Попередній діагноз
DIAGNOSIS PRAELIMINARIS.
Обґрунтувати детально на основі скарг, анамнезу, даних об’єктивного обстеження.
План обстеження
PLANUM EXAMINARE
Необхідно вказати план обстеження даного хворого
Дані додаткових методів обстеження
METHODES INQUIRENDI.
Методи обстеження повинні відповідати плану обстеження, особливу увагу необхідно звернути на додаткові методи обстеження саме офтальмологічних хворих, які дають можливість правильно виставити клінічний діагноз, а саме необхідно провести та інтерпретувати:
візометрію (усім хворим)
периметрію (усім хворим)
тонографію по Несторову (хворим з підозрою на глаукому)
еластононометрію (хворим з підозрою на глаукому)
добову тонометрію (хворим з підозрою на глаукому)
гоніоскопію (хворим з підозрою на глаукому)
рентгенографію орбіти у 2-х проекціях (хворим з проникаючим пораненням очного яблука)
Методи обстеження:
Периметрія |
Схема поля зору OS OD
Необхідно вказати об’єкт, за допомогою якого проводилось дослідження. |
||
Гоніоскопія:
|
кут передньої камери ______________________________________ пігментація трабекули _____________________________________ переднє пограничне кільце Швальбе ____________________________ розташування Шлемового каналу: переднє, середнє, заднє, ___________ Шлемів канал: ширина ___________ пігментація_________________ гоніосінехії ___________ гребінчаста зв’язка ____________________ ціліарне тіло ____________ райдужна ________________________ Окремо проводиться обстеження на праве і ліве око |
||
Тонографія по Несторову: |
ОD Р0= С= F= КБ= |
ОS Р0= С= F= КБ= |
|
Норма: Р0 = 15,0 – 17,0; F = C× (P0 – Py) = 2,0 – 4, 5 C = 0,6 – 0,3; КБ = Р0/ С (до 100) |
|||
Фосфен- діагностика |
ПЕЧ_____ (N до 70), лаб.______(N до 70) |
ПЕЧ_____ (N до 70), лаб.______(N до 70) |
|
Еластотонометрія |
Необхідно зобразити графіки еластотонометрії окремо для правого і лівого ока. Примітка: графік правого ока зображається червоним кольором, а лівого – синім. Дати інтерпритацію дослідження. |
||
Добова тонометрія |
Необхідно зобразити графіки тонометрії окремо для правого і лівого ока. Примітка: графік правого ока зображається червоним кольором, а лівого – синім. Дати інтерпритацію дослідження. |
||
Інші обстеження: |
Вказати всі інші методи обстеження, які проводились хворому, дати їхню інтерпретацію. |
||
Диференціальний діагноз.
DIAGNOSIS DIFFERENTIALIS.
При яких захворюваннях ще може зустрічатися симптомокомплекс, що має місце у даного хворого (не менше два захворювання). Проти якої з перерахованих хвороб говорять ті чи інші симптоми.. При якому захворюванні симптоми якраз співпадають з тими , що є даного хворого.
Остаточний (клінічний) діагноз
DIAGNOSIS DEFINITA.
Обґрунтувати з використанням попереднього діагнозу, даних додаткових методів дослідження та даних диференціального діагнозу:
Основне захворювання: ............
Супутні захворювання: .............
Лікування хвороби
CURATIO.
Принципи лікування даного захворюваннях взагалі.
Лікування хворого
CURATIO AEGROTAE NOSTRAE.
Лікування даного хворого
Рецепти хворому.
Щоденники
DECURSUS MORBI.
Динаміка самопочуття, симптомів і оцінка загального стану хворого. Відмічати зміну самопочуття і стану хворого, а також лікувальних заходів (два щоденники).
Дата |
Стан хворого |
Призначення |
|
|
|
|
|
|