Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Алтайский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию»

Кузнецова а.В., Березенко е.А.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

4-е издание, исправленное и дополненное

(Для студентов 3, 4 курсов стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов и 3 курса лечебного факультета)

Барнаул – 2008

УДК 616-036

ББК 52.522

К 89

Под редакцией: д.м.н., проф. Молчанова А.В.

Рецензент: д.м.н., проф. Буевич Е.И.

Составители: к.м.н., доц. Кузнецова А.В.,

к.м.н., доц. Березенко Е.А.

Схема истории болезни (для студентов 3, 4 курсов стоматологиче­ского, педиатрического и медико-профилактического факультетов и 3 курса лечебного факультета) / Кузнецова А.В., Березенко Е.А. ; под редакцией А.В. Молчанова. – изд. 4-е., исп. и доп. – Барнаул: Изд-во ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицин­ский университет Росздрава», 2008. – 36 с.

История болезни больного является главным медицинским и юри­дическим документом, который ведётся врачом в стационаре. Умение оформлять историю болезни является основным практическим навыком, который осваивает студент, проходящий курс внутренних болезней. Обу­чение написанию истории болезни начинается с 3 курса и продолжается на протяжении всего периода обучения. Предыдущее издание пособия оказа­лось полезным, и в настоящее время возникла необходимость в его переиз­дании. Четвёртое издание было переработано авторами с учётом современ­ных требований не только учебного плана, но и рекомендаций практиче­ского здравоохранения, в частности, территориального фонда обязатель­ного медицинского страхования и «Требований к оформлению медицин­ской документации». В 4-е издание включены новые разделы и сущест­венно расширены и уточнены уже имевшиеся. С учётом этого рецензируе­мое пособие будет полезно не только для студентов различных факульте­тов медицинского университета, но и практических врачей.

© ГОУ ВПО «Алтайский государственный

медицинский университет Росздрава», 2008

© Кузнецова А.В., Березенко Е.А., 2008

Образец оформления титульного листа истории болезни

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ Зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОЙ: Петров И.И., 58 лет КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Внебольничная правосторонняя пневмония в S10, нетяжёлое течение ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Правосторонний сухой плеврит, ДН 0 СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Хронический бактериальный холецистит, вне обострения КУРАТОР: ст. Иванов И.И., 331 гр. СРОК КУРАЦИИ: 7.02.08 – 18.02.08 ПРЕПОДАВАТЕЛЬ:

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

• Фамилия, имя, отчество

• Возраст (дата рождения)

• Профессия (должность)

• Домашний адрес

• Дата поступления в клинику

• Дата выписки из стационара

• Дата начала курации

• Дата окончания курации (выписки из стационара)

ЖАЛОБЫ

• Перечислить жалобы, которые больной сам предъявляет в момент поступления в клинику, проводя одновременно детализацию каждой из них и выделяя основные (ведущие) и общие.

• На основании жалоб больного врач предполагает, о поражении какой системы органов идет речь и активно путем дополнительного опроса выясняет, есть ли еще жалобы, характеризующие патологию данной системы, но о которых больной не упоминал, и если они есть, то записать их в разделе «Основные (ведущие) жалобы».

• Далее методично проводится последовательный расспрос о функции всех органов и систем, и если же выявляются жалобы, то они вносятся в раздел «Дополнительных жалоб».

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ