Бгоу впо Пермская Государственная Медицинская академия им.Ак. Е.А Вагнера Минздравсоцразвития России
Кафедра эндокринологии и
клинической фармакологии
Зав кафедрой Смирнова Е.Н.
Ведущий преподаватель Демичева Т.П.
История болезни больной
Мазуниной Татьяны Михайловны
Окончательный диагноз:
Основное заболевание: Сахарный диабет. I тип. Средней степени тяжести. Декомпенсированный. Беременность 10 недель.
Сопутствующие заболевания: нет
Осложнения основного и сопутствующего заболевания: нет
Куратор: студентка 409 группы
Шачкова Н.В.
Пермь,2012
I. Общие сведения о больной.
Ф.И.О. Мазунина Татьяна Михайловна
Возраст: 22года
Пол: женский
Образование: среднее профессиональное
Место работы: ДОУ детский сад «Родничок» №48 г.Соликамск Должность: Воспитатель
Адрес: г.Соликамск,
Дата поступления в клинику: 09.02.2012
II. 1.Основные жалобы при поступлении.
Жалобы, предъявляемые пациентом: пациентка предъявляет жалобы на общую слабость, периодически возникающую сухость во рту, учащенное мочеиспускание.
2. История настоящего заболевания.
Пациентка считает себя больной с октября 2010 года, когда при проведении профилактического медицинского осмотра было выявлено повышение уровня глюкозы в крови до 18 ммоль/л. На основании этих данных была госпитализирована в эндокринологическое отделение для уточнения диагноза и подбора дозы инсулина. При выписке был назначен препарат: лантус в дозировке 18 ЕД 1 раз в день (утром). На фоне применения препарата больная отмечала гипогликемию (5-7 ммоль/л), доза была снижена до 16 ЕД. Пациентка состоит на диспансерном учете у эндокринолога, диету старается соблюдать, рассчитывает ХЕ, но все равно периодически отмечается гипергликемия до 13-15 ммоль/л.
На данный момент отмечает наличие беременности, 10 недель.
В эндокринологическое отделение госпитализирована в связи с отсутствием компенсации, для уточнения дозы инсулина.
Анамнез жизни.
Пациентка родилась 16.07.1989 года в городе Красновишерске. Есть младшая сестра. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школе училась хорошо. Закончила педагогическое училище. С 19 лет работает воспитателем в детском саду.
Живет в благоустроенной квартире с гражданским мужем. Питание достаточное, регулярное.
Вредные привычки: курение, наркоманию, чрезмерное употребление алкоголя - отрицает.
Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные. Беременность 1, в настоящем времени. Абортов не было.
Наследственность по сахарному диабету отягощена по материнской линии, у сестры также сахарный диабет I типа.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Хронические заболевания больная не отмечает.
Туберкулез, гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, психические заболевания – отрицает. Травм, гемотрансфузий –не было.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
III. Объективное обследование.
Осмотр.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения правильный. Конституция нормостеническая. Рост – 145 см; вес – 36кг. ИМТ=17.1 (дефицит массы тела).
Осанка правильная. Кожа физиологической окраски; участков депигментации, сыпи, язв, расчесов, пролежней, шелушения, геморрагических высыпаний, рубцов не наблюдается. Тургор кожи сохранен. Кожа влажная.
Слизистые оболочки глаз, ротовой полости, губ физиологической окраски. Высыпаний. Эрозий, язв – нет. Склеры физиологической окраски.
Оволосение по женскому типу. Выпадения и ломкости волос нет. Ногти правильной формы, исчерченности их не наблюдается.
Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на уровне правой реберной дуги – 1,5см. Отеков нет.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются; кожа над ними не изменена, свищей нет.
Мышцы достаточно развиты, тонус удовлетворительный, болезненности при пальпации нет. Дрожания мышц, судорог нет.
Кости скелета развиты пропорционально; деформации, искривления, болезненности при поколачивании грудины, ребер нет.
Суставы не изменены. Признаков воспаления нет. Объем движения сохранен.