1.1. Медичне страхування

в системі страхування: взаємозв'язок і характерні ознаки

Для будь-якої розвиненої демократичної держави одним із найва­жливіших стратегічних завдань є збереження генофонду нації, а це, насамперед, здоров'я її народу. Взагалі в системі цінностей здоров'я посідає особливе місце. «З-поміж інших властивостей-спроможностей індивіда здоров'я вирізняється тим, що воно не лише є найвищою ін­дивідуальною цінністю, а й значною мірою визначає розвиток і реалі­зацію всього комплексу інших властивостей-здібностей людей... сприймається не тільки і не стільки як здатність до фізичного благо­получного існування, скільки здатність до виконання соціально-трудових функцій, до відтворення сукупності людських здібностей та потреб взагалі» [109, с 16]. Отже, одним із пріоритетних завдань будь-якої держави є створення таких умов життєдіяльності й медич­ного обслуговування людини, які сприяли би збереженню та поліп­шенню рівня здоров'я населення, його відтворенню. Для реалізації цього завдання держави створюють спеціальну систему, яка здійснює комплекс заходів, направлених на збереження та зміцнення здоров'я населення, забезпечення його медичною допомогою,- галузь охорони здоров'я.

Під кутом зору організаційно-правових та економічних особливос­тей медичної діяльності довгий час було прийнято вирізняти такі мо­делі організації охорони здоров'я:

а) національну;

б) державну;

в) приватну;

г) страхову.

Але, в результаті численних політичних, економічних і соціаль­них перетворень, які відбуваються в усьому світі та в кожній країні

зокрема, зазначена класифікація набула умовного характеру. Нині практично немає країн, які використовують тільки одну з цих моде­лей. У переважній більшості країн є поєднання 2-3 різних форм із переважанням якоїсь однієї моделі.

Всі існуючі організаційно-правові моделі охорони здоров'я скла­лися в певних країнах під впливом історичних, політичних, соціаль­них, економічних, технічних і багатьох інших чинників та розрізня­ються, насамперед, порядком фінансування системи: 1) переважно з податкових надходжень; 2) переважно з фондів соціального медично­го страхування; 3) в яких діє змішана система фінансування. Напри­клад, європейська система охорони здоров'я фінансується здебільшо­го з декількох джерел, до яких належать оподаткування, соціальне медичне страхування, приватне медичне страхування і платежі готів­кою з кишені користувача. Проте майже в усіх європейських країнах домінантну роль відіграють оподаткування і соціальне медичне стра­хування, тоді як приватне медичне страхування посідає другорядне місце [153, с 47].

Національна модель організації охорони здоров'я характеризуєть­ся тим, що охорона здоров'я фінансується способом загального оподат­кування з подальшим державним розподілом зібраних коштів. Автором національної системи організації охорони здоров'я є лорд Беверідж, який запропонував її 1942 p., її було 1948 р. прийнято у Великій Бри­танії. До країн, які мають національну модель організації охорони здоров'я можна віднести Велику Британію, Грецію, Ірландію, Порту­галію та ін.

До недоліків національної моделі організації охорони здоров'я можна віднести, передовсім, схильність до монополізму та безадрес-ність фінансування, яка ставить кількість коштів, що виділяються на охорону здоров'я, в залежність від політичної ситуації в країні. Отже, фінансування у спосіб загального оподаткування не може гарантувати стабільність надходження коштів та ефективність функціонування системи охорони здоров'я.

Державну систему охорони здоров'я було запропоновано на по­чатку 20-х років XX ст. відомим радянським організатором медицини М. О. Семашком і покладено в основу охорони здоров'я СРСР, коли­шніх і сучасних соціалістичних країн. Характерним для цієї системи також є фінансування за рахунок загального оподаткування з подаль­шим державним розподілом зібраних коштів. Проте, на відміну від на­ціональної системи, для державної є характерною домінуюча роль держави в організації діяльності галузі, надцентралізація управління і повністю централізоване фінансування. Охорона здоров'я має низький

7

рівень пріоритетності серед інших галузей, оскільки належить до не­виробничої сфери. При цьому пацієнти і медичні працівники в такій системі мають мало прав, а громадськість не може впливати на про­цеси, які відбуваються в медичній галузі.

Приватним системам охорони здоров'я притаманна безпосеред­ня оплата хворого за надану медичну послугу. У чистому вигляді такої системи охорони здоров'я зараз не існує, крім того, в більшості розви­нених країн прагнуть не допустити або істотно обмежити безпосеред­ню оплату медичної допомоги пацієнтами.

Практика фінансування охорони здоров'я способом соціального медичного страхування виникла в Німеччині у XIX ст. Первинне ме­дичне страхування складалося без втручання держави. На хвилі інду­стріалізації виникали великі фірми, на яких працівники починали са­мостійно організовуватись у професійні спілки. Медичні фонди, що їх організовували працівники фірм із метою взаємодопомоги, часто користувалися підтримкою роботодавців, для яких було вигідно, щоб їх працівники мали доступ до якісної медичної допомоги.

Під час правління канцлера Бісмарка медичні фонди було пере­творено у величезну і стійку систему медичного страхування. З часом було створено територіальні фонди, які забезпечували медичне стра­хування для тих, хто не мали можливості отримати страхування через посередництво великих офіційних наймачів [170, с 63]. Відтоді си­стеми організації охорони здоров'я, які засновані на принципах страху­вання, називаються «бісмаркськими» системами, за іменем канцлера Отто фон Бісмарка. До країн із бісмаркською системою організації охо­рони здоров'я можна віднести Австрію, Бельгію, Францію, Німеччину, Нідерланди, Росію та ін.

Істотними відмінностями системи медичного страхування як ор­ганізаційно-правової основи функціонування охорони здоров'я від інших систем є:

- цілеспрямованість та адресність страхового внеску, який може бути використаний тільки в суто медичних цілях;

- можливість здійснення контролю страхувальником і застрахова­ним за використанням страхових коштів;

- можливість вибору застрахованим лікаря і лікувально-профілак­тичної установи;

- обмеженість ролі уряду, який за обов'язкового медичного стра­хування вирішує лише певне коло завдань (визначає перелік основних видів допомоги, що надаються в рамках системи, групи застрахо­ваних і величину страхового внеску, встановлює правила взаємо­дії всіх сторін і т. д.), а за добровільного страхування бере участь

тільки в частині регламентації діяльності страхових організацій [230, с 13].

Страхова система охорони здоров'я нині поділяється на обов'яз­кове і добровільне (приватне) медичне страхування. Перше припускає обов'язкову сплату внеску для всіх із різними модифікаціями (платить працівник чи роботодавець, або ж вони платять спільно у певних про­порціях), де страховий поліс є гарантом отримання будь-якої допомо­ги, крім особливих випадків. Таку систему засновано на чітко вираженій суспільній солідарності. У другому ж випадку людина безпосередньо страхує себе на випадок виникнення необхідності в отриманні тієї чи тієї медичної допомоги.

Як бачимо, більшість розвинених країн світу мають моделі органі­зації охорони здоров'я, які фінансуються переважно з податкових над­ходжень або з фондів соціального медичного страхування. Стосовно до кінцевого споживача - пацієнтів, у сенсі обсягу отримуваних по­слуг, кількості пільг і гарантій, ці моделі багато в чому схожі. Втім, мають вони й суттєві відмінності. До основних із них можна віднес­ти такі:

1. Окремі структури збору коштів і управління фондами обов'яз­кового медичного страхування є прозорішими.

2. Факт залежності доступу до лікування від внесків дає хворому статус покупця (відповідно виявляється тенденція до точнішого ви­значення пільг і допомоги, на які платники отримують право).

3. Прибуток фонду обов'язкового медичного страхування визна­чається внесками, а не політичними перевагами (тобто, його діяль­ність менш політизується).

4. Вирізнення окремого фонду фінансування охорони здоров'я до­дає громадянам упевненості в тому, що додаткові кошти не будуть спрямовуватися на фінансування інших урядових програм.

У бюджетному процесі діє принцип єдності каси - всі кошти пе­ремішуються в бюджеті, а нестача коштів, що надійшли з одного дже­рела бюджету, покривається коштами, що надійшли з інших джерел. У страхуванні, навпаки, у страхового фонду єдине джерело - страхові внески, і сам страховий фонд відокремлений від інших коштів [97, с 81].

Враховуючи особливості нашої країни, систему цінностей і пере­конань нашого суспільства, Ріа наш погляд, саме страхова медицина здатна суттєво покращити стан справ у вітчизняній охороні здоров'я і забезпечити реалізацію головної мети участі держави в медичній га­лузі - збереження, покращення здоров'я населення та сприяння реалі­зації пацієнтами їхніх прав, свобод і законних інтересів.

І Іерш ніж почати детальне дослідження обов'язкового медичного С і рахування, на наш погляд, видається за доцільне зупинитися на сут­ності страхування, а саме: проаналізувати поняття страхування, його функції, характерні ознаки, види і форми, а також визначити місце медичного страхування в загальній системі страхування.

Переважна більшість негативних подій має випадковий характер, тому жодна з тих осіб, у житті яких можуть відбутися ці події, не може з достовірністю не тільки стверджувати, настане для неї ця подія чи ні, а й заздалегідь визначити розмір тих коштів, які можуть їй знадобитися для компенсації негативних наслідків. На відміну від цього збиток, що його спричиняють деякі з негативних подій суспільству в цілому або достатньо великій групі людей, може заздалегідь передбачатися. Таке передбачення ґрунтується на вивченні як частоти виникнення згаданих подій для великої кількості учасників, так і середньої величини збитку.

Саме можливість достовірної оцінки загальної кількості подій і се­реднього розміру збитку для великої кількості учасників, а також ри­зик настання шкідливої події для людини дозволяє застосовувати специфічний механізм для компенсації можливого збитку - страху­вання. При цьому однією з найпривабливіших сторін механізму страху­вання є малий розмір страхових внесків дотично до величини можливої страхової виплати. Тут проявляється принцип солідарності (солідарна взаємодопомога людей).

Отже, спираючись на таке тлумачення сутності страхування, мож­на схарактеризувати медичне страхування. По-перше, суттю даної категорії є те що в результаті страхування великої кількості людей, стає можливим оцінити середню частоту захворюваності і розмір збит­ків. По-друге, потенційні великі майнові втрати, пов'язані з надан­ням медичної допомоги, заздалегідь можна мінімізувати або уникну­ти способом сплати порівняно незначної страхової премії (страхового внеску).

Досліджуючи сутність страхування, важливо зупинитися на його функціях, оскільки їх розуміння дасть змогу проаналізувати і соціаль­не призначення страхування, його роль як об'єкта правового регулю­вання. У науковій літературі існує немало поглядів на це питання. Вони відрізняються залежно від того, під яким кутом зору автор розглядає природу страхування. До функції страхування відносять попереджувальну, відновлювальну, ощадну, інвестиційну, контроль­ну [2912, с 6; 287, с. 8-9; 107, с. 56]. На думку Л. В. Андрущенко, страхування виконує такі функції:

— захист майнових інтересів фізичних та юридичних осіб;

- створення нових механізмів фінансування;

10

- мінімізація причин і наслідків настання страхових випадків;

- сприяння захисту національних інтересів;

- стимулювання розвитку підприємництва;

- звільнення державного бюджету від додаткових фінансових ви­датків та ін. [15, с.7-8].

Вирізняють також функції формування спеціалізованих стра­хових фондів коштів і матеріального забезпечення громадян [ПО, с 33-34].

Але, на наш погляд, кажучи про функції страхування, необхідно, передовсім, чітко розуміти значення цього поняття, відмежовуючи його від інших категорій. У функціях виражаються найважливіші риси, сутність і призначення явища, його роль і місце в суспільстві. Отже, до функцій страхування взагалі та медичного страхування зокрема можна віднести такі:

1. Накопичувальну (формування спеціалізованих страхових фондів коштів, тобто акумуляція коштів до єдиного резерву, з якого в подаль­шому і здійснюються всі необхідні виплати).

2. Відновлювальну, яка проявляється в тому, що з настанням стра­хового випадку відбувається повне або часткове відшкодування зав­даних збитків (повна або часткова оплата медичних послуг).

3. Превентивну (профілактичну), сутність якої полягає в тому, що і метою збереження та накопичення страхових фонів здійснюється фінансування заходів із недопущення або зменшення наслідків на­стання страхових випадків (фінансування лікувально-профілактичних чаходів).

4. Контрольну, яка проявляється в тому, що страхові фонди мають суто цільову спрямованість - страхові внески акумулюються до стра­хового фонду на строго визначені цілі, використовуються у строго инзначених випадках і строго визначеним колом осіб.

Всі інші функції, на нашу думку, є другорядними, похідними, по­бічним ефектом, що може як виникати, так і не виникати у процесі никонання основних функцій. Наприклад, ощадна функція реалізуєть­ся тоді, коли страхування використовується як засіб забезпечення за­хисту не тільки особистих і майнових втрат, а й самих коштів, що вкладені як страхові платежі [107, с. 56]. Інвестиційна функція може ішконуватися тоді, коли страхові кошти використовуються як джере-іа інвестиційних ресурсів, а кредитна - за поворотності вкладених коштів (наприклад, у страхуванні життя).

Що ж стосується визначення поняття «страхування», то в цьо­му питанні є певні труднощі. Вітчизняний законодавець не дає нам і диного поняття страхування. Так, Господарський кодекс України

11

(ст. 352) визначає страхування як діяльність спеціально уповнова­жених державних організацій та суб'єктів господарювання (стра­ховиків), пов'язану з наданням страхових послуг юридичним осо­бам або громадянам (страхувальникам) щодо захисту їхніх майно­вих інтересів у разі настання визначених законом чи договором страхування подій (страхових випадків), за рахунок грошових фон­дів, які формуються у спосіб сплати страхувальниками страхових платежів.

Тобто, згідно з Господарським кодексом України, по-перше, це дія­льність спеціально уповноважених державних організацій та суб'єктів господарювання; по-друге, це діяльність, пов'язана з наданням стра­хових послуг; по-третє, об'єктом страхування виступає майновий ін­терес; по-четверте, захист майнових інтересів здійснюється за рахунок грошових фондів, які формуються у спосіб сплати страхувальника­ми страхових платежів.

Аналізуючи це визначення, слід указати, що тут акцентується без­посередньо на діяльності, пов'язаній з наданням страхових послуг певними суб'єктами, тобто мова йде по суті про страхову діяльність, а не про сам правовий інститут страхування. Крім того, спірним є те, що об'єктом страхування виступає майновий інтерес.

Також не зовсім зрозуміло, що мав на увазі законодавець, вказу­ючи як страховий випадок події. Згідно із загальною теорією права, юридичні факти, тобто конкретні життєві обставини, з настанням яких виникають, змінюються або припиняються правовідносини (у на­шому випадку правовідносини з приводу виплат страхових премій), залежно від наявності волевиявлення відповідних осіб, поділяють­ся на дії, які залежать від волі осіб, та події, які трапляються не­залежно від відповідних суб'єктів. Отже, виходячи із зазначеного вище, страховим випадком, тобто випадком, у разі настання якого сплачується страхова премія, не може бути дія. Але це не зовсім вір­но, оскільки страхуванням можуть охоплюватися страхові випадки, які мають і вольовий характер (наприклад, надання медичної допо­моги (медичних послуг) щодо профілактичних щеплень, профілак­тичних оглядів, у разі умисного ушкодження людиною свого здо­ров'я тощо).

Згідно із Законом України «Про страхування» від 7 березня 1996 р. під ним розуміють вид цивільно-правових відносин щодо захисту май­нових інтересів фізичних та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формують­ся у спосіб сплати фізичними та юридичними особами страхових пла-

12

тежів і доходів від розміщення коштів цих фондів [205]. Характери­зуючи це визначення можна вирізнити такі ознаки:

1) це вид цивільно-правових відносин;

2) об'єктом страхування виступає майновий інтерес;

3) захист майнових інтересів здійснюється за рахунок грошових фондів, які формуються у спосіб сплати фізичними та юридичними особами страхових платежів і доходів від розміщення коштів цих фондів.

Позитивним у цьому визначенні є те, що законодавець вказує на страхування вже не як на діяльність певних суб'єктів, а як на вид пра-мовідносин. Це, на наш погляд, вірніше відображає суть страхування. Але невірною тут є вказівка на те, що це вид саме цивільних право-нідносин. У процесі організації, управління і здійснення різноманіт­них видів страхування виникає маса різних правовідносин, що мають як цивільний, так і господарський, адміністративний, фінансовий ха­рактер. Частково це виправдується тим, що дія цього Закону не по­ширюється на державне соціальне страхування.

Відповідно до ст. 1 Основ законодавства України про загальнообо-іГязкове державне соціальне страхування, вказаний вид страхування є системою прав, обов'язків і гарантій, яка передбачає надання соціа-п.ного захисту, що охоплює матеріальне забезпечення громадян у разі \ пороби, повної, часткової або тимчасової втрати працездатності, втрати годувальника, безробіття з незалежних від них обставин, а також у Старості та в інших випадках, передбачених законом, за рахунок грошо-іиїх фондів, що формуються способом сплати страхових внесків власни­ком або уповноваженим ним органом (далі - роботодавець), громадяна­ми, а також бюджетних та інших джерел, передбачених законом [179].

І Іивільний же кодекс взагалі не містить визначення поняття «стра-лнання», обмежуючись лише вказівкою на поняття «договір страху-н.іпня». Можливо, це пов'язано з розмежуванням предметів правового регулювання Господарського й Цивільного кодексів України та, від-ПОВІДНО, з віднесення страхової діяльності до видів господарської діяль­ності суб'єктів господарювання.

Якщо аналізувати наукові теоретичні розробки у сфері страхуван-ич то можна дійти висновку, що тут також немає єдиної думки про і чим уважати страхування: способом, формою, методом, регулято­ром, сукупністю заходів, відносинами захисту тощо. Засновник теорії і і рахування В. К. Райхер визначає страхування як систему відносин і форму організації цих відносин), які мають своєю метою захист май-НОВОГО інтересу (страхового інтересу) фізичних та юридичних осіб у р.і и настання визначених подій (страхових випадків) через здійснення

ІЗ

страхових виплат за рахунок страхових фондів грошового характе­ру, які формуються способом сплати страхових премій (внесків) [211,

с 15].

Водночас В. М. Юрах, під кутом зору фінансового права, визначає страхування як сукупність фінансово-правових норм, що регулюють відносини з формування цільових державних фондів коштів, призна­чених для відшкодування збитків, завданих внаслідок реалізації пев­них страхових ризиків (природного, техногенного, соціального та ін­шого характеру), передбачених законом та (або) договором, у спосіб розкладання суми збитків між учасниками формування цих фондів [291, с 10].

У навчальній літературі з господарського права і теорії страхуван­ня це поняття визначають частіше як професійну діяльність спеціа­лізованих організацій (страхових компаній або страховиків) щодо надання учасникам відносин у сфері господарювання (страхувальни­кам) страхових послуг, спрямованих на захист їхніх майнових інтересів у разі настання визначених законом чи договором страхування стра­хових випадків за рахунок грошових фондів, які формуються у спосіб сплати страхувальниками страхових платежів [44, с 487]. Можливо це пояснюється тим, що Господарський кодекс України визначає страхування передусім як діяльність. Але, на наш погляд, це не зовсім вірно, позаяк таке визначення скоріше підходить для категорії «стра­хова діяльність», ніж «страхування».

Частина авторів беруть в основу визначення страхування понят­тя, що дається в Законі України «Про страхування». Так, Я. Ф. Радиш визначає страхування як вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів громадян та юридичних осіб у разі настання пев­них подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством за рахунок грошових фондів, що форму­ються способом сплати громадянами та юридичними особами страхо­вих платежів (страхових внесків, страхових премій) [210, с 5].

Визначають страхування і як комплекс різноманітних видів стра­хування, які здійснюються на підставі чинного національного та між­народного законодавства, що охоплюють відносини економічного та правового характеру та мають на меті забезпечити захист майнових ін­тересів суб'єктів господарювання у разі настання страхового випадку [15, с 4, 9], і як систему економічних відносин, що охоплюють су­купність форм і методів формування цільових фондів коштів та їх використання для відшкодування шкоди за різних несприятливих об­ставин (ризиків), а також для надання допомоги громадян у разі на­стання певних подій у їхньому житті [144, с 18].

Отже, науковці у сфері цивільного, господарського, фінансового та інших галузей права виводять власні теоретико-прикладні визна­чення терміна «страхування» відповідно до предмета правового регу­лювання їхніх правовідносин. Звідси тлумачення страхування розкри­ває тільки їм притаманну правову сутність. Але, на наш погляд, у пра­вовому аспекті визначення страхування як сукупності правових норм, іцо регулюють суспільні відносини, які виникають у процесі забезпе­чення страхового захисту майнових інтересів фізичних та юридичних осіб, є найбільш вірним. Саме таке поняття розкриває юридичну суть інституту страхування як правового утворення.

Характерними рисами страхування під кутом зору юридичного іабезпечення є:

- не постійний, а ймовірнісний характер відносин (неможливо за-щалегідь передбачати ні час настання страхового випадку, ні розмір (битків);

- зворотність коштів;

- чітко окреслений (замкнений) характер перерозподільних відносин;

- цільове використання створюваного фонду (витрачання страхо-ііих ресурсів здійснюється лише в певних випадках) [107, с 62-63].

Розглядаючи питання видів і форм страхування, необхідно за-іначити, що є багато різних класифікацій, при цьому вони мають до-I п гі. складний та об'ємний характер. Пояснюється це тим, що нині Існує велика різноманітність видів страхування. Враховуючи тему на­шого дослідження, видається за доцільне зупинитися на тих крите-І'ічх класифікацій, які безпосередньо стосуються медичного стра-цування.

І Іасамперед, виходячи зі змісту ст. 4 Закону України «Про страху-и.ііііія», в теорії страхування визначають такі об'єкти і водночас види ■ і рахування: особисте страхування - пов'язане з життям, здоров'ям, працездатністю і додатковою пенсією страхувальника або застрахова-ИОІ особи; майнове страхування - пов'язане з володінням, користуван­ням і розпорядженням майном; страхування відповідальності - пов'я-ініг і відшкодуванням страхувальником заподіяної ним шкоди особі |бо її майну, а також шкоди, заподіяної юридичній особі [231, с 54; І І I.e. 16].

Тоді як майнове страхування спрямовано на компенсацію спри­тних збитків, пов'язаних з утратою, недостачею, пошкодження "її иіаченого майна, особисте страхування сприяє необхідному за->■> течению людини з настанням різноманітних випадків, які ведуть до МИ кення його рівня життя, втрати працездатності, погіршення стану, НІ рити здоров'я, настання певного віку тощо. Об'єктом особистого стра-

14

15

хування є страховий інтерес, який торкається життя, здоров'я, праце­здатності, пенсійного забезпечення.

Своєю чергою, особисте страхування найчастіше поділяють на: страхування життя і страхування здоров'я або страхування життя і страхування від нещасних випадків. Страхування життя передбачає обо­в'язок страховика здійснити страхові виплати у випадку смерті застра­хованого, а також за дожиття застрахованого до певного віку чи до за­кінчення строку дії договору страхування. Страхування здоров'я перед­бачає обов'язок страховика здійснити страхові виплати в обумовлених розмірах у разі заподіяння шкоди здоров'ю застрахованої особи вна­слідок нещасного випадку або хвороби. Об'ємну класифікацію особи­стого страхування дає В. В. Шахов. Відповідно до неї особисте страху­вання поділяється:

- за обсягом ризику на: страхування на випадок дожиття до певного віку або смерті; страхування на випадок інвалідності або недієздатно­сті; страхування медичних витрат;

- за видом особистого страхування на: страхування життя; страху­вання від нещасних випадків;

- за кількістю осіб, зазначених у договорі, на: індивідуальне страху­вання; колективне страхування;

- за формою виплати страхового забезпечення на: страхування з одночасною виплатою страхової суми; страхування з виплатою стра­хової суми у формі ренти [144, с 141-142].

Певний інтерес викликає класифікація видів страхування, що на­дається Т. М. Рассоловою. Згідно з нею:

- за формою організації страхування може бути: державним, акціо­нерним, взаємним, кооперативним і, як особлива форма, вирізняється медичне страхування;

- за видом ризику, від якого здійснюється страхування: страхуван­ня від вогню, стихійних лих, нещасних випадків, пожежі, хвороби і т. ін.;:

- з урахуванням видів страхових ризиків страхування поділяється' на: страхування збитку (метою якого є відшкодування збитку, заподія­ного страховим випадком); страхування суми (метою якого є забезпе­чення застрахованого доходом);

- залежно від характеру діяльності страховика страхування можгі бути комерційним і некомєрційним (страхування у рамках товариства взаємного страхування) [212, с. 154—157].

Відповідно до Закону України «Про страхування» (ст. 5), і Господар-і ського кодексу (ст. 352) існують дві форми страхування: обов'язкове, яке здійснюється на основі закону, і добровільне, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком.

16

Добровільне страхування здійснюється на основі вільного волеви­явлення сторін, його загальні умови та порядок визначаються прави­лами страхування, що встановлюються страховиком самостійно, але в рамках вимог законодавства. Отже, до особливостей добровільного страхування можна віднести:

- воно здійснюється на основі добровільності, тобто на основі сво­боди сторін;

- викликано особистою потребою страхувальника;

- умови добровільного страхування визначаються переважно уго­дою сторін;

- обмеження строком страхування;

- можливо тільки за своєчасної сплати внесків [212, с 150].

У рамках добровільного страхування договір виступає як вільне рі­шення сторін, тоді як для обов'язкового страхування необхідність укладення договору передбачається відповідним імперативним припи­лом закону, здійснюється начебто примушування до його укладення. Крім того, для певних видів обов'язкового страхування може взагалі ііс передбачатися процедура укладення договору, тобто допускається оездоговірне страхування.

До особливостей обов'язкового страхування необхідно віднести і акі:

- є зв'язок обов'язкового страхування з державою;

- здійснюється через пряму вказівку закону;

- коло страхувальників та об'єкти страхування вказуються у від­повідному нормативному акті;

- умови обов'язкового страхування, обсяг страхової відповідаль­ності, страхове забезпечення визначаються законом;

- має примусовий характер;

- обов'язкове страхування передбачає особливий захист інтересів і м оби, яка повинна бути застрахована.

Залежно від джерела фінансування обов'язкове страхування мож­ім поділити на:

1) страхування, яке здійснюється за рахунок власних коштів або коштів зацікавлених осіб;

2) страхування, яке здійснюється за рахунок відповідного бюд-іу.

Крім того, в рамках обов'язкового страхування вирізняється обо-Н і ;кове державне страхування, яке здійснюється з метою забезпечен-

.....пересів держави взагалі та інтересів громадян окремо. Державним

иСюв'язковитЛ страхуванням є страхування, за якого страхувальником є ь ржава в особі своїх органів або державні унітарні підприємства і за

17

якого сплата страхових внесків здійснюється за рахунок коштів від­повідного бюджету [107, с. 149).

Оскільки обов'язкове державне страхування є різновидом обов'яз­кового страхування, йому притаманні і всі риси останнього. Але мож­на вирізнити і низку специфічних рис:

- встановлюється з метою забезпечення соціально значущих інте­ресів людини та держави в цілому, які пов'язані з життям, здоров'ям, майном;

- може здійснюватися в бездоговірній формі;

- у ролі страховиків можуть виступати суб'єкти, які не є страхо­вими організаціями;

- у ролі страхувальника можуть виступати як органи виконавчої влади, для яких страхування є управлінською функцією, так і спеціаль­но створені органи.

У теорії страхування також вирізняють такий вид страхування, як соціальне. Враховуючи тему нашого дослідження, вважаємо за доціль­не зупинитися більш детально на цьому виді страхування. Соціальне страхування є складовим елементом системи соціального забезпечен­ня, тобто системи правових, економічних та організаційних заходів, які спрямовані на компенсацію або мінімізацію наслідків зміни матері­ального (соціального) становища людини внаслідок настання обста­вин, що визначаються державою соціально значущими, з метою вирів­нювання соціального становища цієї людини порівняно з рештою членів суспільства.

Соціальне страхування як правову категорію, на нашу думку, мож­на визначати як сукупність правових норм, що регулюють суспільні від­носини, з приводу соціального забезпечення людини в разі виникнення страхового випадку (соціально значущих обставин) за рахунок стра­хових грошових фондів.

На відміну від інших видів страхування, соціальне страхування має такі характерні ознаки:

1) поєднання інтересів суспільства та окремої людини (суспільство зацікавлене в забезпеченні гідного мінімально необхідного рівня жит­тя кожного його члена, а окрема людина зацікавлена в компенсації або мінімізації наслідків зміни матеріального (соціального) становища, які відбулися внаслідок настання страхового випадку);

2) джерелом фінансування соціального страхування є спеціальний позабюджетний фонд (фонд соціального страхування, фонд соціаль­ної підтримки тощо);

3) страхова виплата у рамках соціального страхування не обумов­лена розміром страхового внеску;

18

4) страхові ризики, від настання яких здійснюється соціальне стра­хування мають соціально значущий характер, тобто великомасштабні масові наслідки;

5) соціальне страхування охоплює тільки економічно активне насе­лення, тобто населення, що працює, а отже, розмір страхових виплат має певну залежність від величини трудового внеску.

Соціальне страхування може здійснюватись як в обов'язковій, так і в добровільній формі. Критеріями розмежування добровільного соці­ального страхування від обов'язкового соціального є залежність виник­нення страхування від волі особи, порядок установлення прав та обо-п'язків суб'єктів страхування (способом укладення договорів про со­ціальне страхування) та ролі держави в його здійсненні [60, с 7].

Важливим із позицій розуміння сутності страхування є пошук ха­рактерних ознак у правовому регулюванні обов'язкового від доброві­льного страхування. Аналіз доступної літератури, особисті погляди авторів дозволяють указати, що до відмінностей добровільного соціаль­ного страхування від обов'язкового соціального можна віднести такі:

1. Обов'язкове соціальне страхування є частиною державної систе­ми соціального захисту населення, а добровільне належить до приват­ного сектора економіки.

2. Правила добровільного соціального страхування визначають­ся безпосередньо страховими організаціями або їхніми об'єднаннями, .і правила обов'язкового страхування встановлюються (санкціону­ються) державою.

3. Обов'язкове соціальне страхування має здебільшого загальний карактф, а добровільне - індивідуальний.

4. Обов'язкове соціальне страхування здійснюється спеціально ство-реними, в установленому законом порядку, некомерційними організа-иі і ми за безпосередньої участі держави, тоді як добровільне може і шіснюватись як комерційними, так і некомерційними організаціями і ГОВариствами взаємного страхування), в діяльності яких держава без­посередньої участі не бере.

5; Обов'язкове соціальне страхування має публічно-правовий ха-рм гер, а добровільне соціальне страхування базується на нормах насам-Пі ред цивільного законодавства.

Обов'язкове соціальне страхування вперше виникло в країнах За-і тої Свропи внаслідок того, що, з одного боку, суспільство, яке по-і мимо розвивалося, вже не могло залишатися байдужим до соціаль­нії \ і матеріальних проблем своїх членів, а з іншого боку - воно не МЛО можливості забезпечити всіх, хто мав потребу, необхідним рівнем і ітеріальної допомоги (коштів міських бюджетів, бюджетів місце-

19

вого самоврядування, благодійних коштів тощо вже не вистачало). Одним із перших видів соціального страхування, який отримав закріп­лення у правових нормах, було соціальне страхування від нещасних випадків на виробництві. Саме проблеми компенсації заподіяної на ви­робництві шкоди стали причиною пошуку нових видів соціального захисту і введення системи соціального страхування.

Прослідкуймо історію виникнення цього виду страхування, яке стало першоджерелом появи всіх інших видів соціального страху­вання.

Індустріальний розвиток суспільства, нарощування старих і поява нових виробництв зумовили появу нових знарядь праці, які стали не лише потенційно, а й реально небезпечними для працівників. Ці об­ставини призвели до різкого зростання промислового травматизму, що стало причиною масових хвилювань робітників, які вимагали, щоб роботодавець компенсував заподіяну життю і здоров'ю працівника

шкоду.

Але статистика того часу показала, що близько 40 відсотків усіх нещасних випадків на виробництві не були пов'язані ні з виною ро­ботодавця, ні з виною працівника. Вони стали наслідком застосу­вання у виробництві нових промислових технологій та знарядь праці, небезпечність використання яких іще не було виявлено. Тож ризик нещасного випадку на виробництві почали розглядати як природний і неминучий чинник, що характеризує конкретну професійну діяль­ність [168, с 9]. Отже, була виявлена і набула суспільного значення проблема захисту робітника від професійного ризику.

Згідно з правовою доктриною того часу, відповідальність робо­тодавця за виробничу травму могла бути передбачена тільки за наяв­ності його волі. Крім того, існувала значна фактична нерівність між працівником і роботодавцем на соціальному, майновому, освітньому рівні, в результаті якої довести вину роботодавця було дуже важко. Так виникла необхідність покладання на роботодавця майнової відлові-, дальності перед працівниками, у разі отримання ними виробничої травми, за допомоги закону. Але у випадку покладання всього тяга­ря відповідальності на роботодавця можливо зіткнутися з пробле­мою неплатоспроможності останнього (наприклад, якщо сума випла­ти дуже значна, або виникає необхідність виплати декільком праців­никам). Ось тут і виникла необхідність побудови механізму захисту, що ґрунтується на єдиних інтересах суспільства, тобто механізму ко­лективної відповідальності - обов'язкового соціального страхування.

Соціальне страхування від нещасних випадків на виробництві фак­тично є підвидом медико-соціального страхування, оскільки передба-

20

чає не тільки грошові виплати, а й виплати в натуральній формі -зокрема, у формі медичних послуг [242 с 33-40].

Слід зосередити увагу на тій обставині, що існують різні погля­ди на правову природу медико-соціальної допомоги. Необхідно «казати на те, що допомогою є лише та, яка безпосередньо фінан­сується з державного бюджету. Усі інші є виплатами із соціального страхування. Як аргумент доводиться те, що соціальна допомога за змістом відрізняється від соціального страхування. Так для отриман­ня виплат із соціального страхування єдиною умовою є те, щоб лю­дина була застрахована. Цим вона набуває право на отримання пен­сії, допомоги з безробіття, з тимчасової непрацездатності тощо. Це пра­но здебільшого набувається протягом трудової діяльності. Виплати ! тотального страхування надаються незалежно від матеріального стану.

Інша справа - соціальна допомога. Вона надається лише тим, хто опинився в нужді, бідності за певними критеріями, на розсуд органів, які її надають. Вона охоплює окремі види забезпечення, які практич­но неможливо здійснити за принципами соціального страхування, на­дається найменш захищеним категоріям населення, здебільшого ін-півідуально.

Чинне українське законодавство свідчить, що на сьогодні, згідно зі і і 4 Основ законодавства України про загальнообов'язкове державне гоціальне страхування, залежно від страхового випадку передбача­ли і,ся такі види загальнообов'язкового державного соціального стра-N вання:

1) пенсійне страхування;

2) страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та пп ґратами, зумовленими похованням;

3) страхування від нещасного випадку на виробництві та профе-I німого захворювання, які спричинили втрату працездатності;

4) страхування на випадок безробіття;

5) медичне страхування.

І Іідводячи підсумок вивченню поняття страхування і грунтуючись ні аналізі наукових праць у сфері страхування, можна дати таке ви-ІНачення медичного страхування. Страхування у сфері .медичної

■ >іч ihiiocmi (медичне страхування) — це сукупність правових норм, що регулюють суспільні відносини з приводу захисту майнових інтересів ■/•і пічних осіб за отримання медичної допомоги в разі настання стра-Wttlix випадків, визначених договором страхування або чинним зако-

■ її Чівством за рахунок страхових грошових фондів, які (формуються

■ і і трахових внесків.

21

Медичному страхуванню притаманні ті ж ознаки, що й іншим ви­дам страхування, а саме:

- ризиковий характер цих правовідносин;

- мета правовідносин - задоволення можливої потреби;

- платність (незалежно від безпосереднього платника);

- терміновий характер відповідальності страховика;

- обмеженість відповідальності страховика [107, с 58-59].

Але медичне страхування має і свої особливості. По-перше, страховий ризик за медичного страхування пов'язаний з особою за­страхованого, а не з його майном. По-друге, інший склад основних учасників страхових правовідносин (з'являється новий суб'єкт -медична установа). По-третє, якщо в інших видах страхування в разі настання страхового випадку страхові виплати отримує безпосеред­ньо застрахований, то за медичного страхування кошти перера­ховуються на рахунок лікувально-профілактичної установи, де застра­хованому надавалася медична допомога. По-четверте, якщо у тра­диційних видах страхування кінцевим етапом настання страхового випадку є виплата страхових коштів, то за медичного страхуван­ня застрахованому (пацієнтові) надається певний обсяг медичної до­помоги.

Отже, варто зауважити, що попереднє теоретико-правове обґрун­тування проблематики медичного страхування в загальній системі страхування є необхідним. Це дасть змогу більш предметно та якісно, здійснювати подальші наукові пошуки способів удосконалення адмі­ністративно-правового забезпечення обов'язкового медичного стра­хування в Україні взагалі та медичних стандартів зокрема.

1.2. Обов'язкове та добровільне

медичне страхування: визначення, сутність, пріоритети

У контексті загальної теоретико-правової характеристики медич­ного страхування як об'єкта правових досліджень видається важливим проаналізувати обов'язкове та добровільне медичне страхування з по­зицій їх сутності, принципів, ознак, характерних рис і, як наслідок, зробити проміжні висновки стосовно доцільності чи недоцільності за-провадження (державної підтримки у вигляді адміністративно-правових форм і методів) таких варіантів страхування. У цьому ж контексті варто розглянути правові характеристики платних медичних послуг.

11.

у державних і муніципальних закладах охорони здоров'я, як катего­рії, що:

а) максимально наближена до людини з позицій її медичного об­слуговування;

б) є проявом економічної функції держави;

в) певною мірою конкурує з конституційно визначеною безоплат­ністю медичної допомоги в Україні.

Слід зазначити, що проблематика обов'язкового медичного стра­хування, добровільного медичного страхування і платних медичних послуг є приватними проявами загальної категорії — економічна функ­ція сучасної держави. Як справедливо зазначає О. М. Лощихін, важли-itiiM моментом у розумінні економічної функції сучасної держави, си­стематизації, видової характеристики основних напрямів та видів її реалізації є їхня детермінованість системою економічних прав і свобод піодини і громадянина. Закономірною є та обставина, що зміст еконо­мічних прав і свобод людини і громадянина безпосередньо пов'яза­ний із найважливішими напрямами і видами діяльності, функціями держави в економічній та щільно пов'язаних з нею сферах людського пуття [130, с. 261-262].

Говорячи про цільові настанови, що визначають як зміст економіч­ної функції держави, так і засоби її реалізації, слід зосередити увагу на таких пріоритетах:

а) забезпечення процесу реалізації економічних прав і свобод су-б'сктів господарювання;

б) державний контроль дотримання «правил гри» між суб'єктами

I пінкових відносин.

Медичне страхування за своєю природою є підгалуззю особистого

• і рахування (страхування здоров'я) та може здійснюватись як у добро-иі'її.пому, так і в обов'язковому порядку (види медичного страхування). І і-орстична різниця між обов'язковим і добровільним медичним страху-п.іппя полягає в тому, що доступність першого визначається статусом лю­ті ш та зазвичай не залежить від її платоспроможності, тоді як доступ­им п, медичних служб, що забезпечується за допомоги добровільного

її пічного страхування, майже завжди залежить від можливості людини

I1 її 'і н ітодавця) оплатити страхування [64, с. 116]. Водночас необхідно

• 111 к о зазначити, що роль держави є істотною як в обов'язковому (біль­ші но мірою), так і в добровільному виді медичного страхування. Саме

є необхідним вивчення та дослідження адміністративно-правових інізмів впливу на ці види медичного страхування. Учміністративне право за рахунок притаманних йому форм і ме­ні ми впливу забезпечує присутність загальнодержавних і загально-

23

суспільних інтересів на ринку добровільного страхування. Інститут доб­ровільного медичного страхування передбачає добровільне рішення людини або роботодавця відносно його працівників про укладення договору медичного страхування з відповідною організацією та спла­ту страхових внесків. Цей вид медичного страхування забезпечує певний вибір лікувально-профілактичного закладу та лікаря, а також отримання можливо більш якісних, комфортабельних умов лікування.

Але слід враховувати, що добровільне медичне страхування не є формою реалізації принципу суспільної солідарності. Страхове від­шкодування за системою добровільного медичного страхування пов'я­зується з розміром зроблених внесків, а самі ці внески встановлю­ються з урахуванням особливостей застрахованих контингентів. Харак­терною ознакою цього виду страхування є також відносно низький рівень об'єднання ризиків (лише в межах застрахованого контингенту). Відповідно, рівень платоспроможності застрахованих визначає обсяг ме­дичних послуг, на які вони можуть претендувати, тобто існує принцип залежності обсягу отримуваних благ від платоспроможності людини.

Своєю чергою, обов'язкове медичне страхування є складовою час­тиною державної соціальної політики і забезпечує всім громадянам рівні можливості в отриманні медичної допомоги, що надається за ра­хунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсягу і на умо­вах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування.

У рамках цього підрозділу монографії вважаємо за доцільне проана­лізувати такі важливі питання обов'язкового та добровільного медич­ного страхування в контексті їх визначення, сутності та пріоритетів:

- обов'язкове медичне страхування, його принципи, функції та оз­наки;

- добровільне медичне страхування та його роль у забезпеченні реалізації прав людини;

- платні медичні послуги в державних і комунальних закладах охорони здоров'я: питання легітимності та співвідношення з медич­ним страхуванням.

Проблематиці теоретико-правового обґрунтування обов'язкового медичного страхування присвячено праці таких науковців, як Аза­ров А. В., Александрова О. Ю., Андреева О. В., Архангельська О. Ф., Бо­рецький В. М., Герасименко М. Ф., Григор'єв I. Ю., Ковалевський М. О.,| Малеїна М. М., Радиш Я. Ф., Рубан В. П., Рудий В., Солдатенко О., Тегай Н. Д., Терешко X. Я., Ящищак О. Р.

Оцінюючи правові засади обов'язкового медичного страхування, важливо проаналізувати їхні принципи як визначальні правові ідеї, що лежать в основі сприйняття і правового забезпечення обов'язко-

24

ного медичного страхування. На думку С. І. Рибакова, організація обо­в'язкового медичного страхування базується на таких основних прин­ципах [223, с 15]:

- особиста відповідальність - самі працівники беруть участь у фінансуванні страхування, розмір виплат залежить від попередніх инесків працівників та їхнього страхового стажу;

- солідарність - роботодавці, робітники і держава беруть фінансову участь у страхуванні, надаючи своїми внесками матеріальну допомо­гу (з настанням страхових випадків) менш забезпеченим;

- загальність - соціальне страхування розповсюджується на найшир-іііі прошарки населення, які мають потребу в ньому; це знаходить за-мшодавче закріплення як гарантії реалізації прав застрахованих, по­рядок здійснення відповідних виплат і надання послуг;

- обов'язковість страхування незалежно від волі та бажання робото­давців і застрахованих, що знаходить вираз в обов'язковому характері ( нідно із законом) сплати страхових внесків роботодавцями і працівни­ками, а також у певних випадках і державою (з державного бюджету);

- державне регулювання - законодавче закріплення гарантій прав у царині страхового захисту, рівня виплат і якості послуг, умов призначення Юпомоги, контролю за правильністю використання фінансових засобів.

Кучеренко В. 3., Соколов А. Г. та Мартинчик С. А. відносять до принципів організації обов'язкового (соціального) медичного страху-н.ініія таке:

а) високий рівень державних гарантій;

б)загальний характер;

в) реалізацію з ініціативи держави;

і) державний режим страхування (відчуження фінансів від страху-11 іьників);

д) контроль формування і розподілу спеціалізованих страхових фондів (контроль дотримання законодавчих правил регулювання та­рифної політики);

є) некомерційний характер реалізації [117]:.

Я. М. Буздуган вважає, що для обов'язкового медичного страхуван-пі є характерним такі принципи [33, с 55-56]:

загальність - кожен громадянин, незалежно від статі, віку, стану і юров'я, місця проживання, рівня особистого доходу, має право на от­римання медичних послуг, внесених у програми обов'язкового медич­ній о страхування;

державність - кошти обов'язкового медичного страхування є влас-

.....ю держави, що виступає страховиком для непрацюючого населення і

і моє контроль за збором, перерозподілом і використанням коштів

25

фондів обов'язкового медичного страхування, забезпечуг фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування, гарантує ви­конання зобов'язань перед застрахованими особами;

— некомсрційний характер — весь прибуток від операцій s обов'яз­кового медичного страхування спрямовується на збільшення фінан­сових резервів;

- обов'язковість - місцеві органи виконавчої влади та юридичні осо­би повинні здійснювати відрахування в установленому розмірі в те­риторіальний фонд обов'язкового медичного страхування в псиному порядку, а також нести юридичну відповідальність за порушення умов сплати страхових платежів.

На нашу думку, запропоновані вище принципи мають право па іс­нування, проте не можуть бути повністю використані для цілей нашого дослідження, присвяченого адміністративно-правовому забезпеченню обов'язкового медичного страхування в Україні. На думку авторів, доцільно зосередити увагу саме на принципах загальнообов'язково­го соціального медичного страхування. На наш погляд, до них можна віднести такі:

1. Солідарності, з огляду на загальнообов'язковий характер цього виду страхування, здоровий платить за хворого, багатий за бідного, молодий за особу похилого віку.

2. Рівності - забезпечує всім громадянам рівні можливості в отри­манні медичних послуг, які надаються за рахунок коштів страхового фонду в рамках відповідних державних гарантій.

3. Загальнообов'язковості, за винятком окремих категорій осіб, для яких може передбачатися окремий порядок здійснення медичного страхування.

4. Державного гарантування прав застрахованих, яке не залежить від платоспроможності страховика;

5. Доступності реалізації своїх соціальних гарантій у сфері охоро­ни здоров'я для всіх прошарків населення;

6. Ретельної регламентації та суворого контролю з боку держави. Зазначені принципи, як видається, можуть стати тим системоутво-

рювальним фактором, який здатен консолідувати пошук способів удо­сконалення проектів і прийняття єдиного закону, присвяченого обо­в'язковому медичному страхуванню в Україні. Більш детальний їх роз­гляд видається доцільним у рамках подальшого аналізу, у розкритті окремих напрямів адміністративно-правового забезпечення обов'яз­кового медичного страхування.

Серед іншого необхідно зупинитися на проблематиці функцій обо­в'язкового медичного страхування. До найважливіших функцій цього

26

виду страхування як складової соціальної політики належать [294, с 39]:

- захисна функція - полягає в підтримці матеріального рівня за­страхованого на рівні, що існував до настання страхового випадку (наприклад, захворювання);

- компенсаційна функція - полягає у відшкодуванні втрати праце­здатності і шкоди здоров'ю за допомоги матеріального відшкоду­вання втрати заробітку, а також оплати послуг у зв'язку з лікуванням і реабілітацією;

- відтворювальна функція — полягає в тому, що страхування по­кликане забезпечувати застрахованим покриття всіх витрат, які до­статні для нормального ходу відтворювального циклу в разі хвороби, старості, інвалідності, безробіття, вагітності;

- перерозподільча функція - визначається тим, що страхування значно впливає на суспільний розподіл і перерозподіл;

- стабілізаційна функція — полягає в узгодженні інтересів соціаль­них суб'єктів із низки принципових для життєдіяльності питань -наприклад, рівня соціального захисту.

Під кутом зору формальної логіки (немає закону - немає страхуван­ня) обов'язкового медичного страхування сьогодні в Україні не існує. Водночас мають місце деякі нормативно врегульовані випадки стра­хування певних категорій працівників. Йдеться про:

- державне обов'язкове особисте страхування: працівників про­куратури; службових осіб державної контрольно-ревізійної служби; посадових осіб органів державної податкової служби;

- державне обов'язкове страхування: життя і здоров'я суддів; служ­бових осіб державних органів у справах захисту прав споживачів;

- обов'язкове державне страхування: життя і здоров'я народних депутатів України; державних виконавців; спортсменів вищих кате­горій;

- обов'язкове особисте страхування: медичних і фармацевтичних працівників (крім тих, які працюють в установах і організаціях, що не фінансуються з Державного бюджету України) на випадок інфікуван­ня вірусом імунодефіциту людини під час виконання ними службових обов'язків.

Але зараз ці види страхування не є економічно виправданими, їх існування не вважається доцільним. Ось чому планується прийняття іакону з урегулювання питань заміни обов'язкового державного стра­хування на безпосереднє здійснення компенсаційної виплати з держав-ного бюджету головними розпорядниками бюджетних коштів за ці-п.овими платежами за місцем роботи потерпілих [190].

27

Зупиняючись на ознаках обов'язкового медичною страхування, не­обхідно зазначити, одо, коли ми говоримо про просі с обов'язкове ме­дичне страхування, то йому притаманні всі ті ознаки, що й для інших видів обов'язкового страхування:

- зв'язок із державою;

- здійснюється через пряму вказівку закону;

- коло страхувальників та об'єкти страхування вказуються у від­повідному нормативному акті;

- умови страхування, обсяг страхової відповідальності, страхове забезпечення визначаються законом;

- примусовий характер;

- передбачає особливий захист інтересів особи, яка повинна бути застрахована.

Якщо ж ми говоримо про загальнообов'язкове соціальне медичне страхування, то для нього характерні також і свої специфічні ознаки, наявність яких обумовлена складність і важливістю цього виду стра­хування. Отже, крім усіх зазначених вище ознак, загальнообов'язко­вому соціальному медичному страхуванню притаманні такі специфічні ознаки:

- здійснюється здебільшого некомерційними страховими органі­заціями;

- поширюється або на все населення держави, або на більшість його членів;

- джерелами фінансування можуть виступати внески держави, ор­ганів місцевого самоврядування, роботодавців, робітників;

- обсяг страхового покриття (обсяг медичних послуг, що надаєть­ся) визначається не сумою страхового внеску, а базовою програмою державних гарантій у сфері надання медичних послуг.

Безумовними перевагами обов'язкового соціального медичного страхування є те, що воно має обов'язковий характер для всього на­селення чи переважної його часини; страхові внески мають цільовий характер, що має захищати їх від політичних маніпуляцій; розмір внесків не залежить від ризику захворіти, набір медичних послуг є універсальним для всіх застрахованих, не залежить від абсолютного розміру внеску і визначається лише потребами конкретної людини [133, с 14].

Крім того, обов'язкове соціальне медичне страхування передбачає солідарність, яка опирається на вкорінену в суспільній свідомості мора­льну настанову на взаємодопомогу людей. Найчастіше потреба в цій до­помозі відчувається у разі хвороби чи нещасного випадку, але практично завжди це пов'язано з погіршенням стану здоров'я людини [91, с 131].

28

На нашу думку, доцільність запровадження обов'язкового медич­ного страхування передовсім визначається ефективністю та вигід­ністю цього виду страхування порівняно з іншими засобами фінансу­вання витрат (наприклад, із цільових резервів, фондів, бюджетів), а також наявністю високого рівня ризику, що становить загрозу для переваж­ної більшості населення країни. Але для ефективного існування обо­в'язкового медичного страхування необхідна страхова інфраструктура, яка забезпечує страхування, а також система державних гарантій, що дозволяють виконувати зобов'язання незалежно від платоспроможно­сті страховика.

Із запровадженням обов'язкового медичного страхування здійсню­ються істотні організаційно-економічні зміни в системі управління. «Змінюються і уявлення про суб'єктів і об'єктів управління охороною здоров'я. Разом із розумінням управління як впливу на окремі елементи системи - ліжковий фонд, здоров'я, якість медичної допомоги та ін., затверджується розуміння управління взаємозв'язків між ними. Моти­вація, як і контроль у сучасній теорії управління, стали неодмінними атрибутами» [7, с 49].

Я. Ф. Радиш указує, що введення обов'язкового медичного страху­вання приводить до таких наслідків:

- організаційно-структурні зміни в охороні здоров'я;

- оптимізація управління;

- удосконалення структури, підвищення ефективності викорис­тання ресурсів;

-реформування системи оплати праці медичних працівників [210, с 29].

Опоненти введення в Україні обов'язкового медичного страхуван­ня одним із аргументів називають незацікавленість страхових компаній у забезпеченні застрахованих якісними та об'єктивно необхідними медичними послугами. Так, М. Боднарук зазначає: «Страхування - це бізнес. Зміст цього бізнесу, як і всякого іншого,- одержання прибутку. ( трахові компанії, будь вони державними чи приватними, зовсім не :;іцікавлені в тому, щоб лікування було дешевим і ефективним. А лі­кування, яке має принести прибуток, повинно бути дуже дорогим і іужс повільним» [29, с 155].

Ми вважаємо, що якщо з першою тезою можна погодитися (стра­чування - це, звичайно, бізнес), то друге викликає великий сумнів. \джє прибуток страхових компанії становлять не що інше, як гроші, мі- витрачені на оплату лікування застрахованих. Тому прямим і голов­ним завданням будь-якої страхової компанії є зробити лікування яко­мога більш дешевшим (щоб якомога більше грошей, які надійшли

29

в компанію як страхові внески, залишилися у ній), а також якомога якіснішим та ефективнішим (щоб застрахований був задоволений роботою страхової компанії та не змінив її на іншу).

Добровільне медичне страхування. З ПОЗИЦІЙ геми монографіч­ного дослідження воно є актуальним із таких причин:

- за своєю правовою суттю є медичним страхуванням;

- певною мірою конкурує, доповнює, а іноді заступає обов'язкове медичне страхування;

- з позицій адміністративного права держава неоднаково бере участь у добровільному страхуванні, порівняно з обов'язковим.

Питаннями добровільного медичного страхування з позицій його правової природи переймались Айвазова М. В., Букін В. Е. Виногра­дов А. 3., Губар О. Є., Дьяконова О. Г., Журавель В. І., Чорномаз В. Ц., Арійчук Є. К., Капшук О. Г., Кишковський Є. І., Лопатенков Г. Я., Мунтян С. О., Срібний С. М. та ін.

Одним із заходів подолання дисбалансу між зобов'язаннями та фінансовими можливостями держави і населення, рефінансування бюд­жету і додаткового фінансування системи медичної допомоги, фінан­сування медико-профілактичних програм є розвиток форм добровіль­ного медичного страхування [74, с. 71].

Добровільне медичне страхування має на меті зміцнення здоров'я населення через створення економічної зацікавленості роботодавців і населення країни в охороні здоров'я. Головним принципом управ­ління процесом надання медичних послуг в добровільному медичному страхуванні є принцип економічної вигоди для всіх його учасників, що забезпечує «саморегуляцію» в системі взаємодії між суб'єктами ринку медичних послуг [118, с 12-15].

На нашу думку, до принципів здійснення добровільного медично­го страхування можна віднести:

1) добровільності, тобто вільного волевиявлення сторін;

2) еквівалентності, тобто залежності обсягу медичних послуг, які входять до страхового покриття, від суми страхового внеску;

3) строковості, тобто істотною умовою договору добровільного медичного страхування є строк, протягом якого він діє.

Цікавим видається те, що принцип солідарності виражений не яс­краво, з огляду на вузьке коло застрахованих і ретельний відбір стра­хових ризиків страховиками.

Деякі автори до принципів добровільного медичного страхування відносять такий принцип, як доступність: «будь-яка фізична або юри­дична особа має можливість укласти договір добровільного медично­го страхування зі страховою компанією, яка надає такі послуги» [292,

ЗО

с 355]. Але, на наш погляд, це не зовсім вірно, позаяк укладати дого­вір добровільного медичного страхування може лише особа, яка воло­діє необхідними для цього коштами, тож цей вид договору є доступ­ним не для «будь-якої фізичної або юридичної особи», а тільки тої, яка за своїм майновим станом має таку можливість.

До ознак добровільного медичного страхування відносять такі:

- здійснюється на основі добровільності, тобто на основі свобід-ного волевиявлення сторін;

- викликано особистою потребою страхувальника в отриманні якіс­ної медичної допомоги для себе, або для тих, на користь кого він ук­ладає договір добровільного медичного страхування;

- умови добровільного медичного страхування (обсяг страхового покриття, ціна, перелік страхових випадків, якість медичних послуг) визначаються угодою сторін;

- обмежене строком дії договору добровільного медичного стра­хування, зобов'язанням зі своєчасної сплати внесків страхувальників;

- не може бути обов'язковою умовою в реалізації інших прав;

- буває як індивідуальним, так і колективним.

Правова сутність добровільного медичного страхування зводиться до розширення можливостей для пацієнтів. Страхові організації, які працюють на ринку добровільного медичного страхування, можуть про­понувати понад установлений державою базовий безоплатний рівень надання медичних послуг такі страхові послуги.

1. Більш якісні медичні послуги, які передбачають вибір лікаря, медичної установи, додаткове консультування різних спеціалістів тощо.

2. Компенсацію витрат на придбання лікарських препаратів.

3. Послуги сервісного характеру (палати підвищеного комфорту, додаткове харчування тощо).

У рамках добровільного медичного страхування можна вирізнити такі види:

- ризикове страхування - страхування на випадок захворювань, які спеціально вказуються в договорі; таке страхування забезпечує нідшкодування витрат на надання медичної допомоги високого рівня ! наданням додаткових послуг у разі настання страхового випадку. Цей вид страхування ще називають «страхуванням здоров'я на випа-іок хвороби»;

- накопичувальне страхування - страхування, що забезпечує нако­пичення коштів на лікування будь-яких захворювань із наданням до-ча гкових послуг відповідно до категорії страхового поліса. Має також назву «безперервне страхування здоров'я» [5, с 5].

31

Крім того, вирізняють також страхування медичних витрат (медич­ний «асістанс») - призначається для оплати невідкладної медичної допомоги та низки додаткових послуг під час перебування громадян України за її межами [33, с 55].

Останній різновид медичного страхування передбачає надання лише найбільш необхідної медичної допомоги і перевезення людини на територію її постійного проживання з метою повноцінного лікуван­ня. Оскільки за такого страхування надаються не тільки медичні, а й тех­нічні та організаційні послуги, його не можна вважати цілком медич­ним, а здебільшого комплексним видом страхування, який повинен захистити подорожнього від багатьох ризиків, пов'язаних із життям, здоров'ям, транспортуванням хворого або тіла померлого, перевезен­ням автомашини, пошуком багажу та ін. [142, с. 227].

З метою поліпшення організації надання медичної допомоги, при­скорення розвитку ринку медичного страхування та відпрацювання ос­новних елементів системи медичного страхування Кабінет Міністрів України прийняв постанову «Про створення мережі закладів з органі­зації надання медичної допомоги Асістанс-Україна» [204].

Згідно з цією постановою основним напрямом діяльності закладів «Асістанс-Україна» є обслуговування страхових полісів (договорів, сер­тифікатів) страховиків, які надають їх громадянам України, інозем­цям та особам без громадянства. При цьому заклади «Асістанс-Ук­раїна» як здійснюють координацію надання медичної допомоги за­страхованим через укладення договорів із закладами охорони здоров'я, так і можуть забезпечувати в разі потреби надання медичної допомо­ги власними силами (засобами).

Добровільне медичне страхування може бути також:

- безповоротним, коли вартість договору страхування розраховує­ться окремо для кожного застрахованого після медичного огляду та визначення стану здоров'я; в цьому випадку, якщо сума витрат на лікування перевищує договірну, додаткові витрати здійснюються за рахунок страхової організації;

- поворотним, коли сума договору страхування є серсдньостатис-тичною; в такому випадку, якщо сума витрат на лікування виявиться меншою, то кошти, що залишилися, повертаються застрахованому, за винятком суми страхового ризику;

- у вигляді оплати за додаткові послуги;

- преміальним [150, с 19—20].

У Європі добровільне медичне страхування існує у трьох основних варіантах:

- замісне страхування - це страхування, яке є заміною загальної існуючої державної системи охорони здоров'я;

32

- доповняльне страхування - це страхування, що надає додаткове покриття для послуг, які повністю або частково не фінансуються дер­жавною системою охорони здоров'я;

- розширювальне страхування - це страхування, яке надає право прискореного доступу до медичних послуг та їх розширеного спектра.

Більш ретельно це питання (організація та правове забезпечення добровільного медичного страхування) розглядатиметься у відповід­ному розділі монографії.

Деякі автори в системі добровільного страхування вирізняють до­даткове добровільне соціальне страхування, що фінансується, зазви­чай, за рахунок застрахованої особи [162, с 515-516]. На їхній погляд, додаткове добровільне соціальне страхування покликане забезпечити додатковий рівень матеріального забезпечення та соціальних послуг громадян порівняно з обов'язковим соціальним страхуванням. При цьому, як відмінність додаткового добровільного соціального страху­вання від приватного страхування соціальних ризиків, називається зв'язок між внеском окремої особи, ризиком, з яким вона стикається, та виплатами і послугами, що вона отримує в рамках приватного стра­хування.

Але не зовсім зрозумілий механізм здійснення додаткового доб­ровільного соціального страхування, випадки та порядок його засто­сування, позаяк мета додаткового добровільного соціального стра­хування більше відповідає меті здійснення приватного страхування соціальних ризиків. На наш погляд, вирізнення додаткового добровіль­ного соціального страхування в окремий вид страхування є не дуже доцільним.

Крім того, вирізняють такий підвид страхування здоров'я, як доб­ровільне лікарське страхування. Воно може існувати як автономно, так і в складі медичного страхування. До особливостей такого стра­хування відносять:

- участь у формуванні страхових фондів як працівників, так і ро­ботодавців;

- виплата тільки фактичних витрат на медикаментозне лікування;

- часткова участь клієнта в оплаті витрат на лікування.

Як альтернативна система медичної допомоги може виступати доб­ровільне медичне страхування на солідарній основі - громадська со-пдарна система медичного страхування. Це, насамперед, створення лікарняних кас або товариств взаємного страхування, досвід органі-іації та функціонування яких уже мав місце в Україні: у кінці XIX -на початку XX ст. вони успішно забезпечували фінансування ме-мічної допомоги. Такі утворення зазвичай виникають в окремому

33

регіоні, в рамках професійної групи населення, галузі, окремого ви­робництва.

Першу в Україні лікарняну касу було створено 1870 р. на адмі­ралтейському заводі «Руссуд» у м. Миколаєві. Тут, використовуючи лікарняний збір коштів, підприємці уклали першу в Україні угоду з Миколаївським військово-морським шпиталем, відповідно до якої робітникам заводу гарантувалася медична допомога за нещасних ви­падків. Отже, лікарняну касу в Миколаєві слід уважати однією з перших в Україні організаційних форм первинної ланки надання медичної допомоги на страхових засадах [132, с 5].

З позицій дофінансування медичної допомоги, розширення мож­ливостей для реалізації прав українських пацієнтів такий досвід слід уважати позитивним. До особливостей функціонування лікарняних кас (товариств взаємного страхування тощо) можна віднести таке.

1. Некомерційний характер.

2. Солідарність.

3. Добровільність.

4. Джерелами фінансування є внески членів лікарняних кас.

5. Всі зібрані кошти витрачаються на страхові виплати і покриття необхідних витрат.

Слід зазначити, що на сьогодні не поодинокими є приклади існу­вання лікарняних кас. Для прикладу, в м. Одесі функціонує Муніци­пальна лікарська каса, що організована як безприбуткова громадська організація та функціонує на принципах солідарності, прозорості, доб­ровільності й рівноправності її членів. У діяльності організації вико­ристовуються страхові технології, однак на противагу страховим ком­паніям 95% від страхового внеску передбачається на оплату медич­них програм для своїх членів. Мало того, якщо лікування потребує значних коштів, лікарняна каса фінансує їх за рахунок солідарної уча­сті інших членів та її резервного фонду.

Реалізація наведеної вище моделі медичного страхування може бути забезпечена не тільки громадою, а й місцевими органами влади, громадськими організаціями (наприклад, профспілками, політичними партіями), страховими компаніями, роботодавцями та іншими суб'єк­тами [74, с.72-74].

Поряд із зазначеними особливостями функціонування добровільно­го медичного страхування в Україні, слід указати на наявні проблеми реалізації його на практиці. Це важливо з багатьох причин, основни­ми з яких можуть уважатися такі:

- визначення умов, які сприяють (заважають) діяльності ринку доб­ровільного медичного страхування;

34

- науковий пошук проблем багато в чому визначає подальший пошук способів їх усунення (вирішення);

- якісне правове забезпечення добровільного страхування потен­ційно позитивно має вплинути на запровадження в Україні обов'язко­вого медичного страхування.

Існування ринку добровільного медичного страхування залежить від таких умов:

1) позитивного попиту (тобто, деякі люди не повинні бути у групі ризику);

2) пропозиції послуг, за які люди готові платити;

3) технічних можливостей надання страхових послуг;

4) рівня державних витрат на охорону здоров'я і, відповідно, сту­пеня задоволення населення існуючою системою охорони здоров'я.

Крім цього, бажання людини отримати страхования залежить від: вірогідності захворіти, розміру витрат, до яких може призвести хвороба, ціни страхования, рівня податків і субсидії, розміру доходу і освітнього цензу тощо.

Статистичні дані свідчать, що серед країн Європейського Союзу найширший ринок добровільного медичного страхування мають Ні­меччина, Франція, Нідерланди і Велика Британія.

Ми вимушені констатувати, що загальний невисокий рівень еко­номіки нашої держави, низький рівень валового внутрішнього про­дукту, незначна інвестиційна привабливість України є також факто­рами, які негативно впливають на розвиток ринку добровільного медичного страхування. Згідно з Програмою розвитку страхового ринку України на 2001-2004 роки, в Україні застраховано близько 10% ризиків, тоді як у більшості розвинених країн світу - 90-95%. Частка українського страхового ринку в загальноєвропейському об­сязі страхових послуг становить 0,05%, хоча в Україні проживає близько 7% населення Європи. А за страхуванням життя Україна посідає 83-тє місце у світі. Цей вид страхування становить на ринку страхових послуг 0,66%, тоді як у країнах з розвиненою економікою -30-40%.

У державі добровільне медичне страхування не користується по­питом. Його частка в загальному обсязі страхового ринку становить лише 2,6 % [288, с 30-33]. При цьому страхувальниками переважно є корпоративні клієнти, тобто роботодавці, які страхують своїх праців­ників. Такий слабкий розвиток добровільного медичного страхування обумовлений, по-перше, незацікавленістю самих страховиків. Йдеться про те, що це - дуже складний вид страхування за мінімальної рента­бельності (рівень страхових виплат 65-70% і вище).

35

По-друге, страховикові доводиться йти на істотні витрати для того, щоб почати створювати сервісне медичне обслуговування сво­їх клієнтів, оскільки існуюча мережа медичних установ не може цього забезпечити. Змінити ситуацію міг би сектор приватної медицини, але без відповідної державної інвестиційної політики його розвиток відбувається дуже складно і поволі. Отже, страховик не має можли­вості виконувати великі та складні медичні проекти. «Держава не створює умов для розвитку альтернативної медицини, але, водночас сама не може забезпечувати ту медицину, яка перебуває в її власно­сті» [34, с 14].

По-третє, населення через незадовільний матеріальний рівень життя і низьку культуру у сфері охорони свого здоров'я не виявляє належ­ної уваги до медичного страхування. Відсутність бажання страхува­тися обумовлена ще й традиційною доступністю медичних послуг із «тіньового» ринку (безпосередня оплата конкретному медичному пра­цівникові медичної діяльності у державній чи комунальній устано­ві). Економічно такий спосіб організації свого лікування вигідніший та зрозуміліший. Це перешкоджає серйозній експансії страхових ком­паній на ринок фізичних осіб [34, с 15]. Одним із засобів стимулюван­ня населення до добровільного медичного страхування, на наш погляд, може бути виведення страхових внесків за договором добровільного медичного страхування з бази оподаткування податку на доходи фізичних осіб.

І головне, по-четверте, відсутність з боку держави будь-якої під­тримки цього виду страхування і механізмів стимулювання його роз­витку. Саме тут криється потенційна можливість адекватного засто­сування адміністративно-правових і фінансово-правових методів. На думку авторів, істотним стимулом для здійснення добровільного ме­дичного страхування своїх працівників з боку роботодавців може бути вилучення з бази оподаткування коштів, що витрачаються на покриття страхових виплат, або дозвіл на долучення витрат на доб­ровільне медичне страхування до собівартості продукції.

А поки там що, в умовах гострого дефіциту бюджетних коштів, недофінансування системи охорони здоров'я саме додаткове джере­ло у вигляді страхових коштів може стати частковим поповненням фондів коштів медичних установ. На наш погляд, таким стимулю­ванням може виступати, наприклад, зменшення податкового тягаря для підприємств, які здійснюють добровільне медичне страхування своїх працівників, а також введення системи пільг для страхових компаній, що працюють у рамках програм добровільного медичного страхування.

36

Сутність адміністративно-правового впливу на організацію та на­лежне функціонування добровільного медичного страхування зводить­ся, крім іншого, до такого. Для ефективного здійснення добровільного медичного страхування з найбільш повним залученням населення не­обхідно, по-перше, прийняття закону про добровільне медичне стра­хування, який стане системоутворювальним фактором розвитку зако­нодавства про цей вид страхування; по-друге, розробити механізм ціноутворення, типові прейскуранти, єдині тарифи та єдині медичні стандарти; по-третє, необхідні розроблення і запровадження про­грам, які стимулювали б інвестування коштів населення в цей вид страхування.

Хотілося б іще зупинитися на одному цікавому моменті. Коли ми говоримо про життя і здоров'я людини, то акцентуємо на тому, що це найвищі цінності в суспільстві та правовій державі. Але здоров'я лю­дини - це не тільки соціальна цінність, це ще й економічна цінність. Цінність, яка має свою вартісну оцінку, що проявляється, по-перше, у величині доходу, який вона може отримати у працездатному стані, а по-друге (в масштабі держави),- в обсязі виробленого ВВП. Хвора людина не тільки не виробляє суспільнокорисного продукту, а й несе додаткове навантаження на нього з причин тимчасової непрацездат­ності, інвалідності тощо.

З цього випливає висновок, що людське здоров'я - це капітал, який здатен приносити прибуток, що виражається у вироблених матеріаль­них цінностях та інтелектуальному капіталі. Отже, охорона здоров'я має бути пріоритетною сферою інвестицій. А медичне страхування в його добровільній та обов'язковій формах є засобом залучення необ­хідних коштів до цієї сфери. Крім того, добровільне медичне страху­вання є логічним завершенням процесу інвестування людини в саму себе [161, с 270-272].

Разом із проблемами, в яких розвивається добровільне медичне страхування України, слід вказати і на суттєві недоліки, що мають місце у цьому виді страхування. Як відправний пункт ми беремо, як ви­дається, об'єктивний критерій - забезпечення реалізації прав, свобод і законних інтересів людини, що є приватним проявом людиноцентри-стської ідеології діяльності держави.

Одним із суттєвих недоліків добровільного медичного страхуван­ня є надання обмеженого обсягу страхового покриття. Враховуючи ви­сокий ступінь ризиків і великі розміри страхових виплат, страховики намагаються мінімізувати свої витрати. По-перше, це надання міні­мальної кількості медичних послуг, які забезпечуються страхованиям, з обмеженим переліком страхових випадків, із настанням яких здійс-

37

нюються виплати за договором добровільного медичного страхуван­ня. По-друге, проводиться розмежування страхувальників за ступе­нем ризику, в результаті чого групи осіб підвищеного ризику (осіб літнього віку, осіб, які мають тяжкі хронічні захворювання та ін.) страхують неохоче або за вищою ціною.

Крім того, пацієнти, які проходять через систему медичного стра­хування, відрізняються від тих, хто використовує безоплатну медичну допомогу. У них різне ставлення до свого здоров'я. Перші «заздале­гідь турбуються про своє здоров'я, а другі вважають за краще мати разову медичну допомогу. Перші розглядають уже можливість появи в себе яких-небудь складнощів зі здоров'ям, а другі вирішують свої проблеми тоді, коли вони з'являються» [296, с 33].

Великим плюсом обов'язкового і добровільного медичного стра­хування є зацікавленість страховика в економії коштів, яка можлива за умови застосування в їхній діяльності профілактичних програм обстеження і зниження рівнів ризиків захворювань. Медичне страху­вання в усіх його формах, «як один із ефективних ринкових механіз­мів управління ризиками, покликано забезпечити стабільний розвиток системи охорони здоров'я, стимулювати відповідальну поведінку всіх учасників ринку, скорочуючи навантаження на бюджет» [118, с 13].

У більшості країн Західної Європи охорона здоров'я базується на загальних принципах забезпечення медичної допомоги, її рівної доступ­ності для всіх громадян, заснованої на солідарній участі багатих і бід­них, здорових і хворих, молодих і старих, працюючих і непрацюючих, незалежно від місця проживання, тобто на принципах соціального страхування, а також надання якісної медичної допомоги, досягнення високих показників здоров'я й задоволення потреб пацієнтів з ураху­ванням можливого рівня витрат (йдеться про ефективність медичної до­помоги - найкраще співвідношення витрат і результатів) [103, с 16-23].

Говорячи в цілому і про обов'язкову, і про добровільну форми, слід зауважити, що саме страхова система організації охорони здоров'я є найбільш поширеною у світі й тісно пов'язана з системою соціального забезпечення.

Платні медичні послуги у державних і комунальних закладах охорони здоров'я. Питаннями нормативно-правового забезпечення та організації платних медичних послуг опікуються такі дослідники, як Ю. Н. Андреев, Ф. Н. Кадиров, М. О. Ковалевський, Є. В. Козьминих, Г. Р. Колоколов, В. В. Синиця, Ю. Ю. Скобелев, А. В. Тихомиров, Н. Г. Шамшурина та ін. Перш ніж досліджувати питання платності медичних послуг, необхідно проаналізувати їхню правову природу, а саме - чи є медичні послуги чистим суспільним гараздом?

38

На думку В. Андрущенка, «медичну послугу лише частково можна вважати суспільним благом, яке об'єктивно потребує обов'язкового державного фінансування. Дві полярні інституції - держава і ринок, можуть брати участь у виробництві послуг з охорони здоров'я. Пи­тання щодо того, які послуги мають постачати тільки державний або приватний і державний сектори одночасно, а які з них можна повніс­тю передати у приватні руки, вирішується урядовою політикою кож­ної країни. Таким чином, державна активність у фінансуванні сфери охорони здоров'я може бути викликана не лише об'єктивними, а й суб'єктивними чинниками» [14, с 249].

Буздуган Я. М. також уважає, що медичні послуги не є чистим су­спільним благом, тому їх надання може забезпечуватися за рахунок не лише держави, а й інших альтернативних джерел фінансування [33, с 37].

На наш погляд, чистим суспільним гараздом є здоров'я всього насе­лення, тобто генофонд країни, тоді як сама медична послуга належить до групи змішаних суспільних благ. Така позиція має на меті довести, що культивування у людини почуття, що його здоров'я є суспільним гараздом і турбуватися про нього повинна держава, призводить до того, що людина втрачає почуття відповідальності за своє здоров'я і здоров'я своїх дітей. Декларуванням повної безоплатності медичних послуг ми вирощуємо у людини таку філософію: «Я можу пити, палити, не слідкувати за культурою харчування та станом організму. А коли я захворію, я піду до лікаря, і якщо лікар мене не вилікує, значить, це поганий лікар, і піду до іншого лікаря, а якщо й інший не вилікує, значить у нас погана медицина». Людина повинна чітко розуміти, що медична послуга - це теж товар, який має своє вартісне визначення, і за нього так або інакше потрібно платити.

У площині адміністративно-правового забезпечення особлива ува­га держави, у контексті захисту такого суспільного гаразду, як здо­ров'я суспільства, повинна бути приділена розробленню й фінансу­ванню загальнодержавних програм, метою яких є підтримка і розви­ток спорту, дитячого та юнацького виховання (насамперед, стосовно турботи про своє здоров'я), захисту чистоти атмосферного повітря.

Необхідно визначити поняття «медична послуга» і «медична до­помога» та їх співвідношення. Це важливо з позицій розуміння пра­вової природи платних медичних послуг. Термінологічна плутанина з цими поняттями не сприяє однаковому розумінню платних медичних послуг. Крім того, це негативно впливає і в ширшому плані, оскіль­ки гальмується розвиток нормативно-правової бази охорони здоров'я взагалі.

39

Так, Калікова Г. А. поняття «медична допомога» і «медична по­слуга» співвідносить між собою як загальне і часткове. При цьому під медичною послугою автор розуміє конкретну діяльність конкретного лікаря або медичної установи дотично до визначеного громадянина або кола осіб, яка направлена на збереження і відновлення їхнього здоров'я [87, с 17].

На думку Буздуган Я. М., «медична допомога є складовою медич­ної послуги, яка за своїм змістом ширше, ніж поняітя «медична допо­мога», оскільки не кожна медична послуга є медичною допомогою, але кожна медична допомога є медичною послугою. Велика кількість ме­дичних послуг виходить за межі медичної допомоги». Виходячи з цього, вказана авторка визначає медичну лікувачьно-профілактичну до­помогу як комплекс заходів, спрямованих на збереження життя і здо­ров'я людини та попередження ускладнень захворювання, коли їй загрожує така небезпека, що здійснюється професійно підготовленими фахівцями, а в разі гострої необхідності й іншими особами, які мають відповідні знання (наприклад, накладання джгута до приїзду швидкої медичної допомоги, непрямий масаж серця, штучне дихання тощо), а медичну послугу - як медичний захід або комплекс медичних заходів, що реалізуються медичними працівниками в закладах охорони здо­ров'я або за їх межами, має завершене значення, цінову визначеність, та не завжди містить елементи медичної допомоги [33, с. 164]. Та­кої ж думки дотримується С. Б. Булеца [35, с 40].

Гринаш В. М., Фуртак І. І., Ходор О. Є. визначають медичну допо­могу як вид діяльності, який містить комплекс заходів, скерований на оздоровлення та лікування пацієнтів в установі, що на момент її надання загрожує життю, здоров 'ю і працездатності та проводить­ся професійно підготовленими працівниками, які мають на це право відповідно до чинного законодавства. А медичну послугу - як вид діяльності медичного характеру, надавану медичними працівниками з метою збереження і врятування життя, відновлення та поліпшення здоров я людини, що становить основу технологічного процесу медич­ної допомоги, має завершене значення й вартість [56, с 68].

Медичну допомогу можна розглядати також як процес, спрямований на виявлення фізіологічних відхилень у функціонуванні людського організму та усунення їх якісним лікуванням, а за неможливості оду­жання - застосування медичних заходів, що підтримують організм хворого і продовжують йому життя [6, с 61].

У своєму Рішенні від 25 листопада 1998 р. Конституційний Суд України вказує, що поняттям «медична допомога» переважно охоп­люються лікування, профілактичні заходи, які проводяться при захво-

40

рюваннях, травмах, пологах, а також медичний огляд та деякі інші види медичних робіт. І виходячи з цього весь спектр медичних робіт поділяє на:

1) медичну допомогу, ненадання якої може завдати істотної шко­ди здоров'ю хворих і яка повинна фінансуватися тільки державою (на­приклад, безпосереднє лікування хворих та профілактика захворювань; профілактичні медичні огляди з винесенням висновку про стан здо­ров'я на прохання громадян; зубне, вушне, очне протезування дорос­лого населення; надання додаткової медичної інформації на прохання громадян (довідки, виписки з історії хвороби); надання юридичним і фізичним особам консультаційної допомоги з питань застосування за­конодавства про охорону здоров'я та ін.);

2) медичні послуги, надання яких безоплатно в державних закла­дах охорони здоров'я не може брати на себе держава (наприклад, ме­дичний огляд осіб для отримання посвідчення водія транспортних засобів; для отримання дозволу на право отримання та носіння зброї громадянами, за винятком військовослужбовців і посадових осіб, но­сіння зброї яких передбачено законодавством; для отримання відпо­відних документів на виїзд громадян за кордон за викликом родичів, що проживають в інших країнах, оздоровлення в закордонних ліку­вальних або санаторних закладах за власним бажанням та ін.).

Згідно зі ст. З Основ законодавства України про охорону здоров'я від 9 листопада 1992 р. № 2801-XII під медико-санітарною допомо­гою розуміється комплекс спеціальних заходів, спрямованих на сприян­ня поліпшенню здоров'я, підвищення санітарної культури, запобігання захворюванням та інвалідності, на ранню діагностику, допомогу осо­бам з гострими і хронічними захворюваннями та реабілітацію хворих та інвалідів.

Відповідно до Програми надання громадянам гарантованої дер­жавою безоплатної медичної допомоги, затвердженої постановою Ка­бінету Міністрів України від 11 липня 2002 р. № 955, медична допомо­га - це вид діяльності, який містить комплекс заходів, спрямованих на оздоровлення та лікування пацієнтів у стані, що на .момент її надання загрожує життю, здоров'ю і працездатності та здійснюється профе­сійно підготовленими працівниками, які мають на це право відповідно до законодавства [198].

Як бачимо, визначення істотно різняться. Якщо Конституційній Суд і Основи законодавства України про охорону здоров'я відносять до медичної допомоги і профілактичну діяльність, і консультативну допомогу, Програма надання громадянам гарантованої державою без­оплатної медичної допомоги тлумачить як медичну допомогу тільки

41

оздоровлення та лікування пацієнтів у стані, що па момент її надання загрожує життю, здоров'ю і працездатності.

Визначення ж поняття «медична допомога» в законодавстві немає взагалі. Отже, на законодавчому рівні немає чіткого розуміння понять «медична допомога» і «медична послуга». А цс вкрай важливо для вирішення проблеми платності та безоплатності медичних послуг, їх повноцінного виведення на ринок. Виведення медичних послуг на ринок можливо тільки через створення механізму стандартизації та ціноутворення, що, у свою чергу, можливо тільки за визнання у медич­них послуг властивостей товару.

До цих властивостей можна віднести такі, що:

1) здійснюються для споживання іншими людьми;

2) мають споживчу вартість, тобто здатність задовольняти життє­во важливі потреби людей;

3) мають мінову вартість, тобто можуть мінятися на інші товари, послуги, зокрема гроші [116, с. 34];

4) мають цінову визначеність.

Слід сказати про увагу до проблематики фінансування медичної діяльності з боку Глави держави. Зокрема, варто навести приклади Концепції розвитку охорони здоров'я населення України, затвердже­ної Указом Президента України від 7 грудня 2000 р. [200] та Послан­ня Президента України до Верховної Ради України «Стратегія еконо­мічного та соціального розвитку на 2000—2004 роки» [269], де визначе­но, що уряд повинен забезпечити подальше реформування системи охорони здоров'я через формування керованого ринку платних послуг (за рахунок особистих коштів або добровільного медичного страху­вання) та введення державного соціального медичного страхування (нового механізму фінансування).

На наш погляд, медична послуга є засобом реалізації медичної допомоги. Сучасне цивільне і господарське законодавство, вказуючи на діяльність суб'єктів господарювання говорить про:

а) виготовлення продукції;.

б) виконання робіт;

в) надання послуг.

Попри специфічний статус медичних установ і специфічний харак­тер їхньої діяльності, вони теж є суб'єктами господарювання, які про­вадять свою господарську діяльність. А позаяк у цьому випадку, про­дається не сам результат (одужання або ні хворого), а дії, які до нього призвели, то така діяльність має характер послуг — медичних послуг. Тобто, основною метою всіх закладів охорони здоров'я, які безпосе­редньо провадять медичну діяльність (державні, комунальні, приватні),

42

є надання медичних послуг, які можуть надаватись як платно, так і безоплатно.

Говорячи про безоплатність, ми повинні розуміти, що безкоштов­ної медицини бути не може. «її здійснення обов'язково пов'язане з витратами. Це і медикаменти, і реактиви, і перев'язувальний матеріал, і витрати на комунальні послуги, і оплата праці медичних працівників і багато, багато чого. І всі ці витрати повинні бути відшкодовані... Платна медична допомога була, є та буде. Принциповим є головним чином, питання про цивілізовану її легалізацію, визначення установ, видів та обсягів оплачуваних послуг» [125, с 20, 37]. Отже, витрати на надання медичних послуг повинні бути у будь-якому випадку обов'язково відшкодовані (за рахунок бюджету, коштів фондів, без­посередньої оплати пацієнтами та ін.), оскільки в іншому випадку медична установа просто не зможе функціонувати.

Надання медичної послуги - цс форма безпосередньої діяльності як усієї медичної установи взагалі, так і окремого медичного працівника. Медична послуга є різновидом професійних послуг. Але «на відміну від інших професійних послуг медична послуга орієнтована на особ­ливий гаразд - здоров'я. Організм людини як предмет медичної дія­льності та цільовий вплив на стан здоров'я як об'єкт істотно відрізня­ють медичну послугу в ряді інших професійних послуг» [6, с 67-68]. До ознак медичної послуги належать [40, с 11-12]:

- соціальна сфера застосування;

- публічний характер надання;

- фінансові гарантії забезпеченості (безоплатність окремих видів -швидка медична допомога);

- фінансування з бюджету через оподаткування, страхові механі­зми перерозподілу або фонди організації.

Утім, ми не повинні забувати про специфічний характер і високу суспільну значущість цього роду послуг, що обумовлено: по-перше, «тим, що пацієнт вимушений звертатися по медичну допомогу, оскіль­ки перебуває у стані фізичного або психічного негаразду, а по-друге, будь-яке медичне втручання може бути небезпечним для здоров'я» [229, с 117].

Отже, на наш погляд, медична послуга — це форма безпосередньої діяльності медичного працівника, яка спрямована на профілактику, діагностику і лікування захворювань пацієнтів. Своєю чергою, поняття «медична допомога» є абстрактною конструкцією, узагальнювальним поняттям, яке дісталося нам у спадок від адміністративно-командної системи, коли товарно-грошові відносини вважалися другорядни­ми, а представник такої гуманної професії, як медична, не може щось

43

продавати (тобто надавати послуги), він може тільки здійснювати до­помогу кожному, хто має в цьому потребу.

Функціонування ринку медичних послуг припускає частковий пе­рехід медичних закладів до системи самофінансування за рахунок надходжень від реалізації наданих медичних послуг відповідно до їхньої кількості, якості та ефективності. Це є дуже важливим, оскільки стиму­лює суб'єктів надання медичних послуг до максимального задово­лення потреб пацієнтів за більш раціонального та якісного викорис­тання наявних ресурсів.

На нашу думку, до основних переваг легітимізації надання плат­них медичних послуг у державних і комунальних закладах охорони здоров'я належать такі:

1. Розширення можливостей для реалізації прав пацієнтів.

2. Надання правомірної можливості покращення рівня фінансу­вання лікувально-профілактичних установ.

3. Покращення матеріальних статків безпосередніх надавачів плат­них медичних послуг — медичних працівників.

4. Скорочення ринку «тіньових» платних медичних послуг.

5. Сприяння конкуренції між державними і комунальними закла­дами охорони здоров'я, з одного боку, та приватними медичними ус­тановами - з іншого.

6. Посилення впливу демократичних перетворень на сферу охорони

здоров'я громадян.

Стосовно першої із зазначених переваг відомий український уче-ний-теоретик П. М. Рабінович зазначає, що забезпечення прав і свобод людини - це створення умов для здійснення прав і свобод людини і гро­мадянина. Воно містить різні елементи (напрями і види) державної діяльності. Тому, з огляду на те, що напрями і види діяльності держа­ви є його функціями, він робить висновок, що такий напрям (сторона) діяльності держави, як утвердження і забезпечення прав і свобод лю­дини, є її головною функцією. А цим визначається і відповідна ієрархія, пріоритетність у напрямах діяльності (функціях) держави [104, с 95].

Розширення можливостей для реалізації прав пацієнтів проявляє­ться в підвищенні комфортабельності й доступності медичних послуг. У пацієнтів з'являється вибір: або чекати черги до безоплатного ка­бінету, або оплатити консультацію лікаря і заощадити час; під час хірургічного втручання отримати анестезію загального характеру, яка зазвичай фінансується за рахунок бюджетних коштів, або більш інно­ваційну, а тому дорожчу; народити дитину в звичайному пологовому будинку або забезпечити собі можливість отримати послуги конкрет­ного лікаря; отримати більш комфортабельну палату та ін.

44

Слід зауважити, що сучасні нормативно-правові положення у сфері охорони здоров'я суттєво обмежують права громадян через недоступ­ність для них багатьох видів медичної допомоги. Серед конкретних проявів такого становища необхідно вказати на наявну невідповід­ність між потребою населення в основних видах медичних послуг та їх ресурсним забезпеченням. У цьому контексті правильно зазначають В. Мінак та співавтори, що «економічна ситуація, шо склалася в охо­роні здоров'я України, не дозволяє повною мірою забезпечити без­коштовну медичну допомогу, обмежує її обсяги, знижує якість і ефек­тивність» [148, с. 261].

Додаткове джерело фінансування відкриває для медичних установ ширші можливості в навчанні кадрів, забезпеченні необхідним облад­нанням, запровадженні нових технологій та інноваційних програм, оплаті відряджень (зокрема на конференції, наукові семінари для об­міну досвідом і підвищення кваліфікації), введенні системи стимулю­вання медичних працівників, підвищенні рівня їхнього здоров'я че­рез надання більш комфортабельних умов праці й відпочинку та як наслідок, дозволяє забезпечити високий рівень медичного обслугову­вання.

«Використання додаткових коштів, отриманих у рахунок укладен­ня договорів обов'язкового і добровільного медичного страхування, надання платних медичних послуг дозволяє розробляти і впроваджува­ти різноманітні методи економічного стимулювання, зокрема стиму­лювання медичних працівників у спосіб диференціації оплати праці з урахуванням обсягу та якості наданої медичної допомоги» [7, с. 49-50]. З'являється економічний важіль управління роботою працівників, починається «конкуренція за право роботи в системі платних медич­них послуг... економічні стимули налаштовують медичних працівни­ків на поліпшення якості послуг, дотримання принципів етики та де­онтології» [151, с 20].

Варто також навести узагальнювальний теоретико-правовий прик­лад в контексті доцільності легітимізації платних медичних послуг у державних та комунальних закладах охорони здоров'я. Йдеться про права та свободи людини, які знаходять відображення в основних на­ціональних і наднаціональних правових документах. Зазвичай, до роз-і лядуваної категорії прав і свобод належить право кожного на вільне шікористання своїх здібностей та майна для підприємницької та іншої не забороненої законом економічної діяльності; право приватної влас­ності, право кожного мати майно у власності, володіти, користувати­ся ним як одноособово, так і спільно з іншими особами, право спад­кування; право громадян та їхніх об'єднань мати у приватній власно-

45

сті землю; свободу праці та заборону примусової праці, право кожно­го вільно розпоряджатися своїми здібностями до праці, обирати вид діяльності та професію [165, с 339].

Наступна перевага легітимізації надання платних медичних по­слуг у державних і комунальних закладах охорони здоров'я - можли­вість отримати додатковий заробіток за надання платних медичних послуг на базі основного місця роботи стимулюватиме медичного працівника до більш поважного та уважного ставлення до пацієнтів, збільшення прагнення до підвищення своєї кваліфікації для того, щоб пацієнт захотів отримати медичну послугу саме від цього лікаря. Крім того, працівник, задоволений своїм матеріальним становищем, не шукатиме іншого місця роботи, що забезпечить стабільність кадрів у медичній установі. Все це, безумовно, сприятиме відновленню пре­стижу та соціального значення медичної професії, які останнім часом

суттєво знизились.

Введення системи платних медичних послуг дозволить обмежити неконтрольованс заміщення безоплатної медичної допомоги платною та, значною мірою сприятиме скороченню масштабів «тіньового» ринку медичних послуг. Задекларованої безоплатної медичної допомоги на сьогодні практично не існує. Рівень нелегальних платежів сягнув не­бувалих розмірів. Офіційної статистики з цього питання немає, але за неофіційними даними обсяг «тіньового» ринку охорони здоров'я ста­новить іще один бюджет галузі охорони здоров'я [192, с 28]. Кошти, які обертаються в «тіньовому» секторі економіки, завдають колосаль­ної шкоди економіці країни. З них не стягуються податки, що змен­шує надходження до бюджету і не дозволяє належним чином фінан­сувати, передовсім, соціальну сферу, тобто самі незахищені прошарки

населення.

Цікавою та доцільною, на наш погляд, є пропозиція В. І. Журавля про закріплення в податковому законодавстві можливості вилучення особистих витрат на медичну допомогу з бази оподаткування. Це спри­ятиме зацікавленості громадян у документальному підтвердженні ви­трат на медичні послуги і дозволить вивести частину коштів із «ті­ньового» обороту [73, с 86].

Тобто, завдання держави полягає в тому, щоби за допомоги адмі­ністративно-правових механізмів увести ринок платних медичних послуг у правове поле та, як наслідок, легалізувати цю діяльність і сприяти наповненню державного бюджету країни через оподаткування

цієї діяльності.

Як відомо, конкуренція є неодмінним елементом ринку як основно­го його регулятора, що забезпечує найбільш повне задоволення попиту

46

споживачів, стимулювання науково-технічного прогресу, поліпшення якості товарів, збільшення їхнього асортименту, зменшення ціни та ін. Тому введення платних медичних послуг у державних і комунальних закладах охорони здоров'я, на наш погляд, сприятиме запобіганню монополізації та розвиткові здорового конкурентного середовища у сфері охорони здоров'я. А це своєю чергою, спонукатиме медичні установи пропонувати на ринку найкращі за якістю, ціною послуги з метою досягнення переваг на споживчому ринку, а дохід буде розпо­ділятися на користь найбільш продуктивних учасників конкуренції, які максимально ефективно використовують ресурси й задовольня­ють потреби пацієнтів.

Організація медичних послуг у державних і комунальних закладах охорони здоров'я порівняно з приватним сектором має ряд переваг із причини «концентрації дорогого обладнання і багатопрофільності медичних послуг, довіри людини до традиційно складеної системи надання медичної допомоги» [22, с 32].

Загальні засади демократії [177; 239; 273] свідчать про те, що од­нією з визначальних ознак народовладдя є багатоваріантність (свобода поведінки) членів суспільства. На наше глибоке переконання, платні медичні послуги - це один із проявів свободи вибору для українських пацієнтів.

Перед правовою наукою взагалі та адміністративно-правовою зо­крема стоїть завдання мінімізувати можливість порушення чинного законодавства в наданні платних медичних послуг у державних і комунальних закладах охорони здоров'я. За всіх позитивів легаліза­ції надання таких послуг мають бути створені надійні бар'єри від шовживань. Необхідно пам'ятати, що запровадження системи надан­ня платних медичних послуг у державних і комунальних закладах охорони здоров'я відкриває величезне поле можливостей для зловжи-нань як із боку окремого працівника, так і з боку медичної установи н цілому. Тож цей процес повинен бути суворо регламентований нор­мами закону і здійснюватися під адміністративним наглядом з боку ор-ганів управління охороною здоров'я. Необхідне обов'язкове прийнят-іч нормативного акта, який регламентував би порядок державного |ні улювання організації та надання платних медичних послуг.

На наш погляд, адміністративно-правовими умовами впроваджен­ня платних медичних послуг у державних і комунальних закладах "хорони здоров'я повинні бути такі.

По-перше, чітке законодавче розмежування платності та безоплат­на п медичної допомоги. У цьому контексті нагальним є вирішення Проблеми адміністративно-правової формалізації, фінансове напов-

47

нсння та державні гарантії стосовно програми державних гарантій надання громадянам України безоплатної медичної допомоги. Прин­ципами такої роботи, на нашу думку, могли би стати:

- наукова обгрунтованість;

- залучення фахівців у сфері правознавства, охорони здоров'я, фінансів, соціального захисту населення;

- попереднє публічне обговорення на шпальтах загальнодержавних засобів масової інформації;

- законність;

- активне залучення інститутів громадянського суспільства;

- урахування Кабінетом Міністрів України під час формування чергового річного державного бюджету;

- адекватне поєднання публічно-правових і приватно-правових ін­тересів.

Стисло зупиняючись на останньому із зазначених принципів, не­обхідно вказати, що «в ринкових системах межа між приватним і пу­блічним правом рухома, перебуває в постійній динаміці та набуває нових якісних ознак» [166, с 57-60].

Справді, сам інститут платних медичних послуг не є притаманним вітчизняній охороні здоров'я, яка історично базується на соціально-рівних та безоплатних засадах. Тому слід погодитися з думкою А. Т. Ковальчука, що «теоретики-традиціоналісти виходять із звичної формули: публічне право регулює «вертикальні відносини», захищаючи таким чином сферу державних інтересів на засадах субординації та підпорядкування. Але це суперечить ринковим принципам і правилам, які найбільш адекватні в умовах «горизонтальних відносин». Відне­сення тих чи інших відносин до об'єктів публічного або приватного права має умовний характер і здійснюється виходячи з переважання в кожному конкретному випадку, на які цілі та завдання спрямована діяльність та її фінансове забезпечення [99, с 195]. Більш детально співвідношення публічно-правових і приватно-правових засад у ре­гулюванні обов'язкового медичного страхування буде в монографії

здійснено далі.

По-друге, є необхідним обов'язкове відображення в локальних нор­мативних актах цих установ можливості надання платних медичних послуг, загального порядку їх надання, детальний перелік послуг та порядок ціноутворення з кінцевою ціною. При цьому, обов'язковою повинна бути заборона здійснювати платне та безоплатне лікування (огляд, консультації, медичні процедури та ін.) пацієнтів одним і тим же медичним працівником в один і той же час. Не повинно бути випад­ків, коли пенсіонер, інвалід, мала дитина, які чекають своєї черги

48

на прийом до лікаря, пропускають перед собою людину, котра має матеріальну можливість заплатити за цю послугу. Тобто, платна ме­дична послуга не повинна надаватися в основний робочий час медич­ного працівника, який працює в цей день у звичайному режимі.

По-третє, платна медична послуга повинна існувати тільки як засіб задоволення платоспроможного попиту населення, а не як засіб насиль­ницького збирання грошей з населення.

По-четверте, окреме бухгалтерське проведення коштів, отриманих у результаті надання платних медичних послуг, з метою полегшення зовнішнього та внутрішнього контролю за правомірністю отримання і витрачання коштів, що надійшли від надання платних медичних по­слуг. І, нарешті, окремий облік лікарських засобів, амортизації медич­ного устатковання тощо.

Спробу ввести надання платних медичних послуг у державних закладах охорони здоров'я та вищих медичних закладах освіти було зроблено Урядом України 1996 р. Постановою від 17 вересня 1996 р. № 1138 Кабінет Міністрів України затвердив перелік платних послуг, які можуть надаватися в державних і комунальних закладах охорони здоров'я, вищих медичних навчальних закладах і науково-дослідних установах. Але поспішність і слабке відпрацювання цього норматив­ного акта, в поєднанні з неготовністю переважної більшості насе­лення сприймати платну медицину як таку, призвели до того, що документ не став «дороговказом» легітимізації платних медичних послуг.

Так, абзац 2 п. 1 цієї постанови Кабінету Міністрів України до­зволив лікувальним і санітарно-профілактичним закладам приймати від хворих плату за надані їм інші медичні послуги [196] як внесення добровільної компенсації (до того ж безпосередньо в касу державного закладу охорони здоров'я), що на практиці стало використовуватись як підстава для обов'язкової оплати хворими наданої їм медичної до­помоги.

У результаті Рішенням Конституційного Суду України від 25 лис-іопада 1998 р. за № 15-рп у справі щодо відповідності Конституції України (конституційності) постанови Кабінету Міністрів України «І Іро затвердження переліку платних послуг, які надаються в держав­них закладах охорони здоров'я та вищих медичних закладах освіти», надання платної медичної допомоги було фактично заборонено. Цим рішенням визнано такими, що не відповідають Конституції України, (сякі положення постанови, які в подальшому було скасовано поста­новою Кабінету Міністрів України «Про визнання такими, що втра-і пий чинність, окремих положень постанов Кабінету Міністрів Украї-

49

ни від 17 вересня 1996 p. № 1138 та від 12 травня 1997 р. № 449» від 15 лютого 1999 р. № 195 [215].

У переліку платних послуг, що надаються згідно з функціональ­ними повноваженнями державними і комунальними закладами охо­рони здоров'я, залишилися лише медичні послуги, надання яких безоп­латно в державних закладах охорони здоров'я не може брати на себе держава (косметологічна допомога, крім тієї, що подається за медич­ними показаннями; анонімне обстеження та лікування хворих, зара­жених хворобами, що передаються статевим шляхом, а також хворих на алкоголізм і наркоманію (крім обстежень на ВІЛ та СНІД); ліку­вання безпліддя; оздоровчий масаж, гімнастика, бальнеологічні про­цедури; консультування і лікування осіб з вокальними порушеннями або з метою їх профілактики, надання фоніатричної допомоги; проте­зування, зокрема зубне, слухове та очне; корекція зору за допомоги окулярів і контактних лінз та ін.) [196].

На сьогодні перелік та обсяг гарантованої державою безоплатної медичної допомоги визначено постановою Кабінету Міністрів Украї­ни «Про затвердження Програми подання громадянам гарантованої державою безоплатної медичної допомоги» від 11 липня 2002 р. № 955. Але, з огляду на світову фінансову кризу, яка почалася в 2008 р. і тяж­ко вдарила по економіці України, спостерігається активний перехід на нову економічну модель функціонування галузей бюджетної сфе­ри. Так, постановою Кабінету Міністрів України «Про схвалення Де­кларації цілей та завдань бюджету на 2010 рік (Бюджетної деклара­ції)» від 25 лютого 2009 р. №151 передбачається поступовий перехід до розподілу коштів за принципом оплати наданих послуг (виконаних робіт), а не за принципом утримання бюджетної установи [198]. Та­кож передбачається визначення на законодавчому рівні понять «медич­на допомога» та «медична послуга» для встановлення вичерпного переліку гарантованих державою безоплатних медичних послуг і послуг, які повинні надаватися на платній основі. Крім того, плану­ється розширення переліку платних послуг, які можуть надаватися закладами, науковими установами, закладами культури і мистецтв, фізичної культури і спорту, охорони здоров'я, соціального захисту населення.

Існує думка, що «між лікарем і пацієнтом не повинно бути грошо­вих відносин і лікар не повинен розглядати пацієнта як джерело своїх доходів. А всі платні послуги, які принижують пацієнта і лікаря, не­обхідно вивести з державних і комунальних установ охорони здо­ров'я і передати їх приватному сектору» [102, с 19]. З такою пози­цією було би можливо погодитись, але, на жаль, акценти сучасного

50

суспільства сильно змістились у бік практицизму і раціоналізму, не за­лишивши місця романтикам. А завдання держави - здійснювати пра­вове регулювання суспільних відносин з урахуванням сучасних тен­денцій, інакше таке регулювання не тільки буде неефективним, а ще й гальмуватиме економічний, правовий, політичний, культурний розви­ток відповідних відносин.

Платний сектор охорони здоров'я є необхідним елементом загаль­ної системи охорони здоров'я. Платна медицина «в малих дозах» не суперечить принципам суспільної охорони здоров'я, а навпаки — збіль­шує її потенціал. Зіставлення платного сектора і державного не повин­но бути, бо і те, і те має одну кінцеву мету - здоров'я пацієнтів [87, с 17-18].

Автори переконані, шо без системних змін у системі охорони здоров'я позитивні зрушення неможливі. Без стимулювання добровіль­ного медичного страхування, без проведення істотних змін у медичній галузі поліпшення медичної допомоги не буде. «Прикладом цього є збільшення фінансування галузі і відсутність результату: в 2002 р. було виділено 5 млрд грн. на охорону здоров'я зі всіх бюджетів і 17 млрд грн. у 2006 році. Незадоволення медичним обслуговуванням в 2002 р. було 45%, в 2006 - близько 70%» [192, с 27-28].

Стосовно ж ст. 49 Конституції України та її співвідношення з практикою надання в державних і комунальних закладах охорони здоров'я платних медичних послуг зауважимо таке. «Держава ство­рює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медично­го обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності» — саме так Основний Закон держави визначив своє ставлення до платності медицини.

З одного боку, ця стаття декларує формально завищений обсяг державних зобов'язань, які не можуть забезпечити навіть країни з ви-сокорозвиненою економікою, не кажучи вже про економіку України, а з іншого - блокує створення реальної програми державних гарантій і розроблення легального механізму долучення населення до процесу фінансування охорони здоров'я.

На наш погляд, надання платних медичних послуг у державних і комунальних закладах охорони здоров'я не перешкоджає здійсненню громадянами України їхнього права на отримання безоплатної медичної допомоги в зазначених вище закладах і не є незаконним покладанням на них обов'язку оплати медичних послуг у державних і комунальних закладах охорони здоров'я. Платні медичні послуги є додатковими і

51

в жодному разі не перешкоджають отриманню гарантованого обсягу безоплатних медичних послуг. Отримання платних медичних послуг — це добровільний вибір, бажання людини, ніхто її не примушує (за на­лежного державного регулювання) до цього, це — послуги, які надаються для покриття додаткових потреб людини у медичному обслуговуванні.

Слід зазначити, що обидва коментовані раніше рішення Конститу­ційного Суду України у галузі медичної діяльності формально пере­шкоджають реалізації інших конституційних прав громадян (зокрема права на отримання додаткових медичних послуг). До того ж слід указати, що конституційні права на реалізацію своїх можливостей, на вільний розвиток людини, право на свободу вибору поки що теж не можуть бути реалізовані. Кінцевий споживач медичних послуг -пацієнт фактично позбавлений можливості вибору, тобто позбавле­ний права, права на вибір. Адже в державних і комунальних закладах охорони здоров'я платні медичні послуги надавати фактично не до­зволяється, а приватні (де це було би природно) не завжди мають не­обхідне обладнання та фахівців для надання саме необхідної медичної допомоги.

«Вільний розвиток означає наявність вільного доступу до додатко­вих благ, які перевершують мінімальний рівень безоплатних для гро­мадянина благ. Це вільний доступ до додаткової освіти, додаткових медичних послуг, культури...» [98, с 35].

Крім того, ст. 49 Конституції України та її тлумачення в рішен­нях Конституційного Суду України є вагомою перешкодою ефектив­ному запровадженню соціального медичного страхування, позаяк «об­межують можливості використання стратегії базового пакета безо­платних медичних послуг, що надаються за рахунок публічних джерел фінансування, та залучення громадян як платників до формування внесків у майбутню систему загальнообов'язкового державного ме­дичного страхування» [133, с. 34].

Підсумовуючи, слід зазначити, що проблематика правового забез­печення обов'язкового медичного страхування тісно пов'язана з ви­рішенням проблем унормування та організації добровільного медич­ного страхування та платних медичних послуг у державних і кому­нальних закладах охорони здоров'я. Ефективно функціонуюча система добровільного медичного страхування здатна сприяти реалізації прав людини на отримання якісної високосервісної медичної допомоги, а платні послуги розширятимуть вибір «локального характеру», тобто у конкретному випадку для конкретної людини. А це, на нашу думку, і є людиноцентристська ідеологія діяльності держави, яка лежить в ос­нові розвитку сучасного українського адміністративного права.

52

1.3. Загальнообов'язкове соціальне

медичне страхування:

поєднання публічно-правових

і приватно-правових основ

Соціальне страхування є головним компонентом соціального за­безпечення. Обов'язкове медичне страхування історично пов'язане з системою соціального страхування і є його складовою частиною. Отже, обов'язкове медичне страхування розглядається як частина державного страхування, є одною із форм соціального захисту інтересів кожного громадянина незалежно від його соціально-економічного становища та покликане забезпечити державні гарантії всьому населенню в на­данні безоплатної медичної допомоги. Воно засноване на стабільному цільовому джерелі фінансування, а оплата медичної допомоги здійс­нюється з урахуванням обсягу та якості наданих послуг [158, с 85].

Важливим питанням, яке значною мірою пов'язане з правовим ро­зумінням обов'язкового медичного страхування, є співвідношення публічно-правових і приватно-правових аспектів його регулюван­ня. Адже з першим наближенням страхування — переважно приватно­правова категорія, а критерій обов'язковості свідчить про наявність публічно-правового характеру регулювання.

Проблемам публічного і приватного права, а також їх співвідно­шення присвячено праці В. Т. Золотницького, К. О. Неволіна, І. В. Пла­тонова, Ф. Карпова, М. К. Ренненкампфа, В. М. Корецького, О. А. Бан-чука, М. І. Малиніна, А. Я. Курбатова, М. Оріу, А. В. Кряжкова та ін. Як відомо, публічне право регулює «вертикальні відносини», за­хищаючи при цьому, передовсім, сферу публічних інтересів, тоді як приватне право регулює «горизонтальні відносини», суб'єктами яких є рівноправні, вільні приватні особи, які прагнуть до реалізації влас­них приватних інтересів. «У публічному праві ціле (держава) є метою, а окрема людина грає підпорядковану роль, між тим як у приватному праві окрема людина є сама по собі метою, і будь-яке правовідношен-ня торкається до його існування або особливого становища як засіб» [300, с. 23]. Або, як казав римський юрист Ульпіан, публічне право стосується становища держави, а приватне — користі приватних осіб [61, с 157].

У теорії адміністративного права основними ознаками публічно-правових відносин є такі:

- обов'язкова участь у цих відносинах суб'єкта, наділеного публіч-но-владними повноваженнями;

53

- підпорядкованість одного учасника публічно-правових відносин іншому - суб'єктові владних повноважень;

- імперативність публічно-правових відносин.

Стосовно соціальних явищ (зокрема і сфери охорони здоров'я) те­рмін «інтерес» можна інтерпретувати як потреби суб'єктів суспільних відносин. Отже, публічний інтерес — це те, що для суспільства'є пев­ною цінністю (яка задовольняє матеріальні, духовні та інші потреби), і тому вона захищається в установленому порядку.

Безумовно, здоров'я нації - один із найважливіших публічних ін­тересів. Адже хворий народ - цс слабка держава, не буде народу - не буде і держави. Тому держава бере на себе обов'язок забезпечувати кожного громадянина мінімально необхідним мінімальним обсягом якісних медичних послуг.

Для реалізації публічного інтересу, безумовно, потрібне управ­ління - «особлива соціальна функція, направлена на впорядкування розвитку в інтересах усього суспільства» [298, с 15-22]. У сучасній юридичній науці висловлювалася думка називати всі форми суспіль­ної влади (державну, комунальну, корпоративну тощо) одним понят­тям «публічне управління» [279, с 6-7]. Можна говорити про публічне управління тоді, коли мова йде про управління, яке переслідує публіч­ний, а не приватний інтерес. «Мова йде про таку управлінську діяль­ність, яка неминуче є у процесах обов'язкової для будь-якої демок­ратичної держави взаємодії державних і недержавних інститутів» [141, с 118]. На наш погляд, саме взаємодія державних органів і не­державних структур (зокрема у сфері медичного страхування) для до­сягнення спільної мети буде проявом публічного управління нового типу. Так фактично поєднуються системи публічно-правового та при­ватно-правового регулювання у впорядкуванні суспільних відносин, що виникатимуть у процесі організації та безпосереднього функціону­вання обов'язкового медичного страхування. А запровадження та роз­виток загальнообов'язкового соціального медичного страхування стає найважливішим вектором удосконалення публічного управління у сфері охорони здоров'я.

Г. Ф. Шершеневич відзначає, що страхове право може мати як публічний, так і приватний характер. При цьому публічний елемент ви­значає ставлення держави до страхової справи [285, с 321]. М. О. Ко-валевський [97, с. 3] обов'язкове соціальне страхування відносить до страхування, яке опосередковує загальний публічний обов'язок держа­ви, що кореспондує конституційному праву кожного на соціальне за­безпечення. При цьому залучення підприємців і використання для регу­лювання страхових відносин норм цивільного права потребує при-

54

йняття спеціальних заходів, які перешкоджають домінуванню при­ватного інтересу в цих публічно значущих відносинах.

Публічно-правовий характер підкреслюється тим, що зазвичай за­кон, який запроваджує систему загальнообов'язкового соціального ме­дичного страхування, повністю регулює організацію та здійснення цьо­го виду страхування, порядок здійснення страхового нагляду, забез­печення фінансової стійкості страхових організацій, порядок та умови ліцензування, права, обов'язки та відповідальність учасників страхової діяльності тощо. При цьому нормативно-правові акти, які регулюють відносини у сфері соціального медичного страхування, містять нагля­дові, фіскальні та забезпечувальні елементи, що мають яскраво вира­жену направленість публічно-правового характеру.

Серед вчених, зайнятих проблематикою страхування, можна виок­ремити різні, іноді полярні думки стосовно приватних чи публічних елементів правового регулювання. Це нормально для науки, адже дозволяє розглядати інститут обов'язкового страхування комплекс­но. Водночас іноді трапляються позиції, які є внутрішньо неузго-джсними і такими, що потребують додаткової аргументації. Для при­кладу наведімо висловлювання А. Чапічадзе, який опікується проб­лемами характеристики і співвідношення форм страхування. На його думку, «методологічний характер заперечення проти загально­обов'язкового медичного страхування пов'язаний з тим, що Закон України «Про страхування» (ст. 7) передбачає, що для здійснення обов'язкового страхування Кабінет Міністрів України встановлює порядок і правила його проведення, форми типового договору, осо­бливі умови ліцензування, розміри страхових сум, максимальні роз­міри страхових тарифів тощо. Таким чином, на відміну від добро-нільної форми страхування, в укладенні договорів обов'язкової форми страхування у страхувальника практично не залишається «вільного вибору» у формуванні умов договору, оскільки істотні умови стра­чування обов'язкової форми закріплено нормативними актами [276, с 100].

На наше переконання, цитований вище автор суперечить сам собі. ('лід погодитися с тим, що у страхувальника практично не залишаєть­ся «вільного вибору» у формуванні умов договору, оскільки істотні умови страхування обов'язкової форми закріплено нормативними актами, але ж хіба це свідчить про методологічний характер запере-'іення проти загальнообов'язкового медичного страхування? На наше переконання - жодним чином ні. Соціальна сутність обов'язкового медичного страхування саме й полягає в наданні з боку держави обо-в пікового (курсив наш.- Авт.) мінімуму медичних послуг у разі виник-

55

нення страхового випадку. Саме під цю соціальну сутність і створюю­ться порядок, правила, форми договору, розміри страхових сум тощо. Якщо ж людина хоче отримати понад установлений державою гаран­тований мінімум, вона звертається до програм добровільного медич­ного страхування або платних медичних послуг. Тут у людини буде і вільний вибір у формуванні умов договору, і можливість зміни типо­вих умов страхування, інші пільги і переваги.

Слід також указати, що фонди страхування (як необхідний еле­мент організації обов'язкового медичного страхування) виконують пуб­лічні функції. Говорячи в цілому про публічні функції, слід зазначи­ти, що їх держава може реалізовувати як через державні органи, так і способом створення інших спеціальних суб'єктів (зокрема недержавних структур). Саме до цих суб'єктів і відносять соціальні страхові фон­ди. Треба відзначити, що правовий статус цих фондів дуже схожий зі статусом державного органу. Так, до основних ознак державного ор­гану в юридичній науці відносять:

- призначений для практичної реалізації державної політики у пев­ній сфері суспільного життя (економічній, соціально-культурній, ад­міністративно-політичній) [249, с 109];

- наявність установленої законодавством компетенції;

- виконання владно-управлінських функцій і завдань держави [75, с. 119; 263, с 108; 165, с. 262];

- формування народом чи державою для здійснення повноважень від її імені;

- наявність визначеної структури та меж діяльності в територіаль­них і предметних напрямах;

- видання обов'язкових для виконання актів і забезпечення їх ви­конання, зокрема примусовою силою держави;

- особливий порядок утворення тощо [264, с 160; 261, с. 232-233].

Якщо ми будемо говорити про діючі фонди загальнообов'язково­го соціального страхування (пенсійного -страхування; страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовле­ними похованням; страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності; страхування на випадок безробіття), то побачимо, що вказані фонди частково відповідають цим ознакам. По-перше, вони призначені для практичної реалізації державної політики у відповідній соціальній сфе­рі (пенсійне забезпечення, забезпечення на випадок безробіття тощо), а також утворюються державою для здійснення повноважень від її імені. При цьому створення фондів, визначення їх повноважень та виду діяльності здійснюється на підставі законодавчого акта.

56

По-друге, як державний орган «у публічно-правовій сфері реалізує свої державно-владні повноваження, які становлять його компетенцію» [112, с. 248], так і фонди соціального страхування здійснюють владні повноваження в межах установлених відповідним законом. Напри­клад, до прав виконавчої дирекції Пенсійного фонду та її територіаль­них органів відносять:

1) отримання безоплатно відомостей, пов'язаних із нарахуванням, обчисленням і сплатою страхових внесків, а також інших відомостей, необхідних для виконання ними функцій;

2) проведення перевірок на будь-яких підприємствах, в установах і організаціях та у фізичних осіб - суб'єктів підприємницької діяль­ності бухгалтерських книг, звітів, кошторисів та інших документів, пов'язаних з нарахуванням, обчисленням і сплатою страхових внес­ків, отримання необхідних пояснень, довідок і відомостей з питань, що виникають під час таких перевірок;

3) вимагання усунення виявлених порушень законодавства про по­рядок нарахування, обчислення та сплати страхових внесків;

4) вилучення документів, що підтверджують приховування (зани­ження) розміру заробітної плати (доходу) та інших виплат, на які на­раховуються страхові внески;

5) застосовування фінансових санкцій;

6) стягнення з платників страхових внесків несплачених сум стра­хових внесків тощо [195].

По-третє, рішення соціальних страхових фондів, які прийняті в межах їхньої компетенції, є обов'язковими для виконання, зокрема всіма страхувальниками та застрахованими особами, якщо вони їх сто­суються. І нарешті, у кожного фонду є законодавчо встановлена орга­нізаційна структура і територіальний масштаб діяльності.

Говорячи про комплексну природу зазначених фондів, варто наве­сти позицію А. Манжули, який досліджує питання адміністративно-иравового становища місцевих органів влади. Автор зазначає: «деякі питання, що входять до сфери взаємодії місцевих органів виконавчої нлади й органів місцевого самоврядування, можуть бути вирішені більш ефективно за наявності органів, які представляють інтереси і держави, і місцевого самоврядування. У зв'язку з цим у ряді випадків доцільно створити загальні робочі органи — як тимчасові (для розв'язання значущих, але локальних проблем), так і постійно діючі» [139, с 70].

Отож, можна зробити висновок, що правовий статус Фонду загаль­нообов'язкового соціального медичного страхування (у випадку за­провадження цього виду страхування за схожою з іншими видами

57

загальнообов'язкового соціального страхування моделлю) буде дуже близьким до правового статусу державного органу, що ще раз підкре­слює публічно-правовий характер цього виду страхування та цього

Фонду.

Проводячи паралель між взаємодією державних органів (органів виконавчої влади) та органів місцевого самоврядування, з одного бо­ку, та взаємодією фондів обов'язкового медичного страхування з дер­жавними і комунальними закладами охорони здоров'я (зокрема пере­січними громадянами) - з іншого, можемо навести велику кількість

спільних рис:

- по-перше, і в першому, і в другому випадках має місце взаємо­дія держави і місцевого самоврядування;

- по-друге, в обох випадках ці органи (органи виконавчої влади та фонди обов'язкового медичного страхування) представляють одноча­сно і інтереси держави, і інтереси громадськості;

- і, насамкінець, по-третє, доцільність створення постійних і тим­часових консультативно-дорадчих структур (у випадку з фондами обо­в'язкового медичного страхування - комісії з питань ціноутворення на медичні послуги, процедури оплати наданих медичних послуг, пи­тання захисту прав пацієнтів тощо).

Публічно-правові засади загальнообов'язкового соціального ме­дичного страхування підкреслюються також його обов'язковістю. Отже, обов'язковий - це імперативний. Тобто, говорячи про обов'язко­ве медичне страхування, розуміючи, що перше слово у цьому терміні є визначальним, скеровуючим, доходимо висновку: держава повинна створити умови для отримання страхового полісу кожним громадя­нином. Обов'язкове - це значною мірою обов'язок держави, фактич­но у неї немає іншого вибору, саме тому ми говоримо про переважно публічно-правовий характер регулювання цього виду страхування. Стосовно ж пересічного громадянина теж треба зазначити, що й він позбавлений «широкого маневру» у взаєминах із державою за обо­в'язкового медичного страхування. Це теж ознака публічного права.

Цей вид страхування об'єктивно потрібен усьому суспільству. За­безпечуючи можливість отримання якісної медичної допомоги у разі настання страхового випадку, держава фактично реалізує декілька своїх функцій. По-перше, основну - забезпечення прав, свобод і законних інтересів громадян. По-друге, соціальну функцію, адже охорона здо­ров'я - складова соціальної політики держави. По-третє, економічну, адже завдяки запровадженню обов'язкового медичного страхування в початково не економічну категорію (надання медичної допомоги) проникають економічні механізми, що об'єктивізують витрати су-

58

спільства і держави на профілактику, діагностику, лікування та реабі­літацію.

Обов'язковий характер соціального медичного страхування вира­жається, принаймні, у трьох моментах:

- по-перше, в обов'язковості страхових платежів, які сплачуються страхувальниками;

- по-друге, в існуванні спеціального механізму державного кон­тролю й нагляду за правильністю і своєчасністю надходжень страхо­вих платежів до спеціалізованих страхових фондів;

- по-третє, у забезпеченні осіб медичними послугами на умовах і на підставі норм, які встановлено законодавством.

Отже, для реалізації публічного інтересу, який виражається в забез­печенні надання населенню країни доступних медичних послуг належ­ного рівня та якості, державою на всіх покладається обов'язок (тобто те, що слід безвідмовно виконувати) здійснювати медичне страхування (на фізичних осіб, у разі самостійного забезпечення ними себе робо­тою, або на роботодавців дотично до їхніх працівників) в імператив­ному порядку.

Підводячи підсумок усьому зазначеному вище, до публічно-право­вих рис загальнообов'язкового соціального медичного страхування, на наш погляд, можна віднести таке.

1. Обов'язковість цього виду страхування, що саме по собі відки­дає один із основних приватно-правових принципів - свободу воле­виявлення сторін у вступі між собою у правовідносини.

2. Запроваджується на підставі спеціального закону, який детально регламентує джерела надходження коштів, установлення тарифів внес­ків, порядок їх обчислення та внесення, використання коштів фонду страхування, обсяг страхового покриття та інші умови страхування (якщо система соціального медичного страхування країни передбачає наявність приватних страхових організацій, які безпосередньо здійс­нюють обов'язкове медичне страхування, то їхня діяльність суворо рег­ламентується нормами цього закону).

3. Страхові платежі містять елементи правового режиму податків /48, с 206]: а) мають обов'язковий характер; б) встановлюються зако­ном; в) після сплати змінюють власника; г) забезпечуються примусо-мою силою держави (примусове стягнення в разі невнесення його в становлений строк тощо).

4. Наявність спеціально створених публічних або напівпублічних органів, які утворюються за безпосередньої участі держави та діють під її контролем (здебільшого Фондів соціального медичного страху-іання).

59

5. Підвищений публічний (державний та (або) суспільний конт­роль) із формуванням, використанням і витрачанням коштів страхо­вого фонду [242, с 42].

6. У разі недостатності страхових коштів держава здійснює додат­кове фінансування необхідних витрат, яке забезпечує встановлений законодавством рівень страхового покриття.

7. Системою загальнообов'язкового соціального медичного стра­хування управляє держава.

8. Кошти цього виду страхування є державною власністю, яка пе­редається в оперативне управління належним суб'єктам.

Отже, безумовно, обов'язкове соціальне медичне страхування бі­льше тяжіє до публічного права, оскільки, по-перше, має грошовий та розподільчий характер (тобто риси фінансів); по-друге, має вольовий характер, тобто держава безпосередньо за своєю волею визначає прин­ципи здійснення цього виду страхування, його порядок, суб'єктний склад, компетенцію кожного учасника правовідносин та ін.; по-третє, передбачає створення єдиного фонду або декількох публічних страхо­вих фондів. Крім того, опосередкованість через страхові правовідно­сини соціальної та інвестиційної політики держави означає обмеже­ність свободи волі сторін у цих правовідносинах та безпосередній або опосередкований вплив на них держави.

Утім, з позицій комплексного наукового дослідження ми повинні констатувати, що обов'язкове медичне страхування - це не лише пуб-лічно-правовс регулювання. Приватно-правовий характер притаман­ний багатьом напрямам страхування, і обов'язкове медичне не є ви­нятком. «Приватне право для вченого - це сфера панування свободи приватної особи, сфера її самовизначення. Воно має на меті визна­чення кола діяльності окремих осіб, у якому вони можуть досягати своїх цілей і діяти тільки для себе» [213, с. 216]. Приватне право України - це галузь об'єктивного права, яка складається з юридичних (державно-вольових) норм, що врегульовують на засадах формальної рівності суспільні відносини між юридично правоздатними особами

[235, с 128].

Принципи приватного права було сформовано ще в кінці XIX ст. проф. М. І. Малиніним, який до них відносив: егоїзм, незалежність особи; рівність осіб; справедливість [136, с 12]. Ці принципи підтвердили своє право на існування і через століття, під час прийняття нового Цивільного кодексу України, знайшовши відображення серед правил визначення предмета кодексу та засад цивільного законодавства [20, с. 46].

Взагалі науковці, які провадять дослідження проблем цивільно­го права, схильні розглядати медичні послуги як об'єкти цивільного

60

права, яким притаманні всі ознаки послуг, що здійснюються в рамках галузі:

1) неможливість гарантувати досягнення позитивного результату;

2) наявність майнового характеру;

3) наявність зв'язку з безпосереднім виконавцем;

4) відсутність матеріального результату [237, с 14-15, 44].

Отже, правовідносини у сфері надання населенню медичних по­слуг, незалежно від їхнього характеру, відносять до предмета регу­лювання цивільного права, а підставою виникнення відносин між па­цієнтом і лікувальною установою вважають цивільно-правовий дого­вір із надання послуг. «Юридична рівність і незалежність сторін, їхні відносна автономія і самостійність у виборі форм поведінки, які харак­терні для цивільно-правового методу регулювання, притаманні рівною мірою і відносинам з надання медичної допомоги, що направлена на задоволення потреб людини у здоров'ї» [258, с 105].

Але, на наш погляд, це не зовсім вірно, оскільки не всі відносини, що виникають у сфері надання медичних послуг, відповідають прин­ципам цивільного права, а отже, регулюються не тільки і не стільки нор­мами цивільного права, як нормами інших галузей публічного права (ад­міністративного, фінансового тощо). Наприклад, за рамки правового регулювання цивільного права виходять недобровільні медичні заходи, позаяк тут взагалі відкидається такий важливий принцип цивільного права, як свобода волевиявлення сторін і свобода договору.

У використанні засобів і способів, які становлять приватноправо­вий метод регулювання, в регламентації відносин із надання медич­них послуг необхідно мати на увазі природу права людини, з якої випливає необхідність надання медичних послуг. Право на безкоштовну медичну допомогу - це право соціальне, реалізація принципу рівності, «стосовного до відповідних йому правовідносин із достатньою часткою умовності.

Свої права на безкоштовну медичну допомогу громадянин, а потім і пацієнт, може реалізувати лише через дії іншої сторони (держа­ви, що створює медичні установи або наділяє обов'язками приватні структури, а потім і медичного працівника). І для медичного праців­ника в цьому випадку є певне обмеження волі, адже вирішення пи-ілння про те, надавати послугу чи ні, від медика не залежить. Він зо­но в'язаний надати цю послугу якщо не згідно із законом, то за спеці­альним правилом, або навіть під загрозою кримінально-правового покарання.

Медичний працівник, діяльність якого нерозривним чином пов'я-іана з медичною установою, його матеріально-технічною базою та

61

іншими фахівцями цієї установи, не може розглядатись як фігура ав­тономна, як самостійний учасник цивільно-правових відносин [208,

с 194-195].

Якщо розглядати у правовідносинах з приводу надання медичних послуг як сторони, пацієнта, з одного боку, та медичну установу (а не медичного працівника) - з іншого, то і тут діятимуть ті ж обме­ження щодо зобов'язання надання таких послуг за законом або за спе­ціальним правилом.

С. В. Агієвець [6, с 53-54], на наш погляд, вірно вважає, що об'єк­том цивільно-правового зобов'язання є послуга медичного характеру (діагностична, лікувальна, профілактична), яка надається за плату, тобто, необхідна наявність майнових відносин. Отже, об'єктом циві­льно-правового регулювання є відносини, які виникають із наданням медичної допомоги та обслуговуванням за рахунок особистих коштів • громадян, а також за договором комерційного страхування.

Порядок та організація надання безкоштовних послуг регламен­туються нормами, насамперед, публічного права. При цьому безкош­товність та безоплатність медичної допомоги для громадян виявляється в тому, що сам громадянин безпосередньо наданої йому послуги не сплачує. Те, що діяльність медичних установ сплачується з податко­вих надходжень, не означає, що у відносинах між пацієнтом і особою, яка надає послуги, з'явився елемент платності. Перерозподіл доходів і оподаткування - природні способи фінансування публічних функцій, в рамках яких і можливе надання окремих послуг. Тому послуги, які фінансуються за рахунок Фонду обов'язкового медичного страхуван­ня, не є оплатними для громадян. Крім того, немає однозначного зв'яз­ку між оплатою страхових внесків, їх обсягом та отриманням медич­них послуг на рівні окремого їх одержувача [208, с 198-197].

До об'єктів регулювання цивільного права, на наш погляд, можна віднести правовідносини у сфері обов'язкового медичного страхуван­ня, які виникають у договірному порядку між страховиком, страху­вальником і медичною установою (медичним працівником), за наяв­ності вибору суб'єктами господарювання та населенням страхових компаній, відносної економічної самостійності страховиків. Наприк­лад, у функціонуванні моделі обов'язкового соціального медичного страхування, яке здійснюється безпосередньо за допомоги страхових компаній (комерційних страховиків).

У цьому випадку, коли страхування здійснюється комерційними страховими організаціями (а участь комерційних страхових організа­цій не змінює соціально-страхової природи виниклих у цьому стра­хуванні правовідносин), використовується правова конструкція дого-

62

вору страхування на користь третьої особи [274]. Але і в цьому випад­ку дотично до третьої особи не діють повною мірою цивільно-правові принципи свободи волевиявлення і рівності сторін, оскільки третя сто­рона не володіє правом узгодження умов договору.

Крім того, слід навести ще низку аргументів, які, на нашу думку, свідчать про певну відмінність правових відносин, що виникають у системі обов'язкового медичного страхування, від класичних приват­но-правових.

По-перше, у фінансуванні обов'язкового соціального медичного страхування використовується, здебільшого, бюджстно-страхова модель фінансування, тобто є наявним пряме втручання держави у вигляді прямого фінансування видатків на охорону здоров'я, що також вилучає відповідні відносини зі сфери регулювання цивільного права.

По-друге, існує система державних гарантій надання безоплатних медичних послуг, тобто гарантується певний обсяг страхового покрит­тя з боку держави, що також не властиво цивільно-правовим конст­рукціям.

По-третє, обсяг надання медичних послуг не залежить від розміру страхових внесків. Громадяни з різним рівнем доходів і відповідно і різним рівнем страхових внесків мають право на рівне страхове по­криття (рівний обсяг наданих медичних послуг). Мова йде про най­важливіший принцип обов'язкового соціального страхування «бага-гий платить за бідного», що можливо тільки за безпосереднього ре­гулювання з боку держави і автоматично унеможливлює використання, її цьому випадку, приватно-правового методу регулювання суспіль­них відносин.

І, насамкінець, по-четверте, страхові внески обов'язкового соці­ального медичного страхування за непрацююче населення сплачують переважно органи публічної влади (органи виконавчої влади та орга­ни місцевого самоврядування), що також унеможливлює відповідні відносини зі сфери регулювання цивільного права.

Тоді як за моделі обов'язкового соціального страхування, що уне­можливлює діяльність комерційних страховиків, а також їхній вільний іиібір з боку страхувальників, правовідносини, що тут виникають, на мамі погляд, переважно є об'єктом правового регулювання, перед-vi'їм, норм адміністративного (правовідносини щодо функціонування, \ правління, контролю тощо), фінансового права (позаяк складають-I ч відносини з приводу акумуляції, перерозподілу та використан­ії і централізованих фондів коштів), а також, враховуючи соціаль­ний характер цього виду страхування, норм права соціального за-

іечення.

63

Водночас ми вимушені констатувати, що суспільні відносини, які виникають в організації та безпосередньому функціонуванні обо­в'язкового медичного страхування, мають комплексний характер, який базується на регулюванні за допомоги як публічно-правових, так і приватно-правових механізмів. Межі такого впливу є нерідко роз­митими та нечіткими.

У ринкових системах межа між приватним і публічним правом рухома, перебуває в постійній динаміці та отримує нові якісні ознаки [166, с 57-60.]. Віднесення галузей до приватного або публічного права має умовний характер і здійснюється виходячи з переважання в кожному конкретному випадку, на які цілі та завдання спрямовані діяльність та її фінансове забезпечення [99, с 195]

Аналізуючи поділ права на публічне і приватне, С. В. Дорохін [65, с 45-46] зазначає, що чіткої межі між публічним і приватним правом немає і бути не може, вони розуміються лише як два полюси, до яких більшою чи меншою мірою притягуються норми тієї чи тієї галузі права. На його думку, необхідним є, насамперед, вирізнення елементів права публічного і права приватного, які проникають тією чи іншою мірою в різні правові галузі. До елементів приватного права він від­носить:

- рівність суб'єктів правовідносин у поєднанні з можливістю реа­лізації свободи їх волевиявлення в рамках диспозитивних правових

норм;

- предмет регулювання приватного права зазвичай становлять від­носини, об'єкти яких можуть мати грошову оцінку, а ініціатива захи­сту приватних прав належить безпосередньо суб'єктам приватних

правовідносин.

Своєю чергою, елементами публічного права є:

- наявність серед учасників правовідносин суб'єкта, наділеного владними повноваженнями стосовно до інших його учасників, у по­єднанні з можливістю реалізації свободи волевиявлення суб'єктів правовідносин у рамках альтернативних правових норм;

- предмет регулювання публічного права не обмежений економіч­ними категоріями, а ініціатива захисту порушених прав може вихо­дити не тільки від учасників правовідносин, а й від інших уповнова­жених осіб.

Наявність як публічних, так і приватних методів регулювання у більшості сфер суспільного життя обумовлено, на наш погляд, по-перше, «роздержавленням» переважної більшості сфер народного го­сподарства і проникненням повсюдно ринкових механізмів саморегу­лювання, а по-друге, навпаки, необхідністю державного впливу на еко-j

64

номіку і створення певних рамок, правил гри у ринкових відносинах, з метою встановлення єдиного правопорядку, який відповідав би ін­тересам усього суспільства. Отже, тільки грамотне поєднання публіч­них і приватних інтересів (зокрема у правовому наданні медичних послуг) може забезпечити якісний розвиток країни та нормальне фун­кціонування всіх сфер суспільного життя.

Про розмитість між публічним і приватним свідчить і той факт, що «на сьогоднішній день неможливо знайти жодної групи суспіль­них відносин, яка регулюється однією галуззю права і не регулюється іншою... одностороннього зв'язку немає, для всіх відомих галузей та груп суспільних відносин є характерним багатобічний зв'язок» [155, с 124]. Як казав іще в XIX ст. Л. Й. Петражицький: «Для публічних інтересів приватне право має не менше, а можливо, й більше суспіль­не значення, ніж публічне право» [299]. Тоді як для приватних інте­ресів величезну роль відіграє публічне право, саме тому що, «якщо держава сильна, вона домінує над нами, якщо ж слабка - ми гинемо» [131, с 6].

Отже, встановленню приватності чи публічності відносин допо­може розгляд публічного та приватного права не як відокремлених систем, між якими проведено різку межу, а як сукупності суспільних підносин, які постійно переходять з однієї якості в іншу та об'єднані в єдину систему нормативного регулювання (теорія єдності системи права) [20, с 185].

Складність розмежування публічного і приватного права знахо­дить своє відображення і в дослідженнях, які присвячені аналізу стра­хових правовідносин. Аналіз наукових праць свідчить, що серед на­уковців, які досліджують ці відносини, немає єдиної думки щодо їхньої правової природи.

Так, С. Д. Ципкін зазначав, що відносини, які виникають у системі обов'язкового страхування, так само як і добровільного, виникають На підставі цивільно-правового договору. «Різниця лише в тому, що "іюв'язкове страхування виникає незалежно від згоди сторін на під-I і ані закону» [275, с 32-33]. На думку Е. М. Мсн, правовідносини, які иііпикають між страховиком і страхувальником за договором обов'яз-Кового страхування, за своєю сутністю та ознаками нічим не відріз-нмоться від договірних відносин із добровільного страхування [147, І 156J.

А. А. Мамедов стверджує, що «саме норми фінансового права ви-іиачають систему та організацію страхування, його види, порядок "імж'язкового страхування, ліцензування страхової діяльності, за-(ичпечення фінансової стабільності організацій-страховиків, джерела

65

формування страхових резервів, їхні взаємовідносини з іншими ланками фінансової системи держави, безпосередньо з бюджетною системою, порядок використання фондів коштів страхування, компетенцію орга­нів державної влади в галузі страхування (спільно з нормами адмініст­ративного права), а також здійснення державного нагляду за страховою діяльністю та інші відносини у галузі страхування, що виникають у процесі формування, розподілу та використання фондів страхування»

[137, с 15].

На погляд В. І. Серебровського, обов'язкове страхування є різно­видом особливого інституту публічного права — примусового викори­стання публічно-правової установи зобов'язаною для цього особою

[234, с 91].

Але більшість учених наполягають на комплексній природі стра­хових правовідносин [94, с 51-52; 293, с. 11; 231, с. 76]. На їхню думку, страхові правовідносини у своїй сукупності регулюються нормами декількох галузей права (цивільного, фінансового, адміністративного тощо), які впливають на різні сторони цих відносин.

Звичайно ж, і відносини з яскраво вираженою соціальною спря­мованістю вкрай складно врегулювати загальною системою цивільно-правових норм, які базуються на принципах римського цивільного права, де була відсутня сама ідея безоплатного передання майна чи безоплатного надання послуг третім особам, оскільки «стародавній римлянин нічого не дарував» [85, с 206, 209; 159, с. 396-400; 97, с. 101,

123,126].

Що ж до правового регулювання відносин із приводу надання ме­дичних послуг, то тут усе ще складніше. Взагалі сфера медичної діяль­ності дуже специфічна, саме тому її важко віднести до предмета регу­лювання, винятково тієї чи іншої галузі права. «Очевидна нездатність ні цивільного права, ні права соціального забезпечення, ні інших га­лузей врегулювати все коло відносин, які виникають у процесі реа­лізації громадянами права на медичну допомогу» [6, с 58]. Саме це певною мірою обґрунтовує можливість розглядати ідею медичного права як комплексне правове утворення, норми якого регулюють чис­ленні суспільні відносини, які виникають у сфері медичної діяльності

[252; 253; 255].

Охорона здоров'я має такі галузеві особливості, які об'єктивно обмежують дію законів ринку в цій сфері. По-перше, надання медич­них послуг потребує особистих контактів, які характеризуються ви­сокою індивідуальністю та нестандартністю лікарського підходу. По-друге, в наданні медичних послуг існує сильна асиметрія інфор­мації у хворого і медичного працівника з приводу споживчих влас-

66

тивостей цих послуг, тому пацієнт перебуває в нерівному становищі порівняно з надавачем послуг. По-третє, потреба в медичних послу­гах - це вітальна потреба, яка пов'язана з безцінним гараздом - здо­ров'ям і життям людини, що зумовлює особливості формування попиту та пропозиції на цю послугу (витрати на медичні послуги завжди мають першочерговий, пріоритетний характер). І останнє: у сфері охорони здоров'я зв'язок між витратами праці медичного пра­цівника та кінцевим результатом є вельми невизначеним і нечітким [122,0.8].

Функціонування системи державного управління у сфері охорони здоров'я повинне здійснюватися на таких спеціальних принципах:

- принцип керівної ролі держави;

- принцип реальної загальної доступності основних видів кваліфі­кованої медичної допомоги;

- принцип субсидіарності платних для населення видів медичної допомоги;

- принцип забезпечення гарантованої свободи вибору суб'єкта, умов і якості продажу товарів, виконання робіт, надання послуг у сфері охорони здоров'я;

- принцип пріоритету профілактичних заходів;

- принцип відповідальності кожного громадянина за стан власно­го здоров'я і здоров'я тих, хто його оточує;

- принцип відповідальності держави за стан здоров 'я населення в цілому [233, с 17-18].

Ці принципи яскраво свідчать про комплексну природу право­відносин, які складаються у сфері охорони здоров'я. Це підтверджує­ться наявністю як публічних принципів (керівної ролі держави, пріо­ритету профілактичних заходів, відповідальності держави), так і при-матних (забезпечення гарантованої свободи вибору, відповідальності кожного громадянина за стан власного здоров'я тощо). Водночас і кладно погодитись із А. В. Серебрениковим, що принципом є відпо-підальність кожного громадянина за стан здоров'я тих, хто його ото­чує. Це, на наше переконання, навіть не може вважатись обов'язком системи охорони здоров'я, адже на стан здоров'я людини впливає безліч факторів. Тому основний суб'єкт збереження власного здо-|мж'я - це сама людина, а не інші особи, які її оточують. Держава ж ікжинна створювати умови, за яких людина може покращити стан Свого здоров'я, вилікувати хворобу, в цілому забезпечувати профілак-Гичну спрямованість. Інші ж люди, взагалі, тільки зобов'язані не ство­ри жати перешкод для здоров'я. .Якщо вони не медичні працівники,- то Не пільше того.

67

Отже, правове регулювання медичної діяльності та, відповідно, системи обов'язкового медичного страхування, має комплексний харак­тер і містить як публічно-правові, так і приватно-правові елементи. До відносин, що регулюються нормами публічних галузей права, і на­самперед адміністративного та фінансового, відносять:

- щодо організації та управління системою охорони здоров'я;

- державного контролю за діяльністю лікувально-профілактичних установ;

- контролю якості надання медичних послуг;

- запобігання правопорушенням;

- фінансування системи охорони здоров'я тощо.

В той час, як приватно-правові відносини виникають між пацієн­тами та лікувально-профілактичними закладами, в особі медичних працівників, за надання оплатних медичних послуг (за рахунок осо­бистих коштів громадян або за договором комерційного страхування) чи за вибору пацієнтом медичної установи чи конкретного лікаря.

Але сфера застосування цивільно-правових методів може бути на­багато більшою у випадку запровадження системи державно-приват­ного партнерства у сфері охорони здоров'я, під якою можна розуміти «сукупність заходів організаційного, правового, економічного характе­ру, які узгоджено здійснюються органами влади у сфері охорони здо­ров'я і суб'єктами підприємницької діяльності в цілях найбільш ефек­тивного вирішення соціально-економічних завдань розвитку охорони здоров'я» [84, с 64]. Це можливо в разі реалізації великомасштабних проектів, запровадження нових технологій, масових заходів, коли по­трібна взаємодія державних, комунальних і приватних структур.

Керуючись тією обставиною, що в основі обов'язкового соціаль­ного медичного страхування лежить процес надання медичних послуг, варто зазначити, що отримані нами висновки про комплексний публіч­но-приватний характер регулювання надання медичних послуг багато в чому притаманні і обов'язковому медичному страхуванню.

Підкреслюючи все зазначене вище, можна зробити висновок, що правовідносини, які складаються з приводу організації та функціону­вання загальнообов'язкового медичного страхування, регулюються нор­мами декількох галузей права, але в переважній більшості нормами адміністративного та фінансового права. Так, об'єктом регулювання норм адміністративного права є суспільні відносини з приводу:

- організації та управління цим видом страхування, з метою за­безпечення його стабільності, збалансованості та ефективності функ­ціонування;

- забезпечення фінансової стабільності страховиків;

- забезпечення дотримання гарантій платоспроможності страхо­виків;

— контролю за якістю та обсягом виконання страхових програм медичними закладами;

— нагляду за допуском до страхової діяльності та власне за страхо­вою діяльністю комерційних страховиків, а також за функціонуванням усієї системи медичного страхування;

- державного контролю за діяльністю медичних установ тощо. Варто враховувати, що предметом фінансового права охоплюються

не лише групи суспільних відносин із перерахування бюджетних кош­тів на здійснення страхування в обов'язковій формі, а й коштів, які спрямовуються на здійснення організаційних функцій держави в галузі страхування, на фіскальні функції, на заходи з фінансового контролю [291, с 180]. У сферу регулювання цієї галузі права, на наш погляд, входять суспільні відносини у сфері загальнообов'язкового медичного страхування щодо:

- формування, перерозподілу та використання спеціального цен­тралізованого фонду коштів цього виду страхування;

- формування, перерозподілу та використання страхових резерв­них фондів страховиків;

- фінансового контролю за використання зазначених фондів;

- додаткового бюджетного фінансування страхових програм з на­дання медичних послуг тощо.

До об'єктів регулювання цивільного права, дотичних до надання ме­дичної допомоги та функціонування системи обов'язкового медичного страхування, на наш погляд, можна віднести зобов'язальні відносини між страховиками та страхувальниками за наявності вибору суб'єкта­ми господарювання та населенням страхових компаній, а також від­носної економічної самостійності страховиків.

Правовими ж нормами права соціального забезпечення регулюю­ться відносини з приводу забезпечення громадян полісами обов'яз­кового медичного страхування, оскільки їх необхідно сприймати як складову системи соціального забезпечення.

Отже, основна роль у регулюванні суспільних відносин у сфері обо-н'язкового медичного страхування належить адміністративному праву, оскільки зрозуміло, що неякісне управління, неналежний контроль і нагляд у цій сфері здатні звести нанівець позитивні аспекти такого ниду страхування. «Держава і в нових економічних умовах повинна іллишити за собою регулятивні функції у сфері страхування. Це обумов-непе тією значною роллю, яку відіграє страхування в системі соціаль­ного захисту населення через провали ринку, тобто неспроможність

69

приватного капіталу згладити гостроту соціальних суперечностей і низки економічних проблем без долучення адміністративних важелів управління» [137, с 214].

У законодавстві та юридичній практиці інших держав, які мають різноманітні системи соціального страхування, немає загального стан­дарту та єдиного розуміння природи соціального страхування. Деякі держави відносять його до категорії публічно-правового характеру, деякі - до приватного або змішаного.

Сильна державність припускає вирішеність проблем ефективного захисту і забезпечення як публічних, так і приватних (корпоративних, особистих) інтересів, знаходження оптимального балансу публічних і приватних інтересів у правовому регулюванні суспільних відносин. Проблема гармонійного поєднання особистого і суспільного інтересів є обов'язковою умовою функціонування будь-якої держави. Не може особистість нормально існувати і розвиватися в умовах ослабленої держави.

Отож, індивідуальне і суспільне - протилежності, але вони існу­ють у єдності, взаємно визначають та обумовлюють одне одного [З, с 69-70]. Загальнообов'язкове соціальне медичне страхування - це яскравий приклад взаємозв'язку приватного і публічного, оптималь­ного поєднання інтересів окремої людини і суспільства.

Розділ 2

ПРАВОВІ ЗАСАДИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

В УКРАЇНІ