно-суставная системы.

1. Исследование органов шеи (щитовидная железа).

1. Дыхательная система (форма грудной клетки, её симметрия, подвижность, количество дыханий в минуту, характер дыхания, данные перкуссии и аускультации).

1. Сердечно-сосудистая система (верхушечный толчок, данные перкуссии и аускультации сердца, пульс, артериальное давление, состояние магистральных артерий и вен).

10. Пищеварительная система (состояние органов полости рта и зева, языка; форма живота, участие в акте дыхания, наличие вздутости, втянутости; данные пальпации, перкуссии и аускультации; характеристика печени, селезёнка, других органов брюшной полости).

11. Данные ректального и вагинального пальцевого исследования.

12. Мочеполовая система (данные пальпации, характеристика мочеиспускания, симптом Пастернацкого).

13. Нервная система.

VII – Исследование патологического очага (Status localis).