- •Введение
- •Эпидемиологический анамнез
- •Анамнез жизни
- •Аллергологический анамнез
- •Предварительный диагноз (с обоснованием)
- •План обследования больного
- •Данные лабораторных и специальных методов исследования
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •План лечения курируемого больного
- •Дневник
- •История болезни
- •1. Очаговая гиперемия кожи (исчезает при надавливании или растягива- нии кожи).
- •2. Кровоизлияния в кожу (не исчезают при надавливании или растягива- ния кожи).
- •3. Сыпь, возвышающаяся над уровнем кожи.
- •Приложение 3 Нормальные лабораторные показатели в единицах си
- •1. Общий клинический анализ крови
- •2. Исследование крови взрослых пациентов на гематологическом анализаторе Cobas micros
- •4. Проба Нечипоренко
- •5. Проба Зимницкого
- •Серологические маркеры при остром гепатите в и d (hbv – hdv – коинфекция)
- •Серологические маркеры при остром гепатите с
- •Серологический профиль острых вирусных гепатитов различий Этиологии в фазу клинических проявлений
- •Серологический профиль при хронических вирусных гепатитах различной этиологии
- •Применение диагностикума геморрагической лихорадки с почечным синдромом, культурального поливалентного для непрямого метода иммунофлуоресценции
- •Биохимические показатели крови
- •Ферменты
- •Показатели кислотно-основного состояния организма
- •Показатели вводно-солевого и минерального обмена
- •Показатели системы гемостаза
- •Обследование инфекционного больного с оформлением клинической истории болезни
- •45000, Г. Уфа, ул. Ленина, 3,
Предварительный диагноз (с обоснованием)
Осмотр завершается предварительным диагнозом, который должен представлять собою логический вывод из полученной информации. Он, как правило, устанавливается на основании субъективных и объективных клинических проявлений болезни с учетом имеющихся эпидемиологических предпосылок. Включает диагноз основного заболевания, его осложнений и диагноз сопутствующих заболеваний. Предварительный диагноз должен отражать нозологическую форму заболевания, то есть его этиологию.
Пример обоснования предварительного диагноза
На основе жалоб больного (слабость, отсутствие аппетита, тошнота, тяжесть в правом подреберье, темная моча, светлый кал), данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по артралгическому типу на протяжении 8 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного ухудшилось), эпидемиологического анамнеза (за 2 мес. до настоящего заболевания больной был оперирован и получал гемотрансфузии) и результатов фискальною обследования (яркая желтуха склер и кожных покровов, бради-кардия, гипотония, обложенный и отечный язык, увеличение печени на 5 см, увеличение селезенки на 1 см) можно поставить предварительный диагноз «вирусный гепатит В».
План обследования больного
План обследования должен отличаться конкретностью, выбором наиболее информативных методов в нужной последовательности. Составляется исходя из предварительного диагноза, с целью установления окончательного диагноза и проведения дифференциальной диагностики. В плане обследования условно могут быть выделены следующие отдельные разделы.
Общеклинические исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование на сифилис и на ВИЧ-инфекцию по эпидемиологическим и клиническим показаниям.
Исследования для подтверждения предварительного диагноза: бактериологические, вирусологические, серологические, аллергологические и др.
Бактериологические исследования включают посевы крови, испражнений, мочи, отделяемого с небных миндалин, мокроты и др. Их необходимо начинать до назначения этиотропных средств лечения.
Серологические исследования должны проводиться в парных сыворотках (при поступлении и через 7-10 дней).
3. Специальные инструментальные, биохимические, рентгенологические и другие исследования по соответствующим клиническим показаниям.
План обследования может и должен быть дополненным по соответствующим показаниям.
Данные лабораторных и специальных методов исследования
Оцениваются данные лабораторных исследований крови, мочи, результаты бактериологического, серологического и др. методов исследования, результаты дополнительных методов исследования, заключения специалистов-консультантов (взятые из истории болезни больного) с учетом нормативных показателей (приложение 3,4, 5, 11, 12,13, 14).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного. Сначала необходимо перечислить заболевания, с которыми куратор считает необходимым проводить дифференциальный диагноз у данного больного. С каждым из заболеваний дифференциальный диагноз проводится следующим образом: следует перечислить общие симптомы, которые имеются у курируемого больного и могут быть при заболевании, с которым проводится дифференциация, т.е. обосновывается необходимость включения данного заболевания в число дифференцируемых. Затем отмечаются различия в клинической симптоматике с использованием анамнестических данных, данных физикального обследования, а также эпидемиологических сведений и результатов лабораторного исследования.
Дифференциальный диагноз следует излагать подробно, развернуто, в повествовательной форме, не менее чем с 4-5 заболеваниями, используя лекции и литературные источники.