Первый московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова
Кафедра госпитальной хирургии № 2
История болезни
Куратор: студентка V курса
лечебного факультета
группы № 34
Магомедовой Д.О.
Преподаватель: Багдасаров В.В.
Москва
2010
Ф.И.О. пациента: Шейкина Г. Н.
Дата рождения: 14.03.1955 г. (55 лет)
Пол: женский
Время поступления в клинику: 3.12.2010 г., 01:40
Место работы: пенсионер
Место жительства: г. Москва
Клинический диагноз:
Основное заболевание: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Гнойный холангит.
Осложнения: Холестатический гепатит. Обтурационная желтуха.
Жалобы при поступлении
на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, озноб, повышение температуры до 38оС, потемнение мочи около 3-х дней назад.
Amamnesis morbi
Считает себя заболевшей 10 дней назад, когда впервые появились боли с правом подреберье и тошнота. Днем 2.12.2010 г. боли усилились, возникла однократная рвота. Была доставлена в ГКБ № 7 по каналу скорой помощи.
Anamnesis vitae
Родилась в срок 14.03.1955 г., в г. Москва. Возраст матери при рождении ребенка - 21 года, возраст отца - 25 лет. Состояние здоровья матери при рождении ребенка: здорова (со слов больной). Состояние здоровья отца не известно. Была 2 по счету ребенком в семье, вскармливалась молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.
В настоящий момент замужем, имеет одного ребенка. Проживает с семьей в отдельной квартире с центральным отоплением. Питание регулярное, полноценное.
Перенесенные заболевания, операции, травмы:
ОРВИ, в 14 лет – ветряная оспа.
2000 Г. – надвлагалищная ампутация матки и левых придатков по поводу миомы матки.
В 2008 году аппендэктомия.
Семейный анамнез: со слов пациентки, не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
Аллергологический анамнез: кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.
Общий осмотр
Состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Выражение лица: спокойное
Тип телосложения: нормостенический
Рост: 160 см
Масса тела: 58 кг
Температура тела: 36,7°С
Кожные покровы и слизистые:
Кожные покровы иктеричны, умеренной влажности, теплые. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Выраженная иктеричность склер.
Подкожная клетчатка:
Подкожная клетчатка развита равномерно. Толщина подкожно-жировой клетчатки у пупка 3 см. Периферических отеков, пастозности нет.
Лимфатическая система:
Околоушные, подчелюстные, шейные, ярёмные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые - не прощупываются. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена.
Мышечная система:
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы в норме, гипертрофии или атрофии отдельных групп мышц не наблюдается. Мышцы при пальпации безболезненны.
Мышечная сила удовлетворительная, тонус мышц в норме. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система:
Жалоб нет. При исследовании костей черепа, позвоночника, таза, конечностей деформации, болезненность при пальпации или поколачивании не выявлена.
Суставы:
Жалоб нет. Болезненность, деформации в области суставов не отмечается. Движения в суставах свободные, в полном объеме.