АГМУ
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Коломиец А.А.
Преподаватель: к.м.н., доцент Чанцев А.В.
Кураторы: студентки 402 группы
Логунова А.М.
Островская Е.О.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного N,50 лет
Диагноз заключительный клинический:
Основное заболевание: Открытый оскольчатый фрагментарный перелом правой большеберцовой кости на границе с/н/3 со смещением отломков. Обширная рваная рана на границе с/н/3 правой голени с дефектом мягких тканей.
Осложнение основного заболевания: Постгемморагическая анемия средней степени тяжести.
Барнаул 2012
Учебная медицинская карта стационарного больного:
Дата поступления-15.03.2012
Дата выписки-4.04.2012
Дата курации-28.03.2012
Отделение- травматологическое №2
Палата №2
Вид транспортировки -сидя на кресле-каталке
Побочное действие лекарств (непереносимость)- Отрицает
Паспортные данные:
Ф.И.О. больного: К.А.Д.
Пол: мужской
Дата рождения: 19 мая 1962 года
Возраст: 50 лет
Постоянное место жительства: Красногорский район
Место работы(должность): не работающий
Больной направлен с ЦРБ Красногорского района
Госпитализирован в плановом порядке
Клинический диагноз: Открытый перелом костей голени, многооскольчатый перелом большеберцовой кости на границе с/н/3 с дефектом костной ткани 3 см со смещением отломков.
Основные жалобы больного:
Ноющая боль в области нижней трети правой голени, иррадиирующая в дистальный отдел правой ноги, нагрузку на ногу брать не может, более выражено боль при смене положения ноги из горизонтального в вертикальное. Нарушение опороспособности. Снижение мышечной силы. Ограничение движений в правом голеностопном суставе. Отек в области повреждения, открытая рана. Наличие внешнего фиксатора – аппарата Илизарова. Операционная рана в области правого голеностопного сустава после проведенной операции.
Анамнез настоящего заболевания:
Со слов больного травма непроизводственная, бытовая. 12.03.2012 года в лесу пилил деревья для заготовки дров. Получил удар лесиной по правой голени, сознание не терял. Во время получения травмы больной отмечает резкую боль и хруст. Самостоятельно из-под дерева выбраться не мог, только через 4 часа нашли лесники и вызвали скорую помощь. Скорой медицинской помощью была проведена обезболивающая терапия и госпитализация в ЦРБ Красногорского района. Транспортная иммобилизация с помощью шины Дитерихса. В ЦРБ по рентгенограмме был диагностирован открытый перелом костей голени, многооскольчатый перелом большеберцовой кости на границе с/н/3 с дефектом костной ткани 3 см со смещением отломков, выполнена ПХО раны, введен столбнячный анатоксин. Наложено скелетное вытяжение за пяточную кость, антибиотикотерапия, антикоагулянты. После обследования был направлен ККБ, отделение травматологии, с наложением гипсового сапожка, для дальнейшего лечения.
Анамнез жизни:
Родился в 1962 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. По профессии столяр. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. В 1988 году была произведена ампутация II-IV пальцев левой руки. Гемотрансфузии не производились. Аллергические реакции отрицает. Курит более 30 лет, алкоголь употребляет в умеренных количествах.
Общий статус:
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Адекватен. В пространстве и времени ориентируется. Нормостенического телосложения, кожные покровы телесного цвета, чистые. Видимые слизистых розового цвета, влажные.
Дыхательная система: Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки не выявлено. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания -18 в мин. При перкуссии границы легких в норме. При сравнительной перкуссии над обоими легкими определяется легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Хрипы, крепитация не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре видимых деформаций не выявлено. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пальпаторно пульсация не определяется. Границы относительной и абсолютной тупости не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт ст. Пульс 78 ударов в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
Пищеварительная система: Аппетит в норме. Акты жевания, глотания не нарушены. Стул не изменен. Форма живота округлая, перистальтика не нарушена. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Мочеполовая система: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Нервная система: Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, реально оценивает тяжесть собственного состояния. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
Ортопедический статус:
Положение больного вынужденное. Сохраняет вертикальную позу с помощью костылей. Телосложение нормостеническое. Косметика походки нарушена. Прихрамывает на левую ногу. Передвигается при помощи дополнительных средств- костылей. Голова расположена по средней линии, положение надплечий левое выше правого на 2 см. Форма грудной клетки нормостеническая, симметрична. Пупок на линии отвеса отклонен влево на 2 см. Треугольник талии справа 2 см. Отстояние угла лопатки от остистых отростков в норме. Линия отвеса от остистого отростка 7 шейного позвонка отклонена в право на 0,5 см. Физиологические изгибы позвоночника выражены достаточно. Линии крыльев подвздошных костей на одном уровне.
Измерение симметричных окружностей конечностей, см
Сегмент |
Уровень измерения |
Сторона |
|
Справа |
Слева |
||
Плечо |
Верхняя треть |
35 |
34 |
Нижняя треть |
32 |
32 |
|
Предплечье |
Верхняя треть |
26 |
26 |
Нижняя треть |
18 |
19 |
|
Бедро |
Верхняя треть |
71 |
72 |
Средняя треть |
65 |
65 |
|
Нижняя треть |
45 |
46 |
|
Голень |
Верхняя треть |
- |
37 |
Нижняя треть |
- |
32 |
|
Таблица №2
Относительная длина конечностей, см
Конечность |
Справа |
Слева |
Верхняя |
40 |
40 |
Нижняя |
50 |
50 |
Таблица №3
Абсолютная длина конечностей (посегментно), см
Сегмент |
справа |
слева |
Плечо |
35 |
35 |
Предплечье |
25 |
25 |
Кисть |
19 |
19 |
Бедро |
36 |
36 |
Голень |
- |
38 |
Стопа |
24 |
24 |
Таблица 4
Амплитуда движений (градусы)
Наименование сочленения |
Вид движения |
Справа |
Слева |
Плечевой сустав |
сгибание/разгибание |
60/0/30 |
70/0/30 |
отведение/приведение |
80/0/10 |
70/0/10 |
|
ротационное внутр./наружн. |
45/0/90 |
45/0/90 |
|
Локтевой сустав |
ргибание/разгибание |
150/0/5 |
150/0/5 |
Лучелоктевое |
супинация / пронация |
80/0/80 |
80/0/80 |
Лучезапястный сустав |
Сгибание/разгибание |
50/0/50 |
50/0/50 |
Локтевая /лучевая девиация |
25/0/35 |
25/0/35 |
|
Тазобедренный сустав |
сгибание/разгибание |
- |
120/0/10 |
отведение/приведение |
- |
30/0/25 |
|
ротационное при сгибании под 900 внутр./наружн. |
- |
40/0/30 |
|
Коленный сустав |
сгибание/разгибание |
- |
130/0/10 |
Голеностопный сустав |
сгибание/разгибание |
- |
40/0/20 |
Status localis:
На момент курации больной находится в вынужденном положении. Поврежденная правая голень зафиксирована аппаратом Илизарова. Состояние кожных покровов поврежденного сегмента конечности: гиперемия, кровоподтек, отек 2 см. Наличие повязки, кровянистое отделяемое. Нарушение формы конечности –укорочение, состояние мышц гипертонус, движение в смежных суставах ограничено. Температура кожных покровов нормальная, болезненность при пальпации в с/н/3 правой голени, движение в суставах правой нижней конечности резко ограничены, осевая нагрузка болезненна, пульс и чувствительность на периферии сохранена.