- •Кузнецова а.В., Березенко е.А.
- •(Для студентов 3, 4 курсов стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов и 3 курса лечебного факультета)
- •Барнаул – 2008
- •Образец оформления титульного листа истории болезни
- •Отсутствие жалоб не фиксируется общее состояние
- •Опорно-двигательная система
- •Нарушение подвижности суставов: ограничение подвижности (постоянное, периодическое); утренняя скованность, ощущение «одеревенелости»; повышенная подвижность, (гипермобильность).
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Удушье (детализация приведена выше).
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочеотделения
- •Кроветворная система
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Головокружение (детализация описана выше).
- •История заболевания (Anamnesis morbi)
- •История жизни (Anamnesis vitae)
- •Рост и масса тела, имт.
- •Исследование опорно-двигательного аппарата Осмотр
- •Исследование органов дыхания
- •Аускультация сердца и сосудов
- •Ад на обеих руках и бедрах.
- •Исследования органов мочевыделения
- •Перкуссия
- •Предварительный диагноз и его обоснование
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •Дифференциальный диагноз (основного заболевания)
- •Этиология и патогенез
- •План лечения и его обоснование
- •Дневник
- •Эпикриз (этапный или заключительный)
- •Список используемой литературы
- •Содержание
- •Кузнецова а.В., Березенко е.А.
- •(Для студентов 3, 4 курсов стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов и 3 курса лечебного факультета)
Отсутствие жалоб не фиксируется общее состояние
Повышение температуры тела: характер повышения, длительность лихорадочного периода, озноб, потливость.
Общая слабость, снижение трудоспособности: степень выраженности, постоянная или периодичная, с чем связывает их появление больной.
Головные боли: характер (распирающие, давящие, жгучие и др.); локализация; постоянные или периодические; время и условия появления (днем, ночью, после пробуждения, волнения); чем облегчаются.
Головокружение: частота, интенсивность; сопутствующие симптомы (мелькание черных пятен, шум в голове, ушах).
Кожные высыпания: условия проявления (прием лекарств, перенесенная инфекция, прием пищи); сопровождающие явления (отек, зуд кожи, потливость и её характеристика).
Кожный зуд: общий или местный (локализация); с чем связывает его появление; чем облегчается.
Опорно-двигательная система
Боли в суставах, позвоночнике (артралгии): локализация в дебюте и динамике болезни; характер (интенсивные, умеренные, жгучие, приступообразные или постоянные); время и условия возникновения артралгии (утром, вечером, после длительного покоя, связь с ходьбой, длительным стоянием, определенным движением); летучесть болей; способы облегчения болей.
Изменение формы суставов: припухлость, дефигурация, деформация.
Нарушение подвижности суставов: ограничение подвижности (постоянное, периодическое); утренняя скованность, ощущение «одеревенелости»; повышенная подвижность, (гипермобильность).
Суставные шумы (хруст, треск, скрип, скрежет).
Мышечные боли: локальные или распространенные; их интенсивность, продолжительность; с чем связаны боли (покой, ходьба, переохлаждение, травма).
Мышечная слабость: при длительном неподвижном пребывании в постели, движениях; наличие парезов, параличей.
Похолодание и побеление пальцев рук: на холоде, после травмы, психических переживаний; сопровождающие явления (боль, снижение чувствительности, покраснение).
Система органов дыхания
Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное), выделения из носа (характер, количество), носовые кровотечения, ощущения сухости в носу.
Гортань: голос (охриплость, афония)
Боли в грудной клетке: локализация, характер, интенсивность, иррадиация, продолжительность; связь с движением, положением тела, дыханием, кашлем.
Кашель: постоянный, периодический или приступообразный; тембр кашля; время и условия его появления; условия, облегчающие или подавляющие кашель; продуктивность.
Мокрота: ее характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная); как отделяется (свободно или с трудом после сильных приступов кашля); время отхождения (утро, вечер, ночь); зависимость отделения ее от положения больного; консистенция (вязкая, жидкая); запах и количество выделенной мокроты за один раз и за сутки.
Кровохарканье (кровотечение): время и причины появления, интенсивность (чистая кровь или смешанная с мокротой), количество; характер (жидкая или сгустками); цвет (алый, кирпичный, малиновый).
Одышка: характер (экспираторная, инспираторная, смешанная); постоянная или периодическая; условия ее появления или усиления (в горизонтальном положении, при быстрой ходьбе, при подъемах на лестницу, в покое), продолжительность и условия ее облегчения (покой, сидя, приём лекарственных препаратов: теофедрин, беротек и т.д.).
Удушье: характер, время и условия появления (ночью, при физической нагрузке, при вдыхании раздражающих веществ, при изменении внешней температуры); длительность, чем купируется (эуфиллин, беротек, покой, сидя).