- •Кузнецова а.В., Березенко е.А.
- •(Для студентов 3, 4 курсов стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов и 3 курса лечебного факультета)
- •Барнаул – 2008
- •Образец оформления титульного листа истории болезни
- •Отсутствие жалоб не фиксируется общее состояние
- •Опорно-двигательная система
- •Нарушение подвижности суставов: ограничение подвижности (постоянное, периодическое); утренняя скованность, ощущение «одеревенелости»; повышенная подвижность, (гипермобильность).
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Удушье (детализация приведена выше).
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочеотделения
- •Кроветворная система
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Головокружение (детализация описана выше).
- •История заболевания (Anamnesis morbi)
- •История жизни (Anamnesis vitae)
- •Рост и масса тела, имт.
- •Исследование опорно-двигательного аппарата Осмотр
- •Исследование органов дыхания
- •Аускультация сердца и сосудов
- •Ад на обеих руках и бедрах.
- •Исследования органов мочевыделения
- •Перкуссия
- •Предварительный диагноз и его обоснование
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •Дифференциальный диагноз (основного заболевания)
- •Этиология и патогенез
- •План лечения и его обоснование
- •Дневник
- •Эпикриз (этапный или заключительный)
- •Список используемой литературы
- •Содержание
- •Кузнецова а.В., Березенко е.А.
- •(Для студентов 3, 4 курсов стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов и 3 курса лечебного факультета)
Исследования органов мочевыделения
Осмотр
наличие в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи;
наличие выпячивания над лобком.
Пальпация
почки пальпируются в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении (по Образцову бимануальная и баллотирующая); определяются подвижность, опущение, смещение, величина, консистенция, болезненность почек;
пальпация надлобковой области (мочевой пузырь, матка).
Перкуссия
используется поколачивание по поясничной области для выявления болезненности (односторонней или двусторонней); симптом Пастернацкого;
перкуссия в надлобковой области (тимпанический звук, притупление при переполненном мочевом пузыре, увеличенной матке).
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании изучения всех жалоб больного необходимо дать представление о системах, вовлеченных в патологический процесс.
Важной ступенью к построению диагноза является анализ симптомов заболевания, выявленных как при расспросе, так и при физическом обследовании больного, с последующей группировкой их в клинические синдромы.
На основании данных истории развития заболевания и сочетания ряда синдромов и их динамики можно высказать предположение об основном заболевании.
С учетом анализа истории развития болезни необходимо оценить характер, начало и течение основного заболевания и по возможности выяснить причины его развития (с учетом истории жизни больного).
В дальнейшем, обобщая сведения из расспроса и данных физического исследования больного, проводится обоснование каждого «фрагмента» диагноза с указанием локализации, распространенности, фазы течения и степени тяжести патологического процесса, а также состояния функции жизненно важных органов.
Указать цель госпитализации.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
У каждого больного план лабораторных, инструментальных исследований должен быть индивидуальным, целенаправленным в зависимости от предварительного диагноза. Консультации других врачей производятся при соответствующих показаниях.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Этот раздел включает лишь анализ результатов тех исследований, которые необходимы для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза.
Клинический диагноз и его обоснование
При оформлении клинического диагноза обязательно выделить:
основное заболевание, по поводу которого больной лечится в стационаре или от которого умер;
осложнение основного заболевания, т. е. те патологические процессы, которые патогенетически связаны с основным заболеванием;
сопутствующие заболевания, которые по этиологии и патогенезу не связаны с основным заболеванием и не оказали влияния на его развитие и течение.
На основании глубокого анализа только данных дополнительных методов исследования строится обоснование клинического диагноза, используя метод подтверждения или отрицания предварительного диагноза.
Дифференциальный диагноз (основного заболевания)
Исходным пунктом дифференциального диагноза является выбор ведущего синдрома (бронхообструктивный синдром, синдром артериальной гипертензии и др.) и перечисление всех тех заболеваний, при которых встречается этот синдром.
Сравнивая признаки имеющегося у больного заболевания со сходными заболеваниями, определяют различия между ними.
На основании обнаруженных различий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно было думать в данном конкретном случае.