Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
иб терапия 2.doc
Скачиваний:
3
Добавлен:
08.09.2019
Размер:
168.96 Кб
Скачать

ФИО: К. О. Ю.

Возраст: 46 лет, дата рождения 01.02.1963 г.

Пол: женский

Семейное положение: не замужем

Место работы: временно не работает

Дата и время поступления: 18.01.2010 г.

Диагноз при поступлении: цирроз печени токсического генеза в фазе декомпенсации с явлениями печеночной недостаточности; анемия тяжелой степени.

Клинический диагноз:

Жалобы при поступлении

На слабость, тошноту, увеличение живота в объеме, отеки голеней, пожелтение кожных покровов, кожный зуд, сонливость днем и бессонницу ночью. Отмечает потемнение мочи и однократно – черный цвет стула (17.01.2010 г.).

Anamnesis vitae

Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Ходить и говорить начала в возрасте, соответствующем среднестатистическим нормам. Учиться начала в возрасте 7 лет.

В настоящий момент не замужем, детей нет. Живет одна в квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. Питается нерегулярно, общая энергетическая ценность рациона недостаточна. Вредные привычки: курение – 20 лет по одной пачке в день, злоупотребление алкоголем – около 5 лет.

Anamnesis morbi

Считает себя больной в течение последних 6 месяцев, когда начал увеличиваться живот. Пять лет злоупотребляет алкоголем. В течение последней недели перед госпитализацией отмечала отеки голеней, сильную слабость, тошноту после приема алкоголя. В течение этого времени стул дважды имел окраску черного цвета. Госпитализирована впервые.

Перенесенные заболевания

Детские инфекции, ОРВИ. Операции – тонзилэктомия в детстве.

Гинекологический анамнез

Менструальный цикл – 28 дней, менструации регулярны, безболезненны, продолжительностью – 5 дней, менархе – в 14 лет. Менопауза – в течение последних 6-ти лет. Количество беременностей – 4, из них родами завершилась одна, 2 – медицинскими абортами, 1 – самопроизвольным абортом. Также в анамнезе эктопия шейки матки, киста левого яичника.

Аллергологический анамнез

Не отмечает аллергически реакций, связанных с действием каких-либо лекарственных или пищевых веществ.

Наследственность

Какую-либо наследственную патологию отрицает.

I этап диагностического поиска:

При поступлении в больницу пациентка жаловалась на слабость, тошноту, увеличение живота в объеме, отеки голеней, пожелтение кожных покровов, сонливость днем и бессонницу ночью. Из анамнеза известно, что подобное состояние у пациентки отмечается в течение последней недели и связано с приемом алкоголя. Также известно, что пациентка около 5 лет злоупотребляет приемом алкогольных напитков. Таким образом, у пациентки наблюдаются следующие синдромы: астено-вегетативный, отечно-асцитический, а также синдром холестаза.

Status praesens

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: заторможенность; ориентировка в месте, времени и пространстве сохранена.

Положение: активное

Выражение лица: утомленное

Телосложение: нормостеническое

Температура тела - 37,1оС, рост - 175 см, вес - 70 кг

Общий осмотр

Кожные покровы

Кожные покровы субиктеричные, нормальной влажности, склеры желтушны. На коже передней стенки грудной клетки – единичные телеангиэктазии. В области локтевых сгибов – обширные подкожные кровоизлияния. Отмечается пальмарная эритема. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожная клетчатка

Подкожная клетчатка развита неравномерно, более выражена в области бедер. Асцит, отеки голеней и стоп, также – отечность подкожной клетчатки поясничной области. Определение толщины кожной складки на животе на уровне затруднено в связи с асцитом. Наблюдается расширение и извитость подкожных вен передней брюшной стенки («голова Медузы»).

Периферических отеков нет.

Лимфатическая система

Лимфатические узлы - околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые - не пальпируются. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена.

Мышечная система

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы в норме, гипертрофии или атрофии отдельных групп мышц не наблюдается. Мышцы при пальпации безболезненны.

Мышечная сила снижена, тонус мышц также снижен. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, позвоночника, таза, конечностей деформации, болезненность при пальпации или поколачивании не выявлена.

Суставы

Жалоб нет. Болезненность, деформации в области суставов не отмечается. Движения в суставах свободные, в полном объеме.

Исследование системы дыхания

Жалобы на кашель с отхождением мокроты. ЧДД = 19 дых. дв./мин.

Исследование верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено, в течение последнего месяца – носовые кровотечения. Болей у спинки и корня носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух при пальпации и поколачивании, а также самостоятельных, не отмечается. Голос нормальной громкости, чистый.

Осмотр и пальпация грудной клетки

Грудная клетка правильной формы, симметрична, деформации отсутствуют. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. В акте дыхания правая и левая половины грудной клетки участвуют равномерно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не задействована. Тип дыхания - смешанный. Дыхание ритмичное, с частотой 19 дых. дв. в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненна, эластичность хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии лёгких в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия.

справа

слева

Верхняя граница (высота стояния верхушек)

Спереди (над ключицей)

2 см

2 см

Сзади

Уровень остистого отростка

VII С

Уровень остистого отростка

VII С

Поля Кренига

5 см

5 см

Нижняя граница

Окологрудинная линия

5 межреберье

Средне-ключичная линия

6 межреберье

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Остистый отросток XI Th

Остистый отросток XI Th

Подвижность нижнего края

На вдохе

На выдохе

Сум-марная

На вдохе

На выдохе

Сум-марная

Средне-ключичная линия

2 см

2 см

4 см

Средняя подмышечная линия

3 см

3 см

6 см

3 см

3 см

6 см

Лопаточная линия

2 см

2 см

4 см

2 см

2см

4 см

Аускультация легких

Дыхание жесткое, ослабленное. Хрипов нет. Бронхофония - одинакова с обеих сторон.

Исследование системы кровообращения

Жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок зрительно не определяется, пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии (смещен влево). Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области не наблюдается.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

  • верхняя: на уровне III ребра, по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины

  • правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

  • левая: на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье (сильно смещена влево).

Аускультация сердца

ЧСС = 87 уд./мин. Тоны сердца приглушены, ослаблены. Систолический шум в области проекции аортального клапана. Ритм сердечных сокращений правильный.

Исследование сосудов

Жалоб нет. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии мягкие, не извитые с эластичными стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный (pulsus regularis), 87 уд./мин. (pulsus frequens), дефицита пульса нет, умеренного напряжения, слабого наполнения (pulsus vacuus), нормальной величины и формы (pulsus aequalis). Капиллярный пульс не определяется. АД 105/55 мм рт. ст.

Исследование системы пищеварения

22.01.2010 г. – состоявшееся кровотечение в связи с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При этом жалоб боли, рвоту, срыгивание, отрыжку, изжогу не предъявляет. Жалоб на затруднение прохождения пищи по пищеводу, слюнотечение также нет. Жажды, изменения вкусовых ощущений нет. Глотание свободное, безболезненное. Аппетит снижен. Стул нерегулярный, - чередование диареи и констипации.

Осмотр полости рта

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба бледно-розовой окраски. Дёсны бледно-розовые, не кровоточат, однако, по словам пациентки, ранее имели место десневые кровотечения. Ангулярный стоматит. Язык нормальной величины и формы, чистый, влажный, поверхность блестящая, ярко-красной окраски («лакированный»). Сосочки языка сглажены. Зев светло-розовой окраски, нёбные дужки хорошо контурируются, миндалины не выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.

Осмотр живота

Живот увеличен в объеме за счет асцита, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Пупочное кольцо втянуто. Патологической перистальтики нет. Выражены коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях. Живот участвует в акте дыхания.

Перкуссия живота

Отмечается тимпанический звук различной степени выраженности.

Пальпация живота

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Определение нижней границы желудка:

При помощи аускультафрикции, пальпации и тихой перкуссии большая кривизна желудка определяется на уровне 4 см выше пупка. Шум плеска не определяется.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

  • сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчит при пальпации.

  • слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчит при пальпации.

  • восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки - пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчат при пальпации.

  • поперечная ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая, консистенция эластическая; урчит при пальпации.

Исследование гепатобилиарной системы

Жалобы на увеличение живота, тошноту, слабость, потемнение мочи. Отмечаются снижение аппетита, чередование диареи и констипации, кожного зуда нет, субфебрилитет. При осмотре кожные покровы субиктеричны, расчесов, петехиальной сыпи на коже нет, живот увеличен в размерах, телеангиэктазии на коже передней поверхности грудной клетки. Ксантомы и ксантелазмы не обнаружены.

Перкуссия печени

Размеры абсолютной печеночной тупости по Курлову:

  • по правой среднеключичной линии – 17,5 см,

  • по срединной линии - 14 см,

  • по левому краю реберной дуги – 13 см.

Пальпация печени

Нижний край печени плотный, неровный, безболезненный, выступает из-под края правой реберной дуги на 5-7 см. Поверхность печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в этой области не отмечается. Симптомы раздражения желчных путей отрицательны.

Исследование поджелудочной железы

Жалобы на боли в животе отсутствуют.

Присутствуют диспепсические нарушения – жалобы на тошноту, чередование диареи и запоров, также отмечается желтушность кожи и склер.

При пальпации болезненности, увеличения, бугристости не выявлено.

Исследование системы мочевыделения

Жалоб на затрудненное, болезненное мочеиспускание нет. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицателен. Кожа в поясничной области отечна.

Исследование эндокринной системы

Жалоб нет. Сердцебиения, чувства жара, потливости, резкого похудания, повышенной возбудимости, сонливости, снижения памяти и внимания не отмечает. Тремора пальцев рук, увеличения кистей и стоп нет. Цвет кожных покровов субиктеричный. Отмечается общая слабость, субфебрилитет. Гиперпигментация кожи, стрии не выявлены, изменений в области передней поверхности шеи не отмечается, щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Кохера, Грефе, Мебиуса отрицательны.

Исследование системы кроветворения

Жалобы на слабость, снижение аппетита, кровоточивость десен, носовые кровотечения.

Спленомегалия, размеры селезенки – 12 х 19 см. при пальпации селезенка плотная, имеет ровную поверхность.

Исследование нервно-психической сферы

Пациентка правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности; заторможена, на вопросы отвечает после паузы, малоконтактна, настроение пониженное. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Жалобы на сонливость днем, сочетающуюся с бессонницей по ночам.