Перспективные направления в лечении сердечной недостаточности
Белоусов Ю.Б. , А.А. Упницкий, Н.Ю. Ханина
Качественная клиническая практика 2006;1:2-9
Теги: хроническая сердечная недостаточность
Кафедра клинической фармакологии с курсом фармакокинетики ГОУ ВПО РГМУ, г. Москва
Несмотря на значительные достижения в понимании механизмов развития и прогрессирования сердечной недостаточности, выживаемость пациентов и качество их жизни остаются неудовлетворительными. Кроме того, сердечная недостаточность является высокозатратной для общества, в первую очередь из-за повторных госпитализаций. Однажды возникнув, она неуклонно прогрессирует. Поэтому продолжается активный поиск новых подходов к профилактике и лечению сердечной недостаточности, в первую очередь с позиций эффективного противодействия нейрогормональной активации. Последняя в настоящее время признается ведущим механизмом прогрессирования заболевания. Ниже представлены некоторые новые подходы в лечении сердечной недостаточности, изучавшиеся в условиях клиники.
1.Ингибиторы ренина
Одним из путей подавления повышенной активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при хронической сердечной недостаточности (ХСН) является прямое ингибирование ренина. Благодаря высокой специфичности ренина в отношении только одного субстрата (ангиотензиноген), при этом можно ожидать, что побочные эффекты у такого препарата будут нечастыми [1].
Клинические испытания II фазы при ХСН проходит ингибитор ренина для приема внутрь алискирен.
В исследовании ученых из Университета Гумбольдта (Берлин, Германия) на экспериментальной модели продемонстрировано органопротективное действие алискирена у трансгенных крыс с артериальной гипертензией, не уступающее таковому антагонистов рецепторов ангиотензина II [2].
Французские авторы из Клинического центра им. Ж. Помпиду (Париж, Франция) в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном перекрестном исследовании у 12 здоровых добровольцев продемонстрировали выраженную и продолжительную блокаду образования ангиотензина II на уровне почек и надпочечников на фоне приема алискирена. Дополнительный прием антагониста рецепторов ангиотензина II валсартана приводил к синергизму действия препаратов [3].
2.Селективные антагонисты альдостероновых рецепторов
Эплеренон – это селективный антагонист альдостероновых рецепторов. По фармакологическим эффектам он похож на спиронолактон, но при этом в силу большей избирательности действия он меньше влияет на рецепторы половых гормонов и реже вызывает связанную с этим действием гинекомастию.
В исследовании EPHESUS [4] было показано, что эплеренон снижает смертность у пациентов с постинфарктной дисфункцией левого желудочка и ХСН. В этом исследовании свыше 6000 пациентов были рандомизированы на эплеренон (целевая доза – 50 мг/день) или плацебо в дополнение к оптимальной фармакотерапии. За время наблюдения, которое в среднем составило 16 месяцев, произошло 478 смертей в группе эплеренона и 554 смерти – в группе плацебо (относительный риск 0,85; р = 0,008). В группе эплеренона также было ниже количество сердечно-сосудистых смертей или сердечно-сосудистых госпитализаций (относительный риск 0,87; р = 0,002). По безопасности применения эплеренон был сравним с плацебо.
3.Антагонисты рецепторов вазопрессина (селективные и неселективные)
Пептидный гормон аргинин вазопрессин принимает через рецепторы 1-го подтипа (V1a) повышает периферическое сосудистое сопротивление, а 2-го (V2) – способствует задержке жидкости в организме. При хронической сердечной недостаточности оба эти механизма участвуют в ее патогенезе, а синтез вазопрессина хронически значительно повышен [5]. Вазопрессин при ХСН оказывает также негативное влияние на гемодинамику и способствует ремоделированию сердца. Селективные (толваптан, ликсиваптан – блокируют V2-рецепторы) и неселективный (кониваптан, блокирует V1 и V2-рецепторы) антагонисты рецепторов вазопрессина значительно увеличивают экскрецию жидкости из организма и осмолярность плазмы у пациентов с ХСН, уменьшают массу тела и симптомы застоя у таких пациентов.
Толваптан нормализует содержание натрия в сыворотке крови у пациентов с ХСН и гипонатриемией. Кониваптан значительно снижает давление заклинивания в легочных капиллярах, не изменяя при этом системное сосудистое сопротивление и сердечный выброс.
Таким образом, полученные к настоящему времени экспериментальные и клинические данные по применению антагонистов рецепторов вазопрессина при ХСН являются обнадеживающими, хотя окончательные выводы о месте этих препаратов в лечении сердечной недостаточности можно будет сделать после завершения клинических исследований III фазы. По результатам исследования режимов дозирования толваптана, выполненного авторами из Университета Сент-Луиса (США), в исследовании III фазы была выбрана доза толваптана 30 мг один раз в день [6].