3.2. Хирургическая анатомия нижней конечности
К нижней конечности относятся: ягодичная область, бедро, колено, голень, стопа.
Источниками кровоснабжения являются: наружная и внутренняя подвздошные артерии, иннервация осуществляется нервами поясничного сплетения (n. genitofemoralis, n. jbturatorius, n. femoralis, n. cutaneus femoris lateralis) и нервами крестцового сплетения (nn. gluteus superior et inferior, n. ischiadicus, n. cutaneus femoris pogtorior).
Ягодичная область - regio glutea.
Границы: верхняя – гребень подвздошной кости, нижняя – ягодичная складка, наружная – линия, проведенная от передне-верхней подвздошной ости к большому вертелу, внутренняя – наружный край крестца и копчика.
Область представлена тремя слоями мышц, расположенных на наружной поверхности тазовой кости, между слоями мышц расположены клетчаточные пространства.
Характеристика слоев. Кожа плотная, богата сальными железами. Подкожная клетчатка поверхностной фасцией делится на слои. Глубокий слой жировой клетчатки более выражен и образует жировую подушку, доходящую до гребня подвздошной кости. Собственная фасция плотная и подразделяется на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок фасции образует капсулу для большой ягодичной мышцы. Глубокий листок, более плотный, покрывает среднюю ягодичную мышцу.
Мышцы ягодицы.
1-й мышечный слой представлен m. gluteus maximus. Многочисленные фиброзные перемычки ее капсулы делят мышцу на дольки, поэтому воспалительный процесс в мышце болезненный, склонен к некрозу и имеет ограниченный характер. Между мышцей и большим вертелом расположена многокамерная слизистая сумка.
2-й мышечный слой представлен: m. gluteus medius, m. piriformis, m. obturator internus, mm. gimelli, m. guadratus femoris.
3-й мышечный слой представлен: m. gluteus minimis и m.obturatorius externus (рис. 24).
Мышцы 2- и 3-го слоев прикрепляются к большому вертелу, прикрывая тазобедренный сустав, отделяясь от него слоем жировой клетчатки, что позволяет после отсечения большого вертела и откидывания мышцами осуществить доступ к тазобедренному суставу.
Рис.24. Второй мышечный слой ягодичной области:
1 - средняя ягодичная мышца; 2 - надгрушевидное отверстие; 3 - грушевидная мышца; 4 - квадратная мышца бедра; 5 - внутренняя запирательная мышца и близнецовые мышцы; 6 - малое седалищное отверстие; 7 - внутренняя срамная артерия и срамной нерв; 8 - крестцово-бугорная связка; 9 - подгрушевидное отверстие.
В поверхностное клетчаточное пространство, расположенное под большой ягодичной мышцей, открываются: надгрушевидное, подгрушевидное и малое седалищное отверстия (рис. 24).
Через подгрушевидное отверстие из полости таза выходят a. et n. gluteus superior, окруженные венозным сплетением. Особенностью отверстия является то, что оно закрыто листком собственной фасции, фиксирующей проходящие сосуды и нерв.
Через подгрушевидное отверстие из боковой пристеночной клетчатки таза выходят: a. glutea inferior и a. pudenda interna. Перед выходом из таза к ним присоединяются: n. ischiadicus, n. gluteus inferior, n. cutaneus femoris posterior, n.pudendus.
Нижняя ягодичная артерия отдает ветви к большой ягодичной мышце, и тазобедренному суставу и самую длинную ветвь - a. comitans n. ischiadici, аностомозирующую с прободающими ветвями глубокой артерии бедра. Сама нижняя ягодичная артерия анастомозирует с верхней ягодичной артерией, запирательной артерией и глубокой артерией бедра, создавая окольное кровообращение.
Срамной нерв и внутренняя срамная артерия, огибая ость седалищной кости, по ходу внутренней запирательной мышцы через малое седалищное отверстие входят в fossa ischiorectalis промежностного отдела таза.
Поверхностное клетчаточное пространство сообщается:
- по ходу сосудов через подгрушевидное отверстие с пристеночной клетчаткой полости таза;
- по ходу a. pudenda interna и m. obturatorius internus через малое седалищное отверстие с клетчаткой ишеоректальной ямки;
- по ходу седалищного нерва с задним фасциально-мышечным ложем бедра до клетчатки подколенной ямки;
- по ходу ветвей нижней ягодичной артерии с медиальным и передним фасциально-мышечными ложами бедра.
Глубокое клетчаточное пространство ягодичной области, расположенное между средней и малой ягодичными мышцами, сравнительно ограничено и содержит ветви a. et n. gluteus superior.
Проекции.
Место выхода верхней ягодичной артерии – точка на границе верхней и средней трети линии между задней верхней подвздошной остью и верхушкой большого вертела.
Место выхода седалищного нерва – точка на пересечении горизонтальной линии, проведенной над верхушкой большого вертела, и вертикали, проведенной по наружному краю седалищного бугра.
Рис. 25. Безопасная зона для внутриягодичных инъекций:
1 – n. clunium superior; 2 - верхнелатеральный квадрант ягодичной области; 3 - n. ischiadicus; 4 - а.v.n. gluteae inferiores; 5 - а.v.n. gluteae superiores
Рис. 26. Сосуды и нервы ягодичной области (по Г. К. Корнингу):
1 - r. a. glutaca superior к m. glutaeus maximus; 2 - crista iliaca et m. glutaeus medius; 3 - r. inferior a. glutaeae superioris; 4 - m. glutaeus minimus; 5 - n. ischiadicus et a. gtutaea inferior; 6 - m. glutaeus medius; 7 - n. glutaeus inferior; 8 - trochanter major; 9 - n. iachiadicus et m. quadratus femoris; 10 - m. glutacus maximus et nn. clunium inferiores; 11 - n. ischiadicua; 12 - m. biceps femoris; 13 - m. semitendinosus; 14 - m. semimembranosus: 15 - n. cutaneus femoris posterior et a. glutaea inferior; 16 - tuber isbiadicum; 17 - a. et n. pudendus y foramen ischiadicum minus; 18 - lig. sacrotuberosum; 19 - m. piriformis et n. pudendus; 20 - a. glutaea superior et n. glutaeus superior; 21 - sacrum et m. glutaeus maximus.
Бедро - regio femoralis.
Границы: верхняя - спереди паховая связка, задняя ягодичная складка; нижняя - проходит на 4 см выше надколенника. Продольные линии, проведенные от мыщелков по оси бедра, делят его на переднюю и заднюю области.
Основой бедра является бедренная кость, расположенная в его передне-наружном отделе.
В верхней трети передней области бедра выделяют бедренный треугольник (Скарпа), ограниченный: сверху - паховой связкой, снаружи -m. sartorius, снутри - m. adductor longus. В пределах бедренного треугольника расположена подвздошно-гребенчатая ямка (fossa iliopectinea), переходящая внизу в переднюю борозду бедра между передней и медиальной группами мышц и являющейся ориентиром для проекции бедренных сосудов.
Характеристика слоев. Кожа передней области бедра иннервируется нервами поясничного сплетения (снаружи - n. cutaneus femoris lateralis, спереди - n. femoralis, снутри - n. obturatorius), задней области – нервами крестцово-копчикового сплетения - n.cutaneusfemoris posterior.
Поверхностная фасция и ее листки делят подкожную клетчатку на слои. В области бедренного треугольника более развит средний слой. В нем располагаются поверхностные ветви - a. femoralis, v. saphena magna, поверхностные лимфатические узлы, собирающие лимфу с передней брюшной стенки (ниже пупка), поясничной и ягодичной областей, промежности, гениталий, анального отдела прямой кишки. В задней области бедра более развит глубокий слой рыхлой клетчатки, которая способствует травматическому отрыву кожных покровов от подлежащих тканей.
Собственная фасция (fascia lata) образует влагалища для m. tensor fascia lata и m. sartorius. На боковой поверхности бедра она утолщена и образует подвздошно-берцовый тракт. В области бедренного треугольника фасция расщепляется на поверхностный и глубокий листки, образуя влагалища для бедренных сосудов.
От фасции к задней поверхности бедренной кости отходят три межмышечные перегородки, которые делят подфасциальное пространство на три футляра: переднее, медиальное и заднее фасциально-мышечные ложа (рис. 27).
Рис.27. Футляры бедра на поперечном распиле:
1 - переднее фасциальное мышечное ложе; 2 - влагалище портняжной мышцы; 3 - влагалище напрягателя широкой фасции бедра; 4 - медиальное фасциальное мышечное ложе; 5 - заднее фасциальное мышечное ложе
Переднее фасциально-мышечное ложе бедра содержит: четырехглавую и портняжную мышцы, основной сосудисто-нервный пучок, бедренную кость и клетчаточные пространства. Сосуды и нервы в переднее ложе проходят через сосудистую и мышечную лакуну - щелевидные промежутки, расположенные позади паховой связки.
Через сосудистую лакуну из забрюшинного пространства живота проходят a. femoralis и v. femoralis. Медиальнее от вены располагается глубокий лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера и место выхода бедренной грыжи (рис. 28).
Бедренная грыжа при прохождении через сосудистую лакуну образует глубокое отверстие бедренного канала, ограниченное: спереди – паховой связкой, сзади – гребенчатой фасцией и надкостницей верхней ветви лонной кости, снаружи – v. femoralis, снутри – лакунарной связкой. За лакунарной связкой в 25% случаев проходит a. obturatoria или ее анастомоз, что учитывается при рассечении данной связки в случае ущемления грыжевого содержимого. На бедре грыжевой мешок располагается в сосудистом влагалище, элементы которого являются стенками бедренного канала: сзади – глубокий листок f. lata, спереди – ее поверхностный листок, снаружи - v. femoralis. Ниже паховой связки на 2-4 см бедренная грыжа выходит в подкожную клетчатку по ходу v. saphena magna через отверстие в поверхностном листке в области овальной ямки (hiatus saphenus).
Рис.28. Схема сосудистой и мышечной лакун:
1 - бедренный нерв; 2 - подвздошно-гребешковая связка; 3 - бедренная артерия; 4 - бедренная вена; 5 - путь прохождения бедренных грыж; 6 - большая подкожная вена ноги; 7 - паховая связка; 8 - подвздошно-поясничная мышца; 9 - лакунарная связка; 10 - наружный кожный нерв бедра.
Через мышечную лакуну на бедро проходят: n. femoralis, m. iliopsoas, n. cutaneus femoris lateralis, а также гнойники, исходящие от тел поясничных позвонков и стенки подвздошной ямки.
В верхней трети бедра сосудисто-нервный пучок располагается в пределах бедренного треугольника под поверхностным листком широкой фасции. Его элементы расположены во фронтальной плоскости снутри кнаружи: v. femoralis, a. femoralis, n. femoralis. Нерв отделен от сосудов глубоким листком собственной фасции и по выходу из lacuma musculorum делится на мышечные и кожные нервы. Наиболее крупная ветвь бедренного нерва - n. saphenus – является продолжением его основного ствола.
Начиная с вершины бедренного треугольника, элементы сосудисто-нервного пучка расположены в сагиттальной плоскости - спереди назад: (n. saphenus, a. femoralis, v. femoralis).
В верхней трети бедра от бедренной артерии отходят ее поверхностные ветви a. pudenda externa, a. circumflexa ilium superficialis, a. epigastrica inferior superficialis и a. profunda femoris. От глубокой артерии бедра отходят: aa. circumflexa femoris medialis et lateralis и 3-4 прободающих артерий. Артерии, огибающие бедренную кость, анастомозируют с запирательной и нижней ягодичной артериями, обеспечивая коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии дистальнее глубокой ее ветви. Прободающие артерии проходят в заднее ложе бедра через отверстия между бедренной костью и проводящими мышцами. Они кровоснабжают мышцы задней группы и анастомозируют с ветвями подколенной артерии. Близость прободающих артерий к кости способствует образованию обширных гематом при ее переломе.
В средней трети бедра сосудисто-нервный пучок бедра спереди прикрыт портняжной мышцей (рис. 29). В нижней трети бедра сосуды по приводящему каналу (Гунтеров канал) переходят в подколенную ямку. Стенками канала являются: снаружи – vastus medialis v. guadriceps femoris, снутри – m. adductor magnus, спереди – сухожильное растяжение lamina vastoadductoria. Спереди канал прикрыт портняжной мышцей.
Рис.29. Поперечный распил бедра в средней трети:
1 - портняжная мышца; 2 - большой кожный нерв ноги; 3 - бедренная артерия; 4 - большая подкожная вена ноги; 5 - бедренная вена; 6 - длинная приводящая мышца; 7 - нежная мышца; 8 - большая приводящая мышца; 9 - полуперепончатая мышца; 10 - полусухожильная мышца; 11 - седалищный нерв; 12 - длинная головка двуглавой мышцы бедра; 13 - короткая головка двуглавой мышцы бедра.
В верхнее отверстие канала выходят: n. saphenus, a. femoralis, v. femoralis; через переднее отверстие, расположенное в lamina vagtoadductoria, в промежуток между m. sartorius и m. gracilis выходят n. saphenus и a. geni descendens; через нижнее отверстие в подколенную ямку выходят a. et v. poplitea.
Таким образом, переднее ложе бедра имеет сообщение: через lacuna vasorum - по ходу бедренных суставов с забрюшинным пространством, через приводящий канал – с клетчаткой подколенной ямки, а по ходу ветвей глубокой артерии бедра – с медиальным и задним ложами бедра.
Медиальное фасциально-мышечное ложе. В медиальном ложе бедра располагаются приводящие мышцы: m. pectineus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus, m. gracilis. Ложе по ходу a. et n. obturatorius через запирательный канал сообщается с предпузырной клетчаткой полости таза.
Заднее фасциально-мышечное ложе. Ложе содержит мышцы сгибателей голени, расположенные в один слой, начиная с внутренней стороны, представлены: m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. biceps femori.
Между мышцами задней группы и большой приводящей мышцей в жировой клетчатке располагается седалищный нерв. У нижнего края ягодичной мышцы седалищный нерв расположен наиболее поверхностно и ближе прилежит к костной основе, это место, где нерв предрасположен к травме и переохлаждению. В верхней трети бедра седалищный нерв в горизонтальном направлении пересекает длинная головка двуглавой мышцы бедра. Перед подколенной ямкой нерв разделяется на n. tibialis и n.peroneus communis (деление седалищного нерва может произойти и раньше).
Заднее ложе бедра по ходу седалищного нерва сообщается с клетчаткой ягодичной области и с клетчаткой подколенной ямки, а через приводящий канал - с передним ложем бедра.
Проекции.
A. femoralis - по линии, соединяющей середину расстояния между верхней подвздошной остью и симфизом к приводящему бугорку медиального мыщелка при умеренно и ротированной ноге (линия Кена) (рис.30).
V. saphena magna - по линии от заднего края медиального мыщелка к точке лежащей на паховой связке на расстоянии 4 см от лонного бугорка.
N. ischiadicus - по линии от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром к верхнему углу подколенной ямки (рис.31).
N. cutaneus femoris lateralis - на 2 см ниже и на 1 см медиальнее передневерхней подвздошной ости.
|
|
Рис. 30. Проекция бедренной артерии на переднюю поверхность бедра: 1 – symphysis pubica; 2 - проекция бедренной артерии; 3 - condylus medialis ossis femoris; 4 – 1ig. inguinale: 5 - spina iliaca anterior superior |
Рис. 31. Проекция седалищного нерва на заднюю поверхность бедра: 1 – trochanter major; 2 - проекция седалищного нерва; 3 –fossa poplitea; 4 – tuber ischiadicum |
Рис. 32. Кровеносные сосуды правого бедра (по В. П. Воробьеву):
1 - fascia iliopectinea; 2 - lymphonodulus Rosenmulleri в canalis femoralis; 3 - fascia pectinea; 4 - m. pectineus; 5 - n. obturatorius; 6 - fascia lata; 7 - m. adductor longus; 8 - lig. pubocapsulare; 9 -ветвь к a. obturatoria 10 - r. suralis; 11 - a. et v. circumflexa femoris medialis; 12 - a. et v. muscularis; 13 - a. et v. profunda femoris; 14 - m. adductor brevis; 15 - m. adductor magnus; 16 - m. adductor longus; 17 - a. femoralis; 18 - v. comitans; 19 - a. et v. muscularis; 20 - lamina vastoadductoria; 21 – m. vastus medialis; 22 - m. vastus intermedius; 23 - a. et v. perforans tertia; 24 - a. et v. perforans secunda; 25 - m. vastus lateralis; 26 - a. et v. perforans prima; 27 - r. descendens; 28 - rr. musculares; 29 - m. tensor fasciae latae; 30 - a. circumfiexa femoris lateralis; 31 - a. profunda femoris 32 - r. ascendens; 33 – m. recti femoris; 34 - m. iliopsoas; 35 - n. femoralis; 36 - a. et v. femoralis; 37 - n. cutaneus femoris lateralis; 38 - m. sartorius.
Колено - regio geni
Границы. Верхняя - на 4 см выше надколенника, нижняя - по уровню бугристости большеберцовой кости. Вертикальные линии, проходящие по заднему краю мыщелков бедренной кости, делят область на передний и задний отделы.
На задней области колена при умеренно согнутой ноге выявляется подколенная ямка, имеющая ромбовидную форму. Подколенная ямка ограничена: вверху и снаружи - m. biceps femoris, вверху и снутри - m. semimembranosus и сухожилием m. semitendinosus, внизу - двумя головками m. gastrocnemius. Ямка заполнена жировой клетчаткой, в которой находятся сосуды и нервы. Дном ямки являются: подколенная поверхность бедренной кости, задняя поверхность коленного сустава, m. popliteus.
Рис.33. Подколенная ямка:
А - общий вид; Б - схема. 1 - большеберцовый нерв; 2 - общий малоберцовый нерв; 3 - головка малоберцовой кости; 4 - подколенная артерия; 5 - подколенная вена; 6 - наружный кожный нерв голени.
Характеристика слоев. В области подколенной ямки кожа тонкая. В подкожной клетчатке залегают кожные нервы и v. saphena parva. Подколенная фасция является продолжением широкой фасции, в ней имеются отверстия для прохождения сосудов и нервов.
В жировой клетчатке под собственной фасцией наиболее поверхностно располагаются нервы: посередине сверху вниз n. tibialis, no верхне-наружному краю подколенной ямки n. peroneus communis. Глубже, кпереди и медиальнее от n. Tibialis, располагается v. poplitea, еще кпереди и медиальнее – a. popeitea. В пределах подколенной ямки от n. tibialis отходит n. cutaneus sura medialis, от n. peroneus comnus отходит n. cutaneus sura lateralis. В v. poplitea впадает v. saphena parva.
Близкое расположение подколенной артерии к кости способствует ее повреждению при надмыщелковом переломе бедренной кости и возможности ее прижатия для остановки кровотечения.
Доступ к подколенной артерии осуществляется со стороны Жаберовой ямки. Жаберова ямка расположена в нижнем отделе медиальной поверхности бедра, она выявляет при согнутом колене над медиальным мыщелком. Границы ямки: спереди - сухожилие m. adductor magnus, сзади - m. gracilis и m. semimembranosus, сверху - m. sartorius.
Проекции.
A. poplitea, n. tibialis - от верхнего угла подколенной ямки к ее нижнему углу.
N. peroneus communis - от верхнего угла подколенной ямки к заднему краю головки малоберцовой кости.
Голень - regio cms.
Границы. Верхняя проходит по tuberosus tibia, нижняя - по основанию лодыжек. Костной основой голени являются берцовые кости, расположенные в ее переднем отделе. Большеберцовая кость расположена более кпереди и поверхностно, малоберцовая кость окружена мышцами. Между ними имеется межкостная мембрана. В мембране имеются верхнее и нижнее отверстия, через которые из задних отделов голени в переднее проходят кровеносные сосуды.
Костными ориентирами являются: спереди – бугристость большеберцовой кости, передний гребень и ее внутренняя поверхность, сверху и снаружи – головка малоберцовой кости.
Характеристика слоев. Кожа иннервируется сзади и снаружи n.cutaneus sura lateralis и n. suralis, снутри - n. saphena magna. В подкожной клетчатке проходят: медиально - v. saphena magna. латерально - v. saphena parva.
Собственная фасция голени имеет апоневратический характер и тесно связана с гребнем и внутренней поверхностью большеберцовой кости. От фасции к малоберцовой кости отходят передняя и задняя межмышечные перегородки, подразделяющие голень на переднее, наружное и заднее фасциальные ложа (рис. 34).
Рис.34. Поперечный распил голени в средней трети:
1 - длинный разгибатель пальцев; 2 - передняя большеберцовая артерия; 3 - глубокий малоберцовый нерв; 4 - передняя мышца голени; 5 - задняя мышца голени; 6 - длинный сгибатель пальцев; 7 - большая кожная вена ноги и большой кожный нерв; 8 - большеберцовый нерв; 9 - задняя большеберцовая артерия; 10 - медиальный кожный нерв голени; 11 - сухожилие подошвенной мышцы; 12 - малоберцовые сосуды; 13 - латеральный кожный нерв голени; 14 - камбаловидная мышца; 15 - двубрюшная мышца; 16 - длинный сгибатель большого пальца; 17 - малоберцовые мышцы; 18 - поверхностный малоберцовый нерв.
Глубокий листок собственной фасции делит заднее ложе голени на поверхностный и глубокий отделы, в которых расположены мышцы-сгибатели, иннервируемые n. tibialis.
В поверхностном отделе расположены m. soleus и m. gastrocnemius, между ними - рудиментарная m. plantaris. На границе средней и нижней трети голени указанные мышцы переходят в общее ахиллово сухожилие.
В глубоком отделе расположены снаружи внутрь: m. flexor hallucis longus, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus.
Между поверхностным и глубоким слоями мышц расположен голеноподколенный канал (Груберов канал), ограниченный спереди мышцами глубокого слоя, сзади камбаловидной мышцей. Верхнее отверстие канала находится под верхним сухожильным краем m. soleus, через него из-под коленной ямки в канал входят: a. tibialus anterior, a. tibialis posterior, n. tibialis. Переднее отверстие находится ниже верхнего на 1-2 см в межкостной мембране, через него a. tibialis anterior переходит в переднее ложе голени. Нижнее отверстие находится на границе средней и нижней трети голени у внутреннего края начала ахиллова сухожилия, из него в фасциальный футляр собственной фасции выходят a. et v. tibialis postorior и n. tibialis.
В канале от a. tibialis posterior отходит vasa реrоnеа, которая в средней трети голени располагается в нижнем мышечно-малоберцовом канале у малоберцовой кости. Перелом малоберцовой кости в средней трети сопровождается выраженной гематомой.
По ходу сосудов и нервов заднее ложе голени сообщается вверху с клетчаткой подколенной ямки, внизу - со срединным ложем подошвы, впереди - с передним ложем голени через отверстия в межкостной мембране.
В наружном ложе голени располагаются: mm. peroneus longus et brevis. Между мышцами и шейкой малоберцовой кости находится верхний мышечно-малоберцовый канал. В канал входит n. peroneus communis, и в нем он делится на n. peroneus superficialis и n. peroneus profundus. Поверхностный малоберцовый нерв проходит между мышцами ложа и в нижней трети голени выходит в подкожную клетчатку. Глубокий малоберцовый нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит в переднее ложе голени.
В переднем ложе голени располагаются мышцы, разгибатели стопы и пальцев: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum longus. Между мышцами на межкостной мембране находятся a. tibialis anterior и n. peroneus profundus. В нижней трети голени сосудисто-нервный пучок располагается на наружной поверхности большеберцовой кости. Переднее костнофиброзное ложе голени сравнительно изолировано, что создает благоприятные условия для развития анаэробной инфекции при ранении.
Проекции.
Рис. 36. Проекция передней большеберцовой артерии на переднюю поверхность голени: 1 - tuberositas tibiae; 2 - margo anterior tibiae; 3 - malleolus medialis; 4 - malleolus lateralis: 5 - проекционная линия a. tibialis anterior: 6 - caput tibulae. |
Рис. 37. Проекция задней большеберцовой артерии на заднюю поверхность голени: 1- caput fibulae; 2 - tendo calcaneus (Achillis); 3 - malleolus medialis; 4 - проекционная линия a. tibialis posterior; 5 - margo medialis tibiae; 6 - fossa poplitea. |
A. tibialis anterior и n. peroneus profundus – линия, проведенная от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости к середине расстояния между мыщелками.
A. tibialis posterior и n. tibialis – линия, проведенная от середины подколенной ямки к середине расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой.
Доступ к a. tibialis posterior в средней трети голени осуществляется по внутреннему краю большеберцовой кости.
Стопа - regio pes.
Стопа представлена областью голеностопного сустава, тыльной и подошвенной областями, пальцами.
Основной стопой являются кости предплюсны и плюсны. Кости предплюсны расположены в два ряда:
I - ряд расположен вертикально: таранная кость, пяточная кость.
II - ряд расположен горизонтально. Начиная с внутреннего края: I клиновидная кость (медиальная), II клиновидная кость (средняя), III клиновидная кость (латеральная). Между таранной и клиновидными костями располагается ладьевидная кость.
Рис.38. Поперечный распил стопы на уровне середины плюсневых костей: 1 - короткий разгибатель пальцев; 2 - сухожилие длинного разгибателя пальцев; 3 - сухожилие короткого разгибателя большого пальца; 4 - глубокий малоберцовый нерв; 5 - тыльная артерия стопы; 6 - приводящая мышца большого пальца; 7 - короткий сгибатель большого пальца; 8 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 9 - медиальные подошвенные артерия и нерв; 10 - квадратная мышца подошвы; 11 - короткий сгибатель пальцев; 12 - наружные подошвенные артерия и нерв; 13 - приводящая мышца мизинца.
С подошвенной стороны кости стопы образуют свод. В нем различают: наружный продольный свод, проходящий от головки V плюсневой кости, кубовидной кости и к пяточному бугру, внутренний продольный свод, образованный остальными костями стопы, и поперечный свод, более выраженный в области оснований плюсневых костей.
В укреплении продольных сводов наибольшее значение имеют: lig. plantaris longus, mm. tibialis posterior et anterior, и подошвенный апоневроз. В укреплении поперечного свода принимает участие поперечная головка m. adductor hallicis, m. peroneus longus.
При ослаблении мышечно-связочного аппарата стопы развивается плоскостопие, при этом происходит растяжение связок и капсул суставов с болезненным синдромом.
Внешние ориентиры: лодыжки, бугор пяточной кости, головки и основания I и V плюсневых костей (более выражены V кости), кпереди от медиальной лодыжки на 3-4 см бугристость ладьевидной кости, на тыльной области наиболее выступающей частью является ладьевидная кость.
Область голеностопного сустава.
Границы. Верхняя соответствует горизонтальной линии, проведенной по основанию лодыжек, нижняя проходит по вертикальной плоскости, проведенной от верхушки одной лодыжки через пятку к верхушке другой лодыжки.
В области выделяют: переднюю область, область лодыжек, заднюю область.
Кожа подвижная. В подкожной клетчатке проходят: по переднему краю медиальной лодыжки начало v. saphena magna (место ее пункции), кзади - n. saphenus; по заднему краю латеральной лодыжки - v. saphena parva и n. suralis; спереди - медиальная и латеральная кожные ветви n. peroneus superficialis.
Собственная фасция спереди и с боков укреплена поперечными фиброзными волокнами в виде связок - удерживателей (retinaculum). Под ними находятся костно-фиброзные каналы, в которых с голени на стопу проходят сухожилия мышц в синовиальных влагалищах, сосуды и нервы.
Спереди фасция образует верхний и нижний удерживатели мышц разгибателей. Под верхним удерживателем находятся три канала: в медиальном проходит сухожилие m. tibialis anterior; в среднем - сухожилие m. extensor hallucis longus, кнаружи от него a. tibialis anterior и n. peroneus profundus, в латеральном - сухожилие m. extensor digiorum longus.
Снутри фасция образует удерживатель мышц сгибателей между медиальной лодыжкой и пяточным бугром. Под ним находится внутренний лодыжковый канал, соединяющий заднее ложе голени со средним ложем подошвы.
В канале проходят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия m. tibialis posterior, m. flexor digiorum longus и m. flexor hallucis longus и сосудистый нервный пучок в составе a. tibialis posterior и n. tibialis. На уровне верхушки медиальной лодыжки n. tibialis делится на nn. plantaris mediales et laterales, a a. tibialis posterior отдает ветви, питающие пяточную кость, что учитывается при костнопластической ампутации стопы.
Стопа.
На стопе различают тыл и подошву, границами между ними являются: медиально - линия, проходящая от середины высоты пяточной кости к середине головки первой плюсневой кости, латерально - линия, проходящая от середины высоты пяточной кости к середине головки пятой пястной кости.
Кожа на тыле стопы тонкая и подвижная, на подошве толстая и малоподвижная, особенно по наружному краю стопы и в области пятки. Подкожная клетчатка тыла стопы рыхлая, склонная к отечности. В ней поверхностно располагается венозная сеть (истоки v. saphena и v. parva). Глубже, под поверхностной фасцией, проходят кожные нервы: медиально - n. saphenus, латерально - n. suralus, между ними - n. peroneus superficialis.
Подкожная клетчатка подошвы плотная, пронизана фиброзными перемычками. Стволов поверхностных сосудов и нервов нет.
Собственная фасция отдает глубокие листки, идущие по верхней и нижней поверхности плюсневых костей и межкостных мышц. На подошве собственная фасция утолщается, образуя подошвенный апоневроз, отходящий от бугра пяточной кости и пятью зубцами прикрепляющийся к основанию пальцев. Между зубцами образуется комиссуральные отверстия. На тыле стопы пространство между листками собственной фасции поперечной перегородкой делится на медиальные и латеральные отделы. В медиальном отделе кнаружи от сухожилия длинного разгибателя пальцев проходят a. dorsalis pedis и n. peroneus profundus. Наиболее поверхностно артерия располагается на ладьевидной кости. Основными ветвями тыльной артерии стопы является a. arcuata, образующая дугу над основаниями II-V плюсневых костей, и наиболее крупная ветвь - ramus plantaris profundus, уходящая вглубь I межплюсневого промежутка и участвующая в образовании подошвенной артериальной дуги.
На подошве от краев подошвенного апоневроза отходят межмышечные перегородки к I и V пястным костям, деля пространство между листками фасции на медиальное, среднее и латеральное фасциальные мышечные ложа.
В медиальном ложе располагаются мышцы большого пальца и сосудисто-нервный пучок в составе a. et n. plantares mediales.
В латеральном ложе располагаются мышцы мизинца. A. et n. plantares laterales через подошвенный канал между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы проходят через среднее латеральное ложе.
Наружная артерия подошвы, доходя до V плюсневой кости, переходит в среднее ложе, где вместе с глубокой ветвью тыльной артерии образует подошвенную артериальную дугу.
Наиболее сложно устроено среднее фасциальное ложе подошвы. Мышцами и сухожилиями оно подразделяется на четыре клетчаточные щели.
I. Поверхностная клетчаточная щель расположена между коротким сгибателем пальцев и сухожилием длинного сгибателя пальцев и сообщается дистально с межпальцевой клетчаткой, проксимально - с клетчаткой подошвенного, пяточного каналов и через лодыжковый канал - с задним ложем голени.
II. Глубокая клетчаточная щель ограничена сухожилием глубокого сгибателя пальцев и мышцей, приводящей большой палец, связана с клетчаткой подошвенного канала и клетчаткой межпальцевых промежутков.
III. Плюсневая клетчаточная щель расположена между мышцей, приводящей большой палец, и фасцией, покрывающей межкостные мышцы, она связана по ходу артериальной дуги с тыльным ложем стопы.
IV. Подапоневротическая клетчаточная щель расположена между подошвенным апоневрозом и коротким сгибателем пальцев. Через комиссуральные отверстия сообщается с подкожной клетчаткой.
4 - Задания для самоконтроля:
Контрольные вопросы:
На какие области делится верхняя конечность?
Стенки подмышечной ямки и ее отделы.
Элементы сосудисто-нервного пучка и их синтопия в trigonum clavipectorale.
Элементы сосудисто-нервного пучка в trigonum pectorale и их синтопия.
Элементы сосудисто-нервного пучка в trigonum subpectorale и их синтопия.
Как образуется плечевое сплетение и какие пучки оно дает?
Какие нервы отходят от медиального пучка плечевого сплетения, как они располагаются по отношению к подмышечной артерии?
Какие нервы отходят от латерального пучка плечевого сплетения, как они располагаются по отношению к подмышечной артерии?
Какие нервы отходят от заднего пучка плечевого сплетения, как они располагаются по отношению к подмышечной артерии?
Проекционная линия сосудисто-нервного пучка подмышечной ямки.
Где проходит и что иннервирует подмышечный нерв? Какова проекционная линия для его обнажения?
Где проходит лучевой нерв на плече и что иннервирует? Какова проекционная линия для его обнажения в средней трети плеча?
Какие межмышечные перегородки и фасциально-мышечные ложа имеются на плече?
Перечислите мышцы переднего и заднего ложа. Укажите их иннервацию.
Где располагается плечевая артерия и каковы взаимоотношения элементов сосудисто-нервного пучка на плече (в верхней, средней и нижней третях)? Какова проекционная линия для обнажения плечевой артерии?
Границы, борозды в локтевой области и синтопия сосудисто-нервных образований.
Какова проекционная линия для обнажения локтевой артерии?
Какие межмышечные перегородки и фасциально-мышечные ложа имеются на предплечье?
Перечислите мышцы переднего, заднего и латерального фасциально-мышечных лож предплечья. Укажите их иннервацию.
Как образованы лучевая, локтевая и срединная межмышечные бороздки?
Каковы взаимоотношения сосудисто-нервного пучка в лучевой, локтевой и срединной бороздках? Проекционные линии для обнажения лучевой артерии, срединного нерва, локтевой артерии и нерва.
Где проходит глубокая ветвь лучевого нерва, какую группу мышц иннервирует?
Где проходит поверхностная ветвь лучевого нерва, что она иннервирует?
Перечислите точки прилежания ствола и ветвей лучевого нерва к костям. Какое это имеет практическое значение?
Каковы особенности нарушения функции мышц при повреждении ствола лучевого нерва, глубокой и поверхностной его ветви? Дайте сравнительный анализ.
Что иннервирует локтевой нерв?
Какова картина нарушения функции мышц и иннервации кожи при повреждении локтевого нерва?
Какова картина нарушения функции мышц и иннервации кожи при повреждении срединного нерва?
Каково различие в клинической картине повреждения локтевого и срединного нервов?
Представьте схематический рисунок горизонтального среза плеча и предплечья в средней трети.
Какими нервами иннервируется кожа в области кисти?
Какие фасциальные перегородки и мышечные ложа имеются на ладони?
Какие клетчаточные пространства имеются на ладонной поверхности кисти? Какие сосудисто-нервные образования в них располагаются?
Каковы пути распространения флегмон из клетчаточных пространств ладони: подкожного, подапоневротического, подсухожильного?
Комиссуральная флегмона и пути ее распространения.
Какие синовиальные влагалища имеются на ладонной поверхности кисти?
Какое строение имеют синовиальные влагалища?
Тендовагинит и пути распространения гноя при этом заболевании.
Виды панариция.
Разрезы при панарициях и флегмонах кисти.
На какие области подразделяется нижняя конечность?
Перечислите слои ягодичной области.
Через какие отверстия проходят сосуды и нервы в ягодичную область?
Какие сосудисто-нервные образования проходят через надгрушевидное отверстие?
Какие сосудисто-нервные образования проходят через подгрушевидное отверстие?
Какие образования проходят через малое седалищное отверстие?
Топография крестцово-копчикового сплетения и его основных ветвей.
Топография седалищного нерва: его начало, место выхода из малого таза, деление на ветви. Между какими мышцами на бедре располагается седалищный нерв и как провести проекционную линию для его обнажения?
Какие межмышечные перегородки и фасциально-мышечные ложа имеются на бедре?
Перечислите мышцы переднего, заднего, медиального фасциально-мышечного лож бедра. Укажите их иннервацию и функцию. Разберите по препаратам и схематическому рисунку поперечного среза бедра Топографо-анатомические взаимоотношения фасции, мышц, сосудисто-нервных образований.
Каковы основные отличительные признаки повреждения седалищного, большеберцового и малоберцового нервов?
Какие стенки имеет бедренный канал, чем они образованы?
Как ограничено наружное отверстие бедренного канала, что в нем проходит?
Какие стенки имеет внутреннее отверстие бедренного канала, чем они образованы?
Клиническое значение бедренного канала.
Принципы операции и методы пластики бедренного канала при бедренной грыже. В каком направлении рассекается ущемляющее кольцо при ущемленной бедренной грыже? Что такое «корона смерти»? Какими артериями она образована?
Через какие отверстия проходят на бедро n. femoralis и a. et v. femoralis?
Какие границы имеет бедренный треугольник, какой сосудисто-нервный пучок в нем располагается, какова их синтопия и плоскость расположения?
Какие стенки и отверстия имеет Гунтеров канал, в какой плоскости располагаются в нем сосудисто-нервные образования и какова их синтопия?
Проведите проекционную линию для обнажения сосудисто-нервного пучка в бедренном треугольнике и в Гунтеровом канале.
Какие нервы иннервируют кожу в области бедра?
Какова картина нарушения функции мышц и иннервации кожи при повреждении бедренного нерва?
Какими мышцами образованы границы подколенной ямки?
Разберите по препаратам и представьте схематический рисунок сосудов и нервов подколенной ямки, их синтопию.
Как проводится проекционная линия для обнажения подколенной артерии и большеберцового нерва?
Проведите проекционную линию для обнажения общего малоберцового нерва в подколенной ямке.
Какие межмышечные перегородки и фасциально-мышечные ложа имеются на голени?
Перечислите мышцы переднего, заднего и латерального фасциально-мышечного ложа голени, укажите, какие нервы их иннервируют, какова функция этих мышц.
Разберите по препаратам и по схематическому рисунку поперечного среза голени топографо-анатомические взаимоотношения фасций, мышц и сосудисто-нервных образований.
Какие границы имеет canalis cruropopliteus, какова синтопия сосудисто-нервного пучка в этом канале?
Проекционная линия для обнажения a. tibialis posterior и n. tibialis.
Какова синтопия сосудисто-нервного пучка в переднем фасционально-мышечном ложе голени?
Проекционная линия для обнажения a. tibialis anterior и n. peroneus profundus.
Какова синтопия сосудисто-нервного пучка в латеральном фасциально-мышечном ложе голени?
Какие нервы иннервируют кожу и мышцы в области голени и стопы?
Какова картина нарушения функции мышц и иннервации кожи при повреждении общего, малого и большого берцовых нервов?
Какие кости образуют поперечный свод стопы, какие связки и мышцы его укрепляют?
Какие кости образуют продольный внутренний и продольный наружный своды стопы? Какие связки и мышцы их укрепляют?