Ситуационные задачи

1. С. , 45 лет, бухгалтер, поступила в клинику с жалобами на слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

В анамнезе геморрой десятилетней давности, дважды оперативные вмешательства по поводу геморроидальных кровотечений.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Язык чистый. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: Нb 62 г/л, эр. 3 050 000, цветовой показатель 0,6, л. 4200, п. 6 %, с. 51%, лимф. 40%, мон. 3%, ретикулоциты 3%, тромбоциты 180 000; РОЭ 15 мм в час. Мазок — анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Содержание железа в сыворотке крови 160 мкг/л.

Миелограмма: эритроцитарный росток составляет 30% (эритробласты 2%, пронормобласты 1,5%, нормобласты базофильные 9%, нормобласты полихроматофильные 17%, нормобласты оксифильные 0,5% общего числа

костномозговых клеток), лейко/эритро=2,5:1, индекс созревания эритробластов 0,58. Какого характера анемия имеет место в данном случае?

2. С 40 лет, жительница сельской местности, поступила в клинику с жалобами на слабость, снижение работоспособности, сонливость, головокружение, шум в ушах, извращение вкуса (ест мел), повышенную ломкость ногтей.

Считает себя больной в течение последнего года, когда на фоне нарушения менструально-овариального цикла появились и стали нарастать перечисленные выше симптомы. В анализ крови обнаружено снижение уровня гемоглобина.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Язык чистый, сухой. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Нb 68 г/л, эр. 3 800 000, цветовой показатель 0,53, л. 7600, лейкоцитарная формула без особенностей, ретикулоциты 1,2%, тромбоциты 300 000: СОЭ 4 мм в час. В мазке микроанизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз эритроцитов. Содержание железа в сsворотке крови 220 мкг/л, холестерина 1 г/л, общего белка 60 г/л. -

Миелограмма: эритроцитарный росток составляет 31,6% (эритробласты 1,2%, пронормобласты 2,2%, нормобласты базофильные 8,6%, нормобласты полихроматофильные — 19%, нормобласты оксифильные 0,6%) общего числа костномозговьтх клеток, индекс созревания эритробластов 0,6.

Какого характера анемия имеет место в данном случае?

3. Т., 61 года, пенсионерка, в прошлом педагог, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на резкую слабость, похудание, снижение аппетита, извращение вкуса (отвращение к мясу), боли в эпигастральной области, шум в ушах.

Объективно: резко пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Язык обложен. Грудина при поколачивании умеренно болезненная. В подложечной области пальпируется опухоль размером с куриное яйцо, плотная и безболезненная. Рентгенологически выявлен рак антрального отдела желудка.

Анализ крови: НЬ 85 г/л, эр. 1 750 000, цветовой показатель 1,3, л. 5500, э. 0,5%, п. 8%, с. 60%, лимф. 23,5%, мон. 8%, нормобласты 3:100, ретикулоциты 0,2%, тромбоциты 180 000, РОЭ 39 мм в час. В мазке макроанизоцитоз эритроцитов (средний диаметр 10 мкм), единичные мегалобласты.

Миелограмма: эритроцитарный росток составляет 42,5% общего числа костномозговых клеток, представлен преимущественно базофильными и полихроматофильными формами эритробластов, а также мегалобластами. Мегалобластоидные элементы составляют 35% всех клеток эритроцитарного ростка. Встречаются группы раковых клеток.

4. К., 45 лет, портниха, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на резкую слабость, головокружение, шум в ушах, одышку при малейшей физической нагрузке, отсутствие аппетита, жидкий стул.

Больной себя считает 3 года, с момента, когда появилась слабость, повышенная утомляемость. В то время к врачам не обращалась. Последние 2 месяца к перечисленным симптомам присоединились головная боль, шум в ушах, прогрессивно нарастающая одышка, чувство тяжести в подложечной области, жидкий стул.

Объективно: несколько повышенного питания, кожные покровы бледные с лимонно-желтым оттенком, склеры субиктеричные. Язык ярко-красный с трещинами и афтами. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Сердце расширено влево, систолический шум на верхушке и легочной артерии, шум волчка на яремных венах. Число сердечных сокращений 100 в минуту. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Печень увеличена (размеры по Курлову 14,5 х 11 х 9 см), при пальпации безболезненная, мягкая. Селезенка не пальпируется (длинник 9 см).

Анализ крови: Hb 56 г/л, эр. 1 200 000, цветовой показатель 1,4, л. 2500,

э. 0%, метамиелоциты 1%, п. 9 %, с. 46 %, лимф. 40 %, моя. 4%, нормобласты

5:100 , мегалобласты 2:100, ретикулоциты 0,1%, тромбоциты 100000; СОЭ

10 мм в час. В мазке резко выраженный макроанизоцитоз, пойкилоцитоз, шизо-цитоз, эритроциты с ядерными дериватами (кольцами Кебота и тельцами Жолли) и базофильной пунктацией, полисегментированные нейтрофилы.

Миелограмма: костномозговой пунктат обильный, ярко-красный. Эритроцитарньий росток составляет 60 % мегалобластоидные элементы 55 % общего числа клеток красного ряда, лейко/эритро = 1 : 2

Содержание витамина В₁₂ в плазме крови 0,12 мкг/л (0,5—0,8 мкг/л). Исследование желудочного содержимого тонким зондом: отсутствие свободной соляной кислоты как до, так и после ведения гистамина.

Какого характера анемия имеется в данном случае?

5. Больная В., 40 лет, шлифовщица, поступила в клинику с жалобами на слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке, сердцебиение, геморрагические высыпания на коже туловища.

В анамнезе хронический аднексит, длительно леченный антибиотиками

(стрептомицин, левомицетин и др.). Во время последнего курса стали нарастать

перечисленные выше симптомы. Выявлено снижение показателей красной и

белой крови.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, Геморрагические высыпания на коже туловища и внутренней поверхности бедер. Печень и селезенка не увеличены (длинник селезенки 6 см).

Анализ крови: Нb 67 г/л, эр. 2 350 000, цветовой показатель 1,0, л. 1000, э. 0%, п. 11%, с. 36%, лимф. 50%, мон. 10%, ретикулоциты 0,2%, тромбоциты 48000; СОЭ—51 мм в час. Проба Кумбса отрицательная.

Миелограмма: получено недостаточное количество материала.

Какого характера анемия имеет место в данном случае?

6. Больная Т., 34 лет, инженер, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов, общую слабость.

С детства у больной отмечалась небольшая желтушность кожных покровов при общем удовлетворительном состоянии; 3 месяца назад появились боли в правом подреберье, усилилась желтуха.

Госпитализирована с подозрением на эпидемический гепатит. Диагноз не подтвердился. При обследовании выявлены камни желчного пузыря. Произведена холецистэктомия при которой обнаружена увеличенная селезенка. Боли уменьшились, однако оставалась желтуха, нарастала анемия.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтушные. Со стороны органов грудной клетки без особенностей, печень увеличена (раз меры по Курлову 12 х 10 х 9 см). Длинник селезенки 18 см.

Анализ крови: НЬ 81 г/л, эр. 2 900 000, цветовой показатель 0,8, л. 8000, лейкоцитарная формула без особенностей; ретикулоциты 18%, тромбоциты 200000, СОЭ 19 мм в час. Мазок — микросфероцитоз (диаметр эритроцитов 6,53 мкм). Осмотическая резистентность эритроцитов: начало — 0,60 % NaCl конец — 0,4% NаС1).

Содержание непрямого билирубина в сыворотке крови 0,03 г/л, печеночные пробы не изменены. Обнаружен уробилин в моче.

Какого характера анемия у данной больной?

7. Больной К., 42 лет, наборщик типографии, поступил в клниику с жалобами на нарастающую слабость, головокружение, плохой сон.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледноватые. Органы без особенностей. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Hb 69 г/л, эр. 3 200 000, цветовой показатель 0,65, л. 5500, формула без особенностей, нормобласты 2:100, ретикулоциты 3,8%; СОЭ 20 мм в час. Мазок: полихроматофилия, базофильная пунктация эритроцитов (200:10000), сидероциты 10%, макронормоцитоз, гипохромия.

Уровень плазменного железа 1600 мкг/л.

Миелограмма: эритроцитарный росток составляет 35%; сидеробласты 60%, индекс созревания эритробластов 0,65.

Какого характера анемия имеет место в данном случае?

8. Больной 16 лет, ученик 9-го класса, поступил в подростковое отделение для обследования с жалобами на боли в горле при глотании, кровоточивость десен, лихорадку, озноб.

В течение месяца до поступления отмечал недомогание, быструю утомляемость, около одной - полутора недель назад появились боли в горле при глотании, температура до 38,5—39° С, озноб. При исследования крови выявлен лейкоцитоз с «лимфоцитозом», больной направлен в стационар.

При поступлении: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. На коже туловища, слизистой оболочке рта и мягкого неба точечные геморрагические высыпания, на миндалинах некротические налеты, выражены явления гингивита. Пальпируются шейные и надключичные лимфатические узлы величиной с фасоль, не спаянные с окружающими тканями и кожей, безболезненные. Со стороны сердца и легких без патологии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, при пальпации плотная, малоболезненная. Селезенка не пальпируется. Длинник 13 см.

Анализ крови: Нb 78 г/л, эр. 2 523 000, цветовой показатель 0,96, л. 229 800, б. 0%, э. 0%, п. 1%, с. 0,5%, лимф. 3%, бластные клетки 95,5%, нормобласты 3:100, ретикулоциты 1,3%, тромбоциты 18000, СОЭ 60 мм в час.

Миелограмма: костный мозг богат клеточными элементами; бластные клетки составляют 94,7%, миелоциты — 0,2%, метамиелоциты 0,2%, п. 0,3%, с — 1,8%, лимф. — 1%, эритроцитарный росток — 1,2%, плазматические клетки — 0,5%, мегакариоциты — единичные.

Цитохимические данные: бластные клетки обладают достаточно высокой миелопероксидазной активностью, слабой ШИК-реакцией (диффузная окраска), умеренно выраженной активностью кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы.

Какая форма лейкоза имеет место в данном случае?

Какой цитологический вариант острого лейкоза имеется в данном случае?

9. Больная 15 лет, школьница, поступила в подростковое отделение с жалобами на головную боль, общую слабость, шум в ушах, повышенную температуру.

Больной считает себя 2 мес. с момента, когда появились и стали нарастать перечисленные выше явления.

Объективно при поступлении: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, зев без особенностей. Лимфатические узлы не пальпируются. Со стороны сердца и легких без патологии. Печень у края реберной дуги, слегка болезненная при пальпации. Селезенка не увеличена. Температура 37,5—38° С.

Анализ крови: НЬ 85 г/л, эр. 2 800 000, цветовой показатель 0,9, л. 20 000, б. и э. 0%, п. 3%, с. 8%, мон. 2%, лимф. 19,5%, бластные клетки 67,5%, ретикулоциты 0,8%, тромбоциты 120 000, СОЭ —52 мм в час.

Бластные клетки средних размеров, правильной формы с высоким ядерноцитоплазматическим отношением, зернистости в цитоплазме нет.

Миелограмма: костный мозг богат клеточными элементами; преобладают бластные клетки (89,2%). Гранулоцитарный росток составляет 2,6%; лимф. 4,8%, мон. 0,2%, плазматических клеток 0,6%, эритронормобластов 1,8%; мегакариоциты единичные. Цитохимические данные: отсутствует активность миелопероксидазы, активность кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы невысокая, интенсивная положительная ШИК-реакция (в виде гранул).

О какой форме острого лейкоза можно думать?

10. Больной 36 лет, шофер автобазы, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, повышение температуры с ознобами, кровоточивость десен, боли в костях.

За З месяца до поступления впервые отметил боли в области грудины. С этого времени стало прогрессивно ухудшаться общее состояние, боли в костях приобрели распространенный характер, появилась постоянная температура с ознобами, нарастали анемизация и лейкопения.

Объективно при поступлении: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, на коже туловища многочисленные петехии. Десны разрыхлены, зев без изменений. Резкая болезненность при поколачивании тазовых костей, ребер, грудины. Сердце и легкие без особенностей. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется (длинник 11 см). Температура 38,5—39°С.

Анализ крови: Нb 75 г/л, эр. 2 540 000, цветовой показатель 0,9, л. 2500, б. э. 2%, п. 2%, с. 32%, лимф. 60%, мон. 2%, тромбоциты 27 000; СОЭ 55 мм в час.

При костномозговой пунктации получено недостаточное количество материала. Исследован лейкоконцентрат. Обнаружено 9,6% бластных клеток.

Произведена трепанобиопсия подвздошной кости. Выявлена бластная метаплазия костного мозга.

Какое заболевание имеется в данном случае?

11. Больной 32 лет, механик, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, шум в ушах, одышку при ходьбе, сердцебиение, общую слабость.

Больным считает себя около года, в течение которого постепенно ухудшалось общее состояние, нарастали слабость и адинамия, прогрессировала анемия. Анемия протекала по типу гиперхромной с цветовым показателем 1,0— 1,3. Терапия витамином В₁₂ без эффекта.

Объективно при поступлении: кожные покровы и видимые слизистые оболочки резко бледные, субиктеричные. Сердце умеренно расширено, систолический шум на всех точках. Другие без особенностей. Печень не увеличена. Пальпируется плотная, безболезненная селезенка, длинник ее 15 см. Температура 37,2—37,5° С.

Анализ крови: НЬ 43 г/л, эр. 1 180 000, цветовой показатель 1,15, ядросодержащие клетки 7500, 6. 0%, э. 0%, п. 5%, с. 37%, лимф. 55%, мон. 3%, эритронормобластов 17:100, СОЭ —45 мм в час. В мазках крови обращают на себя внимание макроанизоцитоз эритроцитов, полихромазия; встречаются единичные клетки типа мегалобластов. При тщательном просмотре препаратов некоторые лимфоциты удалось расценить как микромиелобласты.

В пунктате костного мозга, помимо выраженного эритронормобластоза (46,8%), обнаружено 20% миелобластов. Индекс созревания эритронормобластов 0,5. Среди эритро- и нормобластов, разнообразных по величине и рисунку ядра, встречаются крупные мегалобластоидные элементы с розовой или базофильной цитоплазмой при наличии ярко выраженной ядерной анаплазии.

О каком варианте лейкоза можно думать в данном случае?

12. Больная 27 лет, электрик, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на быструю утомляемость, недомогание, тяжесть в левом подреберье, особенно после еды.

Год назад при случайном исследовании крови обнаружен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево при отсутствии каких-либо клинических проявлений. В течение последнего месяца стали беспокоить слабость, повышенная утомляемость, тяжесть в левом подреберье. После исследования крови направлена в стационар.

Объективно при поступлении: кожные покровы обычной окраски, периферические лимфатические узлы не пальпируются. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Печень у края реберной дуги безболезненная. Селезенка выступает из подреберья на 5 см, плотная, слегка болезненная при пальпации. Температура 37—37,2° С.

Анализ крови: НЬ 116 г/л, эр. 3 850 000, цветовой показатель 0,9, л. 125 000, 6. 6,5%, э. 10%, промиелоциты 1%, миелоциты 24%, метамиелоциты 21%, п. 15,5%, с. 14,5%, лимф. 7,5%, тромбоциты 355 000; СОЭ 10 мм в час.

Миелограмма: костный мозг богат клеточными элементами. Недифференцированных бластных клеток 3,0%, незрелых гранулоцитов 50%, эрелых (палочкоядерных и сегментоядерных) 35%. Костномозговой индекс нейтрофилов 2,7. Эритронормобластов 12%. Лейко-эритробластическое отношение 6,5:1. Мегакариоциты в большом количестве (при подсчете в камере 600 в 1 мкл), большинство с активной отшнуровкой.

При цитогенетическом исследовании костного мозга обнаружена филадельфийская хромосома в 98% метафаз.

Какое заболевание органов кроветворения имеется в данном случае?

13. Больной 50 лет, фотограф, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на увеличение лимфатических узлов шеи, которое стал отмечать в течение последнего месяца.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Пальпируются увеличенные шейные и подчелюстные лимфатические узлы величиной с фасоль и лесной орех, тестовато-эластической консистенции, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Печень не увеличена. Отчетливо пальпируется нижний полюс селезенки (длинник 16 см).

Анализ крови: НЬ 123 г/л, эр. 4 100 000, цветовой показатель 0,9, л. 51 000, э. 0,5%, п. 1%, с. 24,5%, мои. 2%, лимф. 72%, тромбоциты 21 000, СОЭ 17 мм в час.

Среди лимфоцитов периферической крови преобладают малые узкоцитоплазменные формы (почти голые ядра), обнаруживаются в значительном количестве тени Боткина - Гумпрехта. Пролимфоциты составляют 1,5%.

Миелограмма: костный мозг богат клеточными элементами. Недифференцированных бластных клеток 2,4%, гранулоцитов 36,4%, эритронормобластов 7,4%, лимф. 53,8% (лимфобласты 2,5%, пролимфоциты 4,2%, остальные — зрелые формы). Мегакариоциты в достаточном количестве, многие с нормальной отшнуровкой.

О каком заболевании можно думать в данном случае?

14. Больной 52 лет, инженер, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, головокружение, кожный зуд, кровоточивость десен, боли в ногах.

Два - три года назад стал отмечать повышенную утомляемость, снижение работоспособности, тяжесть в голове. Состояние значительно ухудшилось за последние 6 месяца, когда появились мигренеподобные головные боли, кожный зуд, усиливающийся после приема ванны, кровоточивость десен, приступообразные боли в пальцах стоп.

Объективно: кожные покровы с красно-цианотичным оттенком, особенно выраженным на лице и ладонях. Симптом Купермана (цианоз мягкого неба и бледная окраска твердого неба). На коже левой голени гиперпигментированное пятно (остаточные явления геморрагического отека). Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны легких и сердца без особенностей. Печень у края реберной дуги, селезенка выступает из подреберья на 1 м, плотная, безболезненная.

Анализ крови: НЬ 201 г/л, эр. 6 353 000, цветовой показатель 0,95, л. 10 300, 6. 0%, э. 4,5%, п. 6,5%, с. 60,0%, лимф. 24,5%, мён. 4,5%, тромбоциты 500 000; СОЭ 1 мм в час. Показатель гематокрита 0,7 л/л.

Миелограмма: костный мозг значительно разбавлен периферической кровью, недифференцированных бластных клеток 2,2%, гранулоцитов 58,8%, лимф. 6,8%, мои. 0,2%, плазматических клеток 0,7%, эритронормобластов 32,1%. Индекс созревания эритробластов 0,7; костномозговой индекс нейтрофилов 0,8; лейко-эритробластическое отношение 2:1. Количество мегакариоцитов увеличено (до 8—10 в поле зрения; увеличение в 10 раз), большинство из них с активной отшнуровкой.

Какое заболевание имеется в данном случае?

15. Больная 42 лет, аппаратчица на химическом заводе, в течение 2 лет до поступления в клинику страдала частыми простудными заболеваниями и пневмониями. В анализах крови обращало на себя внимание стойкое увеличение СОЭ (45—65 мм в час) и снижение гемоглобина (105—100 г/л), выявляемые и при отсутствии каких-либо клинических проявлений. для уточнения обнаруженных изменений со стороны крови была госпитализирована в отделение профессиональной патологии.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки несколько бледные. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: НЬ 98 г/л, эр. 3 200 000, цветовой показатель 0,9, л. 5800, лейкоцитарная формула без особенностей, тромбоциты 120 000, СОЗ 62 мм в час.

Общий белок 104,4 г/л. При электрофорезе белков сыворотки в зоне между - и т-глобулинами отчетливо определяется плотная гомогенная фракция (М - градиент). В моче белок Бенс-Джонса.

Миелограмма: недифференцированных бластных клеток 2%, клеток гранулоцитарного ростка 44%, лимф. 10,5%, мон. 2%, эритронормобластов 11,8%, плазматических клеток 29,7%.

На рентгенограммах плоских костей (грудины, ребер, позвоночника) деструктивных изменений не обнаружено, отмечается нерезко выраженный остеопороз костей черепа.

Какое заболевание имеет место в данном случае?

16. Больной 40 лет, крановщик, переведен в клинику для обследования. Болен около года, в течение которого отмечались волнообразная температура до 39—40° С потливость, кожный зуд. В анализах крови стойкое ускорение СОЭ (45—55 мм в час). а последние 4 месяца снижение уровня гемоглобина до 106—102 г/л.

Объективно: состояние средней тяжести, нерезко выраженная бледность кожных покровов. В глубине левой подмышечной впадины пальпируется плотный, не спаянный с окружающими тканями лимфатический узел величиной с лесной орех. Со стороны сердца и легких без особенностей. Печень не увеличена, пальпируется край плотной селезенки (длинник 14 см).

Анализ крови: НЬ 98 г/л, эр. 3 350 000, л. 8900, 6. 0%, э. 6%, п. 10%, с. 62%, лимф. 17%, мон. 3%, тромбоциты 350000; СОЗ 58 мм/час.

Миелограмма: недифференцированных бластных клеток 3%. гранулоцитов 68% (из них эозинофильных форм 5%), эритронормобластов 18,2%, плазматические клетки 2,5%. Костномозговой индекс нейтрофилов 1,2, лейкоэритробластическое отношение 3:1, индекс созревания эритробластов 0,7.

При пункции лимфатического узла обнаружены клетки Березовского — Штериберга. Рентгенологически выявлено увеличение лимфатических узлов средостения (тень в виде «трубы»)

Какое заболевание имеется в данном случае?