Гепато-билиарная система
Жалоб нет. При осмотре желтушности или бледности кожных покровов, расчесов на коже, увеличения размеров живота, петехиальной сыпи, сосудистых звёздочек не обнаружено. Ксантомы и ксантелазмы отсутствуют.
Перкуссия печени:
Размеры абсолютной печеночной тупости по Курлову:
по правой среднеключичной линии – 9 см,
по срединной линии - 8 см,
по левому краю реберной дуги – 7 см.
Пальпация печени:
Нижний край печени плотный, слегка заостренный, безболезненный. Поверхность печени гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в его области не отмечается. Симптомы раздражения желчных путей отрицательны.
Поджелудочная железа
При пальпации болезненности, увеличения, бугристости не выявлено. Симптомы Керте, Мейо-Робсона отрицательные.
Система мочевыделения
Жалоб на затрудненное, болезненное мочеиспускание нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При осмотре области почек патологических изменений не обнаруживается. Почки не пальпируются.
Эндокринная система
Жалоб нет. Лихорадки, чувства жара, потливости, резкого похудания, повышенной возбудимости, сонливости, снижения памяти и внимания не отмечает. Тремора пальцев рук, увеличения кистей и стоп нет. Цвет кожных покровов бледно-розовый.
При осмотре гиперпигментация кожи, стрии не выявлены, изменений в области передней поверхности шеи не отмечается, щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательны. Оволосение по женскому типу.
Система кроветворения
Жалоб на утомляемость, сердцебиение, лихорадку, потерю аппетита и снижение массы тела, повышенную кровоточивость нет.
Селезёнка не пальпируется. При топографической перкуссии селезенка занимает область 9,10,11 ребер. Размеры – 9х6 см.
Нервно-психическая сфера
Жалоб нет. Пациентка правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности, контактна. Поведение адекватное. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена, мышление не нарушено, настроение ровное. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон не нарушен, глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов, засыпает быстро, самочувствие после пробуждения хорошее.
Нарушений со стороны болевой, температурной, тактильной чувствительности, двигательной сферы нет. Изменения зрения, слуха, обоняния не отмечается. Рефлексы Бабинского, Россолимо, Гордона отрицательны. Симптомов раздражения мозговых оболочек, скрытой тетании (симптомов Хвостека, Труссо) не выявлено.
Предварительный диагноз
Основное заболевание: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Холангит.
Осложнения: Обтурационная желтуха.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Клинический анализ крови (28.04.10)
Показатели |
Результаты |
Норма |
Ед. изм. |
Гемоглобин |
131 |
120-160 |
г/л |
Эритроциты |
4,54*1012 |
4,2-5,4*1012 |
г/л |
Цветовой показатель |
0,9 |
0,85-1,1 |
г/л |
МСH |
28,9 |
30-35 |
пг |
Ср. обьем эритроцита |
87,2 |
75-99 |
мкм |
Ср. диаметр эритроцита |
6,94 |
6,9-7,7 |
мкм |
Тромбоциты |
122*109 |
180-400*109 |
г/л |
СОЭ |
20 |
2-15 |
мм/ч |
Лейкоциты |
15,7*109 |
4,0-10,8*109 |
г/л |
Палочкоядерные |
18 |
1-6 |
% |
Сегментоядерные |
71 |
47-72 |
% |
Лимфоциты |
8 |
19-37 |
% |
Моноциты |
3 |
3-11 |
% |
Эозинофилы |
- |
1-5 |
% |
Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, лимфоцитопения
Биохимический анализ крови (03.12.10)
Показатели |
Результаты |
Норма |
Ед. изм. |
Белок общий |
75 |
65-85 |
г/л
|
Билирубин общий |
61,9 |
8,5-20,5 |
ммоль/л |
Билирубин прямой |
23,4 |
до 5,3 |
ммоль/л |
Билирубин непрямой |
44,3 |
1,7-17,1 |
ммоль/л |
Мочевина |
5,6 |
1,7-8,3 |
ммоль/л |
АЛТ |
901 |
0-40 |
EU/L |
АСТ |
734 |
0-40 |
EU/L |
Глюкоза |
6,5 |
3,0-6,1 |
ммоль/л |
Холестерин крови |
1,7 |
до 6,5 |
ммоль/л |
ЩФ |
629 |
64-306 |
МЕ/л |
ГГТ |
288 |
11-61 |
МЕ/л |
А-амилаза |
213 |
До 220 |
ЕД/л |
Калий |
3,6 |
3,5-5,0 |
мкмоль/л |
Натрий |
138 |
130-150 |
мкмоль/л |
Кальций |
1,005 |
1,0-1,15 |
мкмоль/л |
Заключение: Гипербилирубинемия, гиперферментемия.
Биохимический анализ крови (07.12.10)
Показатели |
Результаты |
Норма |
Ед. изм. |
Белок общий |
65 |
65-85 |
г/л |
Билирубин общий |
69,8 |
8,5-20,5 |
ммоль/л |
Билирубин прямой |
29,4 |
до 5,3 |
ммоль/л |
Билирубин непрямой |
40,4 |
1,7-17,1 |
ммоль/л |
Мочевина |
7,1 |
1,7-8,3 |
ммоль/л |
АЛТ |
283 |
0-40 |
EU/L |
АСТ |
127 |
0-40 |
EU/L |
Глюкоза |
4,0 |
3,0-6,1 |
ммоль/л |
Холестерин крови |
4,6 |
до 6,5 |
ммоль/л |
ЩФ |
661 |
64-306 |
МЕ/л |
ГГТ |
223 |
11-61 |
МЕ/л |
А-амилаза |
2813 |
До 220 |
ЕД/л |
Калий |
2,9 |
3,5-5,0 |
мкмоль/л |
Натрий |
141 |
130-150 |
мкмоль/л |
Кальций |
0,99 |
1,0-1,15 |
мкмоль/л |
Заключение: Гипербилирубинемия, гиперферментемия, гипокалиемия, гипокальциемия
Коагулограмма (03.12.2010)
Фибриноген 3,02 г/л (2,0-4,0 г/л)
ПИ 82 % (80-100%)
Определения группы крови и резус-фактора
Группа крови (А) по системе АВ0, резус-фактор положительный «+»
Рентгенография органов брюшной полости
Свободного газа и жидкости в брюшной полости нет. Небольшое скопление газа в петлях тонкой кишки.
Рентгенография органов грудной полости
Патологических изменений нет.
УЗИ органов брюшной полости
Печень
Левая доля: 92 мм
Правая доля: 191 мм
Контур ровный, эхогенность повышена
Воротная вена – 11 мм
Желчный пузырь: увеличен
Стенка 4 мм, ширина 51 мм
Содержимое: гиперэхогенные мелкие включения по задней стенки, конкременты.
Поджелудочная железа:
Головка 29 мм, тело 19 мм
Контуры нечеткие. Эхогенность умеренно повышена. Эхоструктура изменена диффузно.
Заключение: Холелитиаз. Калькулезный холецистит, обострение. Гепатомегалия, диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Папилосфинктеротомия. Литоэксракция.
Ревизия холедоха экстракционным баллонным катетером.
Местная анестезия области глотки 10% раствором лидокаина. Эндоскоп проведен в нисходящую часть ободочной кишки. БДС в типичном месте, до 0,5 см в диаметре; продольная складка не расширена.
БДС конюлирован, селективно контрастирован холедох. На холангииоскопии: диаметр холедоха до 1,0 см, в дистальной части определяется дефект наполнения до 0,5 см в диаметре.
С целью ревизии холедоха выполнена канюляционная папилотомия до 1,0см в длину. При ревизии холедоха карзинкой Дормиа извлечен плотный конкремент до 0,5 см в диаметре, так же выделилось большое количество сливкообразного гноя. Выполнена санация холедоха экстракционным баллонным катетером с целью удаления гноя из его просвета. Холедох промыт физиологическим раствором.
Заключение: Холедохолитиаз. Гнойный холангит. ЭПСТ. Литоэкстракция. Ревизия холедоха экстракционным баллонным катетером.
ЭКГ (04.12.10)
ЧСС 90 в мин, PQ - 0,12 с QRS – 0,08 c QT – 0,34 c
Заключение: Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. Ишемические изменения миокард боковой и нижней стенки левого желудочка