- Поняття, сутність і роль медико-правових стандартів у за­гальній стратегії запровадження обов'язкового медичного страху­вання та забезпечення якості медичної допомоги;

- якість медичної допомоги як кінцева мета впровадження ме­дичних стандартів: забезпечення, контроль, проблеми адмініст-ративного-правового впливу.

Необхідно вирізняти два тлумачення сутності медико-правових стандартів: широке та вузьке. Згідно з широким тлумаченням, до медико-правових стандартів належать усі медичні стандарти, прийняті чи затверджені в установленому законом порядку, тобто, це медичні стандарти, врегульовані та забезпечені силою права. Формально всі офіційні медичні стандарти є медико-правовими. Але з позицій адмі­ністративно-правового забезпечення впровадження в Україні обов'яз-

164

кового медичного страхування, втілення в життя і практику охорони здоров'я нових якісних медичних технологій більш доцільним вида­ється аналіз вузького сенсу медичних стандартів. Згідно з ним під ос­танніми необхідно розуміти систему правового оцінювання результа­тів надання медичної допомоги, що ґрунтується на сучасних досяг­неннях науки та містить у собі особливості стану здоров'я пацієнта, діагностичний і кадровий потенціал лікувальної установи, особливості патологічного стану, співвідношення запланованих і отриманих ре­зультатів лікування.

Сутнісною характеристикою медико-правових стандартів є об'єк­тивні чинники, наявність яких свідчить про легальне надання медич­ної допомоги та її організацію. Йдеться про:

- наявність у лікувальної установи права на надання певного виду медичної допомоги (ліцензія, сертифікат, дозвіл);

- кваліфікаційні вимоги до фахівця, що безпосередньо здійснює лікування (стаж роботи за фахом, сертифікат, удосконалення за обра­ною спеціальністю);

- дотримання санітарно-гігієнічних, протипожежних та інших не­обхідних правил у лікувально-профілактичній установі;

- знання медичними працівниками законодавчої бази у сфері охо­рони здоров'я громадян;

- добровільна, компетентна, інформована згода пацієнта на запро­понований варіант лікування;

- правильність ведення медичної документації (медичної картки, історії хвороби);

- стандарти дій медичного персоналу, керівників органів управ­ління охороною здоров'я, спрямовані на захист прав пацієнтів у разі потреби тощо.

Стандарти надання медичної допомоги покликані визначати від­повідний рівень вимог до вмінь і навичок, якими повинен володіти кожен медичний працівник (від молодшого медичного персоналу до лікаря спеціалізованої установи). Практична реалізація медико-пра-іювих стандартів - важлива умова забезпечення готовності медицини до функціонування в нових умовах сучасності. Завдяки впроваджен­ню цих стандартів з'явиться реальна можливість контролювати якість і ефективність медичної допомоги, що є вкрай важливим в умовах потенційного запровадження обов'язкового медичного страхування. Порівнюючи фактично здійснювані заходи та отримані результати з установленими «стандартами» або «еталонами», можна буде об'єк-іивізувати висновки про дотримання у процесі здійснення лікування медико-правових стандартів.

165

Одним із прикладів позитивного впровадження медико-правових стандартів у практику охорони здоров'я за умови введення обов'яз­кового медичного страхування є порядок дій суб'єктів страхування з виникненням страхового випадку (звернення пацієнта за наявності у нього певних скарг на стан здоров'я). Ю. Лисенко та співавтори опи­сують це так.

1. Застрахована особа безпосередньо звертається в один із лікува­льно-профілактичних закладів, зазначених у договорі страхування, чи в сервісну службу страхової компанії для координації своїх дій.

2. Лікувально-профілактичними закладами застрахованому нада­ється необхідна медична допомога.

3. Страхова компанія компенсує вартість наданої допомоги з ура­хуванням експертизи та встановленого порядку розрахунків [240, с 27].

Але цей механізм запрацює лише за умови чіткого встановлення, зокрема за рахунок правових норм, стандартів дій кожної структурної ланки. Тому в цілому такий варіант теж може вважатися медико-пра-вовим стандартом, зокрема стандартом дій суб'єктів медичного стра­хування в разі виникнення страхового випадку.

Слід погодитися з В. Пашковим, який стверджує: «У сучасній Україні прагнення відмовитися від всебічного контролю з боку дер­жави як атрибута адміністративно-командної системи, розрахунок на саморегулювання суспільства призвели до зниження значення су­спільних інтересів та гіпертрофії інтересів приватних» [185, с 60]. Державна політика у сфері запровадження медико-правових стандар­тів якраз сприятиме посиленню відповідальності медичних працівни­ків і взагалі підвищенню рівня правової культури всіх суб'єктів склад­ної системи охорони здоров'я. Це дасть змогу державі не домінувати в медичній сфері, але чітко демонструвати «правила гри» у вигляді нормативно-правових актів, положення яких регулюватимуть суспільні відносини в цій галузі та встановлену процедуру розроблення і за­твердження медичних стандартів.

Потрібно, як уважають деякі науковці, віднести пацієнтів до право­вої категорії споживачів, суттєво спростивши цим пошук оптимальню способів конструювання та відображення на практиці правового ста­тусу пацієнтів. Але, на нашу думку, такий підхід можливий лише за умови:

а) надання платних медичних послуг;

б) отримання медичної допомоги за програмою обов'язкового чи добровільного медичного страхування.

У рамках же отримання медичної допомоги в державних і кому­нальних лікувально-профілактичних закладах (а зараз цим користу-

166

ється переважна більшій і. населення України), про пацієнтів як спо­живачів годі й качані. І І;і підтвердження цього наведімо думку Г. Хая, який стверджує, що ототожнення медичної допомоги з товаром на ринку медичних послуг недостатньо коректне, оскільки:

- звичайні послуги обумовлюють можливість задоволення запитів споживача за здацегідь визначеними характеристиками та якістю, а медичні послуги таких характеристик позбавлено;

- можна вибирати послуги. Коли споживач має намір вибрати пе­рукарню, до якої звернутися по відповідну послугу, він вільно це ро­бить, а от у медицині в переважній більшості випадків пацієнта такої можливості позбавлено;

- кінцевий результат медичної допомоги пацієнтові спершу зі зро­зумілих причин не відомий [271, с 97].

Може бути такий варіант медико-правових стандартів, як страху­вання професійної відповідальності медичних працівників. Важливість сприйняття цього виду страхування як медико-правового стандарту пояснюється багатьма обставинами, основні з яких такі:

- цей вид страхування потрібен і лікареві, і пацієнтові, і суспільс­тву, і державі. Лікар у разі несприятливого результату медичного втручання буде захищений страхованиям від можливих судових позовів, оскільки цими питаннями клопотатимуться представники страхової компанії. Пацієнтові буде гарантовано виплати з боку страхової компа­нії в разі доведення вини медичного працівника. Суспільство в цілому стане більш цивілізованим у правовому аспекті, а держава продемон­струє свій вплив на формування цього сегмента організації охорони здоров'я громадян та страхової справи;

- коли таке страхування стане обов'язковим, медичні працівники зможуть спокійно, без очікування судових позовів чи інших конфлікт­них ситуацій з пацієнтами, виконувати свої професійні функції, що потенційно додасть якості останнім;

- лікар, який не матиме страхования, формально не може бути допущений до медичної практики, і, виходячи з цього, ми отримуємо ще один фактор правомірності надання медичної допомоги.

Страхування професійної відповідальності лікарів підвищує пра-новий захист і пацієнтів. Про захист прав пацієнтів було проведено чимало досліджень як правового, так і медичного характеру. Остан­нім часом намітилося істотне зрушення в забезпеченні правової за­хищеності пацієнтів за надання медичної допомоги, що виявляється в рівності учасників правових відносин у здійсненні лікування (діаг­ностики). Впровадження у практику охорони здоров'я медико-пра-нових стандартів буде ще одним проявом підвищення ролі права

167

в медицині та відображенням контролю якості й ефективності медич­ної допомоги.

Якість медичної допомоги як кінцева мета впровадження ме­дичних стандартів. Розглядаючи це питання, зосередьмо увагу на за­безпеченні, контролі, проблемах адміністративного-правового впливу. Вважаємо за доцільне відзначити, що запровадження медичних стан­дартів здатне покращити якість надання медичної допомоги. На чому ґрунтується таке припущення?

По-перше, на процедурі прийняття самих стандартів. Зразок, ета­лон поведінки лікаря у здійсненні діагностики, лікування чи профі­лактики, які закладені в медичні стандарти, свідчать, що стандарт -це кращий із можливих варіантів. Ніхто не пропонуватиме для ме­дичного стандарту те, що не допомагає пацієнтові. Саме на цьому ґрунтується відомий принцип «доказової медицини», чи «медицини, заснованої на доказах». Користь від процедур (технологій, процесів), покладених в основу стандартів, можна перевірити (доказати).

По-друге, відомий філософський постулат про перехід кількісних змін у якісні. Численні спостереження за тим, як впливає той чи інший лікувальний компонент на стан здоров'я пацієнта, свідчать про пози­тивність такого впливу і дозволяють припускати, що в переважній більшості аналогічних випадків (стовідсотково не зможе гарантувати ніхто) застосування цього компонента позитивно вплине на стан здо­ров'я пацієнта у конкретному випадку використання стандарту.

По-третє, стандарти є загальним правилом, що не відкидає необ­хідності враховувати індивідуальні особливості пацієнта, стан його здоров'я та особливості перебігу хвороби. Тому індивідуальний під­хід, що ґрунтується на розумінні діагностики та лікуванні «типових» випадків хвороби, теж здатен сприяти покращенню якості надання медичної допомоги.

Для забезпечення якості медичної допомоги треба аналізувати вплив різних чинників на вказані процеси. Передусім ідеться при таке:

— фінансування галузі охорони здоров'я;

— організаційні технології;

— вирішення кадрових проблем;

— застосування медичних стандартів;

— рівень правової культури та правової свідомості медичного nq> соналу закладів охорони здоров'я.

Чільне місце посідає запровадження медичних стандартів. І ні і лювати їх у життя належить переважно за допомоги методів і спосо­бів адміністративного права. «Адміністративно-правові методи доспи

168

ефективні, а деколи маю 11, більшу перевагу порівняно з іншими спо­собами державного регулювання соціального і економічного життя країни. Використання адміністративних методів є цілком обґрунтованим в ситуаціях, коли нічим не обмежена свобода окремих суб'єктів обу­мовлює втрати для інших суб'єктів соціального і економічного життя загалом» [53, с 134]. Ми дотримуємося тієї позиції, що в контексті якості медичної допомоги та застосування медичних стандартів мова повинна йти про аргументоване обмеження свободи дій медичного працівника під час лікування пацієнта. Аргументованість має виявля­тись у наповненні медичних стандартів сучасними методиками ліку­вання тих чи інших хвороб. Стандарти закріплюють мінімальні вимоги для «середнього професіонала» в галузі медицини.

Що ж можна вважати якістю медичної допомоги з позицій сучас­ного адміністративного права та в контексті потенційного запроваджен­ня обов'язкового медичного страхування? О. Зюков, аналізуючи різні погляди щодо визначення терміна «якість медичної допомоги», вказує, що «якість, як відомо, має два основні значення. По-перше, це поняття трактується у філософському значенні і вживається в тих випадках, коли виникає необхідність відзначити сталість відмінностей різних предметів, явищ і процесів. По-друге, його широко використовують в діяльності різних галузей народного господарства при порівнянні однотипної продукції за ступенем її досконалості, придатності тощо (аналогами поняття «якість» є сорт, категорія)» [83, с. 54]. Влуч­но визначають якість Т. Салімова та Н. Ватолкіна, які вказують: «Якість - це визначеність, що охоплює сукупність властивостей об'єк­та, які дозволяють йому задовольняти різні рівні потреб і перебувають у постійному русі, зміні, перетворенні» [227, с 21]. Потреби дослі­дження зумовлюють потребу орієнтуватися, зокрема, на загальнотео­ретичне бачення якості, оскільки якість медичної допомоги - похідне від якості взагалі. Втім, для більш предметного розгляду взаємовід­носин і взаємообумовленості якості медичної допомоги та медичних стандартів доцільно дати обґрунтоване визначення терміна «якість медичної допомоги», який містив би особливості саме медичної скла­дової якості.

Як справедливо зазначає П. Чесноков, «величезна складність і не­однозначність поняття «якість медичної допомоги» підкреслюється вже тією обставиною, що не тільки у вітчизняній, а й у світовій на­уковій літературі існує широкий перелік відповідних дефініцій та фор­мулювань, що містять широкий діапазон значеннєвих навантажень, в основу чого покладено переважно різні аспекти розуміння та надання медичної допомоги, а також мета і завдання, що зумовлюють викори-

169

стання характеристик лікувального процесу та його результатів» [278, с. 158]. А. П. Гук уважає, що «якість медичної допомоги - складне ба­гатокомпонентне поняття, яке об'єднує два аспекти: об'єктивний (тех­нічна якість) та суб'єктивний (якість, як вона сприймається пацієнтом). Складовими технічної якості є структура медичного закладу, тобто всі наявні ресурси медичного закладу, включаючи техніко-технологічну базу (будівлі, споруди, обладнання), медичний і управлінський пер­сонал, і процеси медичного обслуговування» [59, с 22]. Виходячи з медичної стандартизації необхідно, безумовно, орієнтуватися на об'єк­тивний аспект якості медичної допомоги, оскільки інший (суб'єк­тивний) значною мірою залежить від сприйняття самим хворим успіш­ності чи неуспішності його лікування. Хоча і цей компонент не є зай­вим, про що йтиметься далі.

Вважаємо, що під якістю медичної допомоги необхідно розуміти оцінювання медичної допомоги, яке здійснюється з урахуванням співвідношення організаційного рівня надання медичної допомоги, рівня ресурсного забезпечення, кадрового потенціалу лікувальної установи, використання відповідних медичних стандартів і кін­цевого результату надання медичної допомоги. Ми свідомо ввели у поняття якості медичної допомоги такі чинники.

Організаційний рівень надання медичної допомоги (сільська амбу­латорія, районна, обласна лікарня чи високоспеціалізований національ­ний медичний центр). Що вищий рівень надання медичної допомоги, то, відповідно, більш якісною має бути медична допомога. Не випад­ковим тут видається відомий принцип військової медицини - «етапне лікування з евакуацією за призначенням», де кожен із етапів надання медичної допомоги пораненому має свої функції та забезпечує вико­нання своїх завдань.

Рівень ресурсного забезпечення. На жаль, реалії сьогодення свід­чать про неоднакову забезпеченість медичних установ устаткованням, лабораторним оснащенням, медикаментозним забезпеченням, що та­кож має бути враховано в підсумковій оцінці якості медичної допо­моги. В ідеалі, для запровадження медичних стандартів та обов'яз­кового медичного страхування ці питання мають бути уніфіковані, адже повинен запрацювати механізм оплати медичної допомоги з боку страхової компанії, експерти якої й визначатимуть адекватність, зо­крема ресурсного забезпечення.

Кадровий потенціал лікувально-профілактичної установи. Ідеться про наявність у лікарів, котрі причетні до діагностики (лікування), необхідних документів про освіту, підвищення кваліфікації тощо. За­провадження організаційних медичних стандартів сприятиме поліп-

170

шенню стану спран у цьому питанні, оскільки вони визначатимуть вимоги до кадрів медичної установи. Фахівцями російського Федера­льного фонду обов'язкового медичного страхування розроблено мето­дики кількісного оцінювання якості кадрового потенціалу охорони здо­ров'я, з-поміж яких можна виокремити: за даними офіційної статистики; за рівнем якості медичної допомоги; за показниками якості структури кадрів; за особистісним потенціалом кадрів тощо [270, с 34-51].

Використання медичних стандартів. Це - визначальний чинник оцінювання якості надання медичної допомоги, оскільки передбачає зіставлення процедур лікування, визначеного у стандарті, та реаль­них медичних маніпуляцій, що призначаються конкретному хворому. Що більша їхня схожість, то краще та якісніше. У разі відхилення від медичного стандарту лікар повинен обґрунтувати такий крок. Коли це буде визнано правомірним, ні на якість медичної допомоги, ні на оцін­ку дій медичного працівника у гірший бік це не вплине.

Кінцевий результат надання медичної допомоги. Полягає в поліп­шенні загального стану хворого, підвищенні результатів лабораторно-інструментальних методів дослідження, спрямованих на об'єктивізацію оцінки лікування. Певною мірою потрібно враховувати і суб'єктивний критерій - оцінювання лікування самим пацієнтом. Тут доцільно навес­ти міркування дослідників, що досліджують проблематику задоволенос­ті пацієнтів якістю надання їм медичної допомоги. Авторський колектив за загальною редакцією В. Туріцина та Т. Васильєвої зазначає, що «зна­чущість вивчення думки населення про медичну допомогу підтверджує­ться виявленими дослідниками даними про високу частоту збігу дум­ки пацієнтів та експертів про обґрунтованість скарг, думки пацієн­тів і медичних працівників щодо причин пониження якості медичної допомоги, задоволення позовів пацієнтів з огляду на завдання шкоди здоров'ю при наданні медичної допомоги неналежної якості» [152, с 4]. Значною мірою саме невисока якість медичної допомоги в частині лікувальних установ України зумовлює потребу провести системні реформи охорони здоров'я. Використання від 2001 р. нашою держа­вою системи якості ISO 9000 дозволяє констатувати наявність загаль­ноєвропейських тенденцій забезпечення якості медичної допомоги. Відомий російський фахівець із питань стандартизації П. А. Воробйов відзначає, що в науці про якість медичної допомоги сформувалися гри підходи.

1. Оцінювання (експертиза) якості медичної допомоги - кваліметрія.

2. Контроль якості медичної допомоги - кваліконтроль.

3. Загальне забезпечення якості (управління якістю, менеджмент якості) медичної допомоги - кваліменеджмент [46, с 7].

171

З позицій адміністративно-правового впливу на процеси стандар­тизації в контексті забезпечення якості медичної допомоги велику роль відіграє контроль якості медичної допомоги, який у розумінні П. А. Воробйова має назву кваліконтроль. Яким же чином контролю­вати якість медичної допомоги? Аналіз доступної літератури, наші міркування дозволяють виокремити такі потенційно можливі варіанти здійснення контролю якості надання медичної допомоги:

- контроль медичної документації;

- контроль результатів лікування;

- контроль у процесі лікування;

- вибірковий контроль виконання окремих процедур тощо. Говорячи про контроль медичної документації, варто пригадати

відомий вислів про те, що медичні документи пишуться для прокурора. За всього позитиву такого варіанта контролю якості медичної до­помоги варто вказати на його недоліки: медичні документи нерідко «доопрацьовуються» самими лікарями вже після закінчення лікування; аналіз документів не дає оперативної інформації про те, як здійснює­ться лікування; не відбувається спілкування із самим пацієнтом, якого, вже виписано зі стаціонару.

Три інші варіанти контролю є більш об'єктивними щодо контро­лю якості медичної допомоги, але й вони не позбавлені певних вад. Контроль результатів лікування, що здійснюється на етапі виписки хворого, теж не дає змоги реально оцінити процес самого лікування. Контроль у процесі лікування та вибірковий контроль виконання окремих процедур дозволяють об'єктивно перевірити якість вико­нання певних елементів лікування, проте й вони не дають комплекс­ного сприйняття якості всього лікування. На допомогу процесові подолання таких складнощів доцільно запропонувати адміністратив­но-правову процедуру, яку називають управлінням якістю медичної допомоги.

У чому сутність управління якістю медичної допомоги? На нашу думку, йдеться про виконання процедур, адміністративно-правових за своєю природою, сутність яких зводиться до можливості у реальному режимі часу контролювати процес лікування, а отже, і якість медичної допомоги. Суб'єктами управління є:

- керівництво лікувально-профілактичної установи;

- органи управління охорони здоров'я;

- представники правоохоронних органів (насамперед прокуратур у процесі здійснення загального нагляду);

- експерти страхових медичних компаній.

172

Цікавими видаються результата досліджень, спрямованих на оці­нювання самими лікарями проблем забезпечення якості медичної до­помоги. За даними В. Богомаза, «до найважливіших чинників забезпе­чення якості медичної допомоги практичні лікарі віднесли наявність сучасного медичного обладнання, рівень офіційної заробітної плати, дотримання норм навантаження на лікаря, якість викладання на базо­вій кафедрі, МОЖЛИВІСТЬ отримання додаткової оплати, можливість регулярно відвідувати освітні заходи» [27, с. 318]. Проте ці чинники свідчать про певне «перетягування ковдри» на себе з боку медичної спільноти. Інакше кажучи, відсутність навіть згадки про медичні стан­дарти та обов'язкове медичне страхування загалом не може вважа­тись об'єктивною позицією щодо забезпечення якості медичної допо­моги. Стандарти - це певні межі, тож, мабуть, аналіз анкет, що їх у до­слідженні В. Богомаза заповнювали медичні працівники, свідчить про небажання значної частини лікарів «обмежувати» самих себе. Проте, виходячи з пріоритету прав, свобод і законних інтересів пацієнтів, медичні стандарти повинні стати обов'язковою складовою забезпе­чення якості медичної допомоги.

Експерти страхових медичних компаній як суб'єкт управління які­стю медичної допомоги - це перспективи для України, оскільки обо­в'язкового медичного страхування і, відповідно, страхових медичних організацій у державі фактично немає. Цей напрям видається перспе­ктивним, оскільки обов'язкове медичне страхування потрібне Україні і ймовірність його появи досить велика. Перевагами використання експертів страхових компаній є їхня незаангажованість щодо здійс­нення контролю та відсутність у цьому випадку загальновідомої ме­дичної корпоративності. «Медичні заклади далеко не завжди зацікав­лені у роботі з експертами страхових медичних організацій «в єдино­му ключі», оскільки оцінку роботи експерта представники медичних закладів нерідко сприймають крізь призму можливих санкцій, які мо­жуть слідувати за експертною роботою» [79, с 66]. А де конкуренція, гам прогрес. Медицина не є винятком.

Слід підтримати позицію В. Кучеренка та співавторів, які ствер­джують, що основним способом подолання труднощів в охороні здоров'я має стати використання можливостей медичного страхуван­ня з метою підвищення якості та доступності медичної допомоги 1117, с. 9]. Позитивний досвід впливу стандартизації на якість медич­ної допомоги в російському місті Новосибірську (обласна лікарня) репрезентує А. Систерова, яка стверджує, що запровадження стандар­тів у повсякденну роботу лікарів сприяло зменшенню призначення неефективних ліків, у цілому раціоналізувало процес лікування [259,

173

с. 39^0]. Так само висловлюється і В. Вагнер, який стверджує, що «послуга не може вважатись якісною, якщо не виконано визначеного переліку діагностичних і лікувальних маніпуляцій та процедур. Тому протоколи ведення хворих стають важливими для контролю якості ме­дичної допомоги, який можуть проводити органи управління охоро­ною здоров'я, ліцензійні органи та професійні медичні асоціації (по­завідомчий контроль), а також у проведенні відомчого контролю» [36, с 12].

Підводячи підсумок, слід відзначити, що впровадження медич­них стандартів є суттєвим засобом забезпечення якості медичної допомоги. Саме за такого бачення належить розуміти: розвиваючи ідеологію медичних стандартів в умовах обов'язкового медичного страхування, можна забезпечити підвищення якості медичної до­помоги.