1. Пищеварительной системы:

а) состояние ротовой полости (цвет и влажность слизис­той губ, десен, влажность и обложенность языка);

б) состояние зубов (наличие кариозных, вставные, отсутствие зу­бов), зева (нормальной окраски, гиперемия, припухлость сли­зистой, сухость,

налеты), миндалины (нормальной величины, гипертрофированные, их цвет, наличие налётов, пробок);

в) состояние живота. При осмотре определяют:

- кон­фигурацию (нормальная, “лягушачий живот” при асците, ког­да в горизонтальном положении посредине брюшная стенка уплощается, а по

бокам расширяется);

- симметричность;

- наличие или отсутствие вздутия (равномерное вздутие при метеоризме, разлитом перитоните, асците; неравномерное вздутие при непроходимости кишечника, при но­вообразованиях органов живота); втянутости (при резком напряжении мышц, тотчас после прободения полых органов, при кахексии);

- участие в акте дыхания (при разлитом перитоните живот не участ­вует в акте дыхания, вплоть до появления резкого вздутия; при местных

перитонитах отдельные области живота ограниченно уча­ствуют в дыхании). При исследова­нии этого признака, необходимо обращать внимание на возникновение болей при дыхании в отдельных местах, которые чаще всего соответствуют локализации патологического про­цесса);

- окраску кожных покровов брюшной стенки (крово­подтеки, подкожные гематомы при ушибах);

1. наличие рас­ширенных венозных сосудов кожи (при портальной

гипертензии; при резком увеличении живота, вызванным большим кистообразным образованием и т. п.);

- определение видимой перистальтики (её локализация в эпигастральной и мезогастральной области - при стенозе привратника желудка, в дру­гих

областях - при непроходимости кишечника).

При пальпации живота устанавливают состояние брюш­ной стенки – мягкая, напряженная (локализованная при ост­рых воспалительных

заболеваниях органов брюшной полос­ти; разлитая - при перитоните), доскообразная (при перфо­рациях полых органов, разлитом перитоните), болезненность при пальпации (её ло­кализация чаще всего соответствует местонахождению вос­палительного очага). Определяют состояние органов брюш­ной полости — желудка, печени, желчного пузыря, селезен­ки, поперечно-ободочной кишки. Исследования этих органов проводятся по правилам, излагаемым в курсе пропедевтики внутренних болезней. При наличии опухолей или выпячиваний необходи­мо выяснить точную локализацию, границы, величину, консистенцию, подвижность, болезненность, наличие бугристос­ти и др. Для определения местонахождения опухоли в брюш­ной стенке или полости рекомендуют больному приподняться без помощи рук. В это время брюшная стенка

напрягается и опухоль, исходящая из органов брюшной полости или забрюшной клетчатки, исчезает; опухоли же, исходящие из брюшной стенки, еще лучше контурируются. Такой же прием использу­ется для определения грыжевых ворот при различных видах брюшных грыж, особенно послеоперационных, так как при напряжении мышц легче определяются границы дефекта (гры­жевые ворота). При пальпации живота необходимо усвоить важнейшие правила, установленные В П. Образцовым:

1) пальпировать только теплыми руками; 2) начинать паль­пировать с безболезненного места, постепенно переходя к ло­кализации болезненного очага; 3) пальпацию производить накладыванием руки плашмя (при очень нежном сгибании ногтевых фаланг).

При перкуссии живота обращают внимание на определение

печеночной тупости. В норме верхняя граница абсолютной тупости находится по среднеключичной линии на 6 ребре, по лопаточной - на 10 ребре. Нижняя граница по срединной линии определяется на 4 - 6 см ниже мечевидного отростка (варьирует в зависимости от конституции больного и особенностей его груд­ной клетки), по среднеключичной линии - не выходит за край правой реберной дуги. Обнаружение при перкуссии тимпанического звука вместо печеночной тупости свидетельствует о скоплении свободного газа в брюшной полости (над пече­нью), что, в сочетании с другими симптомами, характерно для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также для прободения (разрыва) других отделов кишечника. Наличие тимпанического звука над грыжевым выпячиванием свидетельствует о наличии в нем кишечной петли.

Обнаруже­ние перкуторной тупости в отлогих местах, которая исчезает при повороте больного на противоположный бок, позволяет думать о наличии свободной перемещающейся жидкости в брюшной полости (асцит, скопление крови). Наличие тупос­ти над лоном с выпуклой границей свидетельствует о пере­полненном мочевом пузыре, опухоли матки и придатков, бе­ременной матке. Когда же граница тупости имеет горизон­тально выгнутый уровень, то это указывает на наличие сво­бодной жидкости в брюшной полости. При асците, кроме пер­куссии, пользуются методом ундуляции. С этой целью, с од­ной стороны брюшной стенки кладется ладонь, с другой сто­роны согнутыми пальцами другой руки проводится отрывис­тый толчок. При наличии жидкости толчок “передается” в ви­де волны и ощущается ладонью.

При перкуссии живота имеет большое значение обнаруже­ние

перкуторной болезненности, которая нередко указывает на наличие и локализацию патологического очага в брюшной полости.

При аускультации живота определяют перистальтические шумы,

которые усиленно выражены в начальной стадии ки­шечной непроходимости и отсутствуют в поздней её стадии, а также при перитонитах. При кишечной непроходимости, стенозе привратника желудка очень важно установить нали­чие шума плеска (суккуссия), который определяется при на­несении небольших толчков по брюшной стенке соответствен­но локализации патологического очага.

При наличии выпячивания в областях, где возможно об­разование грыж (белой линии, пупочной, паховой, бедренной) необходимо определить величину и форму выпячивания, вправимость (в вертикальном и горизонталь-ном положении), ус­тановить консистенцию выпячивания, отношение к окру­жающим тканям и органам, данные перкуссии (тимпанический звук при наличии в грыжевом мешке петли кишки, ту­пость при наличии в нем сальника), симптом кашлевого толч­ка, размеры грыжевых ворот. При паховых грыжах для оп­ределения поверхностного отверстия пахового кольца через кожу мошонки вводят указательный палец по направлению к паховому каналу, определяют лонный бугорок, а затем, продвигая палец несколько кнаружи от него попадают в по­верхностное отверстие пахового канала.

При обследовании прямой кишки и заднего прохода об­ращают

внимание на наличие наружных геморроидальных уз­лов, кондилом, трещин, параректальных свищей, выпадения слизистой или всех слоев кишки (полного или частичного). Больным с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости обязательно проводят ректальное, а женщинам, кро­ме того, и вагинальное исследование.

Ректальное исследова­ние проводят в положении лежа на спине, на правом боку, в коленно-локтевом положении. Одев резиновую перчатку и смазав указательный палец вазелином, обследующий осто­рожно вводит его в прямую кишку. При этом определяют тонус сфинктера, содержимое ампулы (заполнена калом, пус­тая, зияет), пальпаторно выявляют патологические

образо­вания в стенке кишки - геморроидальные узлы, трещины, внутреннее отверстие свища, опухоли (поверхность гладкая, бугристая, подвижность опухоли и т. п.) и вне кишки – в предстательной железе, матке и придатках; определяют нависание передней стенки кишки, наличие ин­фильтратов, их консистенцию, наличие размягчения, болезнен­ности (тазовые абсцессы).

После извлечения пальца осмат­ривают перчатку (цвет кала, наличие патологических примесей - крови, гноя, слизи). При подозрении на заболевание прямой кишки исследования проводят при помощи ректального зер­кала. Кроме того, применяют специальные методы исследо­вания: ректороманоскопию, колоноскопию, рентгеноскопию (ирригоскопию).

При исследовании живота острое хирурги­ческое заболевание органов брюшной полости помогает установить ряд специфических симптомов (табл. 1).

Таблица 1

Специфические симптомы “острого” живота

№ пп	Наименование симптома	Содержание специфического симптома	Для каких заболеваний специфичен
1.	Щёткина-Блюмберга	Болезненность, наблюдающаяся при быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки, намного резче, чем при надавливании.	Острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка, острый панкреатит
2.	Ровзинга	Появление болей в правой подвздошной области при толчке в левой подвздошной.	Острый аппендицит
3.	Ситковского	При лежании на левом боку появляются или усиливаются боли в правой подвздошной области.	Острый аппендицит
4.	Воскресенского	При быстром проведении ладонью через натянутую рубашку по передней брюшной стенке от правого рёберного края до паха появляется боль в правой подвздошной области.	Острый аппендицит
5.	Бартомье-Михельсона	Болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.	Острый аппендицит
6.	Образцова	Болезненность при пальпации в правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой нижней конечности.	Острый аппендицит
7.	Грекова-Ортнера	Боли при лёгком поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге.	Острый холецистит
8.	Георгиевского - Мюсси	Болезненность при пальпации надключичной области в зоне между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа.	Острый холецистит
9.	Мерфи	Врач кладёт ладонь на правой лёгочной дуге так, чтобы большой палец находился ниже дуги в области желчного пузыря. При глубоком вдохе больной чувствует резкие боли, иногда глубокий вдох прерывается из-за болей.	Острый холецистит
10	Спижарского	Исчезновение печёночной тупости вследствие перитонеума при перкуссии.	Прободная язва желудка и 12-п кишки
11	Рентгенологи-ческий симптом	Свободный газ в виде “серпа” чаще над правым куполом диафрагмы.	Прободная язва желудка и 12-п кишки
12	Валя	Ограниченное выпячивание, вызванное вздутием ближайшей к месту непроходимости кишки.	Острая кишечная не-проходимость
13	Склярова	Наличие шума плеска в отдельных местах, вследствие скопления в петлях кишечника жидкости и газов.	Острая кишечная не-проходимость
14	Симптом “лопа-нья пузырьков”	Аускультативно определяемые в первые часы заболевания звонкие кишечные звуки.	Острая кишечная не-обходимость
15	Спасокукоцкого	Аускультативно – отсутствие перистальтических звуков в более поздние часы кишечной непроходимости вследствие вздутия живота, с изредка слышным “шумом падающей капли”.	Острая кишечная не-проходимость
16	Симптом Обуховской больницы	При пальцевом ректальном исследовании обнаруживается расширенная пустая ампула прямой кишки.	Острая кишечная не-проходимость
17	Чаши Клойбера	Горизонтальные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними при обзорной вертикальной рентгенографии больного до производства клизмы.	Острая кишечная не-проходимость
18	Корте	Болезненная поперечная исчерченность при пальпации эпигастральной области и подреберья.	Острый панкреатит
19	Мейо-Робсона	Болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу.	Острый панкреатит
20	Воскресенского	Отсутствие пульсации аорты над пупком.	Острый панкреатит

Из общих симптомов со стороны живота для острого аппендицита при пальпации характерны бо­ли и напряжение мышц в пра­вой подвздошной области, а для острого холецистита – в правом подреберье и, нередко, в эпигастральной области. Для прободной язвы желудка и 12-п кишки в первые часы характерно вынужденное положение с приведенными к животу ногами, живот втянут, не участвует в акте дыхания, доскообразно напряжён, резко болезнен при пальпации. При острой кишечной непроходимости имеет значение нарушение конфигурации живота (местный или общий метеоризм, ассиметрия); при пальпации иногда обнаруживается уплотнение (инвагинат, опухоль), при перкуссии над ним определяется притуплённый звук. При наличии выпота в отлогих местах брюшной полости перкуторно определяется тупой звук, а над растянутыми газом петлями кишок – тимпанит. Для острого панкреатита характерно вздутие и резкая болезненность в эпигастральной области и подреберье.