Проекционные линии и доступы.
Проекция а. axillaris: 1) по наружному краю m. coracobrachialis; 2) по переднему краю линии роста волос; 3) по верхней трети линии соединяющей самую глубокую точку подмышечной впадины с серединой локтевой ямки (рис. 1-5).
Рис. 5. Нервы, артерии и вены подмышечной впадины:
1 - v.cephalica; 2 - pl. brachialis; 3 - a. thoracoacromialis; 4 - m. subclavius; 5 - а. thoracalis anterior; 6 - m. pectoralis major; 7 - n. thoracalis antorior; 8 - m. pectoralis minor; 9 - a. et n. thoracalis lateralis; 10 - ножки n. medianus; 11 - m. serratis anterior; 12 - n. thoracalis longus; 17 - rr. cutanei laterali (от межреберных нервов); 18 - m. latissimus dorsi; 20 - основной сосудисто-нервной пучок плеча; 24 - n. radialis; 26 - v. cephalica; 32 - a. brachialis; 33 - n. medianus; 34 - n. ulnaris; 38 - n. musculocutaneus; 39 - a. axillaris.
Свободная конечность - рука.
На руке различают: плечо, локоть, предплечье, кисть. Строение конечностей, за исключением области суставов, футлярное. От собственной фасции к кости отходят межмышечные перегородки и делят пространство между собственной фасцией и костной основой на костно-фиброзные футляры - фасциально-мышечные ложа (рис. 6, 7, 9).
Фасциально-мышечное ложе содержит группу мышц с единой функцией, сосудисто-нервные образования и клетчаточные пространства. Жировая клетчатка в футляре сопровождает сосуды и нервы, располагается между слоями мышц, под собственной фасцией или у костей, что предопределяет распространение гематом и гнойных процессов.
Футлярное строение конечности позволило применять футлярную новокаиновую блокаду. При значительном и резком увеличении объема мышечной массы в футляре, при синдроме длительного сдавления, газовой гангрене, укусе змей, возможно развитие ишемического некроза. Для предупреждения данного осложнения производится продольное (лампасное) вскрытие футляра для снятия напряжения в тканях.
Плечо – brachia. Границы условные: верхняя - горизонтальная линия, проведенная по нижнему краю большой грудной мышцы у места прикрепления к плечевой кости, нижняя – выше на 2 поперечных пальца надмыщелков плечевой кости. По краям m. biceps brachii имеются наружная и внутренняя борозды.
Кожа иннервируется: снаружи n. cut. brachii lat. (ветвь n. axillaris), снутри n. cut. brachii med., сзади n. cut. brachii post. (ветвь n. radialis) (рис. 8).
В подкожной клетчатке в области наружной борозды проходит v. cephalica, в области нижней трети внутренней борозды – v. basilica и n. cut. antеbrachii med.
Собственная фасция к лучевой кости отдает наружную и внутреннюю мышечные перегородки и формирует переднее и заднее фасциально-мышечные ложа. В пределах верхних двух третей области медиальной борозды фасция, расщепляясь, образует канал для v. basilica и кожного нерва предплечья (рис. 6).
Переднее фасциальное ложе плеча является продолжением подмышечной впадины, содержит мышцы-сгибатели, иннервируемые n.musculocutaneus, и основной сосудисто-нервный пучок плеча (a. brachialis и n. medianus), располагающийся на внутренней межмышечной перегородке.
Заднее фасциальное ложе более замкнуто, содержит трехглавую мышцу плеча, иннервируемую n. radialis. В средней трети плеча, между наружной поверхностью диафиза плечевой кости и латеральной головкой трехглавой мышцы образуется плечемышечный канал, в котором n. radialis переходит из заднего ложа плеча в переднее. В пределах этого канала возможна травма нерва при переломе диафиза плечевой кости, ударах и при наложении кровоостанавливающего жгута.
Рис. 6. Фасциально-мышечные ложа плеча:
1 - поверхностная фасция; 2 - собственная фасция; 3 - фасциальный канал Пирогова для v.basilica; 4- наружная межмышечная перегородка; 5 - внутренняя мышечная перегородка. I - переднее фасциально-мышечное ложе; II - заднее фасциально-мышечное ложе.
N. ulnaris на плече располагается наиболее поверхностно, под собственной фасцией и до середины плеча сопровождает основной сосудисто-нервный пучок, затем, прободая внутреннюю перегородку на середине плеча, уходит в заднее фасциально-мышечное ложе плеча.
Синтопия образований плеча на различных уровнях представлена на рис.7, 9.
Проекционные линии и доступы.
Проекция основного сосудисто-нервного пучка плеча – от глубокой точки подмышечной ямки до середины локтевой ямки, доступ проводится разрезом, отступя от проекционной линии на 2 см кпереди.
Проекция n. radialis – от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижнему концу медиальной борозды в области локтевой ямки.
Проекция n. ulnaris в верхней половине плеча соответствует проекции a. brachialis, а в нижней половине – от середины проекционной линии основного сосудисто-нервного пучка плеча к середине расстояния между внутренним надмыщелком и локтевым отростком.
Рис. 7. Поперечные распилы плеча:
I - на уровне верхней трети; II - на уровне средней трети; III - на уровне нижней трети. 1 - m. medianus; 2 - v. basilica n. cut. antibrachii med.; 3 - n. ulnaris; 4 - a. brachilis; 5 - n. musculocutaneus; 6 - n. radialis; 7 - v. cepbralica; 8 - m. biceps brachii; 9 - m. brachialis; 10 - m. triceps brachii; 12 - m.brachioradialis.
Рис. 8. Зоны иннервации кожи верхней конечности.
1 - n. supraclavicularis; 2 - n. cutaneus brachii lateralis; 3 - rr. cuanei nn intercostalis; 4 - n. cutaneus brachiinedialis; 5 - n. cutaneus brachii posterior; 6 - n. cutaneus antibrachii lat.; 7 - n. cutanei antibrahii med. (n. musculocutaneus); 8 - n. cutaneus antibrachii posterios; 9 - n. medianus; 10 - n. ulnaris; 11 - r. superficialis n. radiclis.
Рис. 9. Нервы и артериальные плеча:
1 - m. biceps brachii; 2 - septum intermuscu lare mediale; 3 - a. brachialis; 4 - n. medianus; 5 - n. ulnaris; 6 - a. profunda brachii; 7 - n. cut. brachii med; 8 - n. radialis; 9 - m. latissimus dorsi; 10 - лоскут, выкроенный из трехглавой мышцы; 11 - ramus collateralis ulnaris n. radialis; 12 - a. collatoralis ulnaris superior; 13 - длинная головка m. triceps brachii; 14 - a. collateralis ulnaris inferior; 15 - анатомическая петля между медиальным и латеральным пучками плечевого сплетения.
Локоть - cubitus. Область локтя соответствует локтевому суставу и ограничено линиями, проведенными на 4 см выше и ниже линии локтевого сгиба. Вертикальные линии, проведенные через надмыщелки, делят её на переднюю и заднюю области.
В передней области локтя мышечные возвышения ограничивают локтевую ямку: снутри и снизу - круглый пронатор, снаружи и снизу - плечелучевая мышца, сверху - двухглавая мышца плеча. Сухожилие двухглавой мышцы делит локтевую ямку на наружную и внутреннюю борозды, являющиеся продолжением борозд плеча. Дно ямки представлено сухожилием плечевой мышцы (рис. 10).
Кожа передней области локтя тонкая. Подложная клетчатка рыхлая. В области внутренней борозды в ней располагаются подкожные лимфоузлы, v.basilica, n.cut.sntibrachii medialis; в области латеральной борозды - v. cephalica nn. cut. antibrachii lateralis (конечные ветви мышечного нерва).
Собственная фасция области внутренней борозды укреплена поперечными фиброзными волокнами, идущими от сухожилия, n. biceps brachii (связка Пирогова). Под связкой у сухожилия проходит a.brachialis медиальнее от нее на 0,5-1см n.medianus.
Срединный нерв проходит в переднее ложе предплечья между головками m.pronator teres.
Плечевая артерия в углу ямки делится на a.radialis и a.ulnaris. A.radialis проходит над m.pronator teres в лучевую борозду предплечья. A.ulnaris переходит в переднее ложе предплечья под m.pronatur teres.
В наружной борозде капсулы сустава между плечелучевой и плечевой мышцами располагается n.radialis. На уровне локтевого сгиба он делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь лучевого нерва выходит на переднюю область предплечья вместе с a.radialis, глубокая ветвь лучевого нерва, огибая снаружи шейку лучевой кости под m.supinatorius, выходит в заднее фасциально-мышечное ложе предплечья.
В задней области локтя в подкожной клетчатке над локтевым отростком расположена слизистая сумка. В медиальной борозде между медиальным надмыщелком и локтевым отростком под собственной фасцией проходит n.ulnaris (рис. 10).
Рис. 10. Поперечный распил на уровне локтя:
1 - m. brachiopadialis; 2 - m. pronator teres; 3 - латеральный надмыщелок; 4 - медиальный надмыщелок; 5 - локтевой отросток; 6 - n. radialis; 7 - сухожилие двуглавой мышцы; 8 - v. basilica; 9 - a. brachialis; 10 - n. medianus; 11 - n. ulnarus; 12 - локтевая подкожная слизистая сумка; 13 - сухожилие трехглавой мышцы; 14 - сумка локтевого сустава.
Предплечье – antibrachia. Границы: верхняя расположена на 4 см ниже локтевого сгиба, нижняя - на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости.
Кости предплечья расположены ближе к заднему отделу предплечья. Локтевая кость располагается поверхностно и краем связана с собственной фасцией, лучевая кость окружена мышцами. В межкостной мембране в верхней и нижней трети имеются отверстия для прохождения кровеносных сосудов.
Кожа иннервируется медиальным, латеральным и задним кожными нервами (рис.8). Подкожная клетчатка рыхлая, содержит много венозных сосудов. Собственная фасция отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки к лучевой кости и формирует переднее, наружное и заднее фасциально-мышечные ложа (рис. 11).
Рис. 11. Фасциально-мышечные ложа предплечья:
1 - собственная фасция; 2 - передняя межмышечная перегородка; 3 - задняя межмышечная перегородка; 4 - межкостная мембрана; 5 - os radia; 6 - os ulna.
I - переднее фасциально-мышечное ложе; II - заднее фасциально-мышечное ложе; III - наружное фасциально-мышечное ложе.
Переднее ложе содержит: мышцы-сгибатели и мышцы-пронаторы, расположенные в 4 слоя; основные сосуды и нервы, проходящие между II и III слоями мышц; межмышечное клетчаточное пространство Пирогова-Парона, расположенное между III и IV слоями мышц в нижней трети предплечья (рис. 12, 13, 14). Мышцы переднего ложа предплечья в основном начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и проксимальной части локтевой кости
I слой, поверхностный, представлен m.pronator teres, m. palmaris longus, m.flexor carpi radialis, m.flexor carpi ulnaris.
II слой - m. flexor digitorum superficialis. В нижних 2/3 предплечья мышца располагается поверхностно между лучевым и локтевым сгибателями кисти, а под ней проходит длинное сухожилие m. flexor palmaris longus.
III слой представлен m. flexor digitorum profundus и m. flexor policis longus, начинающимися от лучевой кости. На мышцах располагаются основные сосуды и нервы предплечья.
IV слой – pronator guadratus. Мышца начинается в нижней трети предплечья от локтевой кости.
На передней поверхности предплечья между мышцами образуются борозды: лучевая борозда, более выраженная, между m. flexor carpi radialis и m. brachioradialis; локтевая борозда – между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris; срединная борозда выделяется в нижней трети предплечья между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi radialis.
N. ulnaris проникает на предплечье между головками локтевого сгибателя кисти и располагается в локтевой борозде. Начиная со средней трети предплечья, к нему снаружи подходит локтевая артерия. Нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти и внутреннюю половину глубокого сгибателя пальцев. На середине предплечья от локтевого нерва отходит тыльная кожная ветвь, которая, спускаясь вдоль кости в нижнюю треть предплечья, переходит на его тыльную сторону.
N.medianus в верхней трети предплечья располагается между головками круглого пронатора, в средней трети - между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, в нижней трети он находится поверхностно кнаруже от сухожилия напрягателя ладомного апоневроза, где возможно его повреждение при ранениях. Нерв иннервирует все остальные мышцы переднего футляра. В верхней трети предплечья к нему прилежит локтевая артерия.
В верхней трети предплечья от нерва отходит n. interossea anterior, который проходит по середине мембраны к квадратному пронатору, от локтевой артерии - a. interossea communis, разделяющаяся на a. interossea posterior et anterior. Задняя межкостная артерия проходит через верхнее отверстие мембраны в заднее фасциальное ложе, располагаясь между поверхностным и глубоким слоями разгибателей. Передняя межкостная артерия идет вместе с одноименным нервом по передней поверхности межкостной мембраны до нижнего отверстия и через него переходит в заднее ложе.
В лучевой борозде проходит лучевая артерия и снаружи от нее поверхностная ветвь лучевого нерва. На границе средней и нижней трети предплечья нерв огибает лучевую кость и переходит на тыльную сторону предплечья. Артерия в нижней трети предплечья прилежит к эпифизу лучевой кости (место определения ее пульсации), а далее проходит под сухожилием мышц, отводящих большой палец, на тыл кисти в область «анатомической табакерки».
II III
Рис. 12. Поперечные распилы предплечья:
I - на уровне средней трети; II – на уровне верхней трети; III – на уровне нижней трети. 1 - m. flexor carpi radialis; 2 - n. medianus; 3 - сухожилие m. palmaris longus; 4 -m. flexor dugitorum superficialis; 5 - a. ulnaris; 6 - m. flexor carpi ulnaris; 7 - n. ulnaris; 8 - m. flexor digitorum profundus; 9 - a. et n. interossea anterior; 10 - ramus profundus n. radialis; 11 - m. brachioradialis; 12 - n. ramus superficialis n. radialis; 13 - a. radialis; 14 - m. pronator teres; 15 - m. pronalor guadratus; 16 -пространство Пирогова-Парона.
Между мышцами III и IV слоев образуется межмышечное клетчаточное пространство Пирогова-Парона, непосредственно переходящее в подсухожильное пространство кисти, а через нижнее отверстие мембраны сообщается с задним ложем предплечья.
В латеральном ложе расположены: m. brachioradialis, mm. extensor carpi radialis longus et brevis, иннервация – поверхностной и глубокой ветвями лучевого нерва. В заднем ложе находятся мышцы-разгибатели. Основное их начало на наружном мыщелке плеча и верхней трети лучевой кости. Мышцы расположены в 2 слоя, между которыми проходит глубокая ветвь лучевого нерва и a. interossea posterior. В нижней трети предплечья они переходят на межмышечную перегородку в a. et n. interossea posterior.
Проекционные линии:n.ulnaris - от медиального надмыщелка к лучевому краю гороховидной кости;
a. ulnaris – от середины локтевой ямки к лучевому краю гороховидной кости;
а. radialis – от середины локтевой ямки к середине расстояния между шиловидными отростками;
n. medianus – от середины локтевой ямки к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.
Доступ в пространство Пирогова-Парона осуществляется продольными разрезами, идущими от основания шиловидных отростков проксимально, доступ предпочтительнее проводить с локтевой стороны.
Рис. 13. Нервы и сосуды глубокого слоя предплечья:
1 - n. radialis; 2 - r. profiindus n. radialis; 3 - tendo m. biceps; 4 - m. pronator teres; 5 - r. superficialis n. radialis; 6 - pollicis longus; 7 - a. radialis.
Рис. 14. Тыльная поверхность предплечья, глубокий слой:
1 - m. deltoideus; 2 - m. biceps brachii; 3 - m. brachialis; 4 - рассеченная поперек m. extensor carpi radialis longus; 5 - рассеченная поперек m. extensor carpi radialis brevis; 6 - superfigialis n. radialis; 7- рассеченная поперек m. supinator; 8 - m. abdugtor pollicis longus; 9 - n. interosseus dorsalis; 10 - m. extensor pollicis brevis; 11 - a. radialis; 12 - r. dorsalis n. ulnaris; 13 - m. extensor pollicis; 14 - m. extensor digitorum communis; 15 - a. interossea dorsalis; 16 - r. profundus n. radialis; 17 - olecranon; 18 - a. radialis; 19 - a. profunda brachii; 20 - m. triceps brachii.
Кисть - manus. Граница между предплечьем и кистью проходит на 2 см выше шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. Шиловидный отросток лучевой кости расположен на 1 см дистальнее локтевого. Кисть включает запястье, пясть, пальцы и подразделяется на ладонную и тыльную области.
Запястье соответствует лучезапястному суставу. Кости запястья расположены в 2 ряда и образуют желоб для прохождения сухожилий сгибателей пальцев. Начиная с лучевой стороны, к проксимальному ряду относятся: ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости, к дистальному ряду – кость- трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная кости.
Пальпацией определяются:
с локтевой стороны ладони под шиловидным отростком гороховидная кость,
дистальнее гороховидной кости крючок крючковидной кости,
с тыла под локтевой костью при согнутой кисти трехгранная кость,
спереди под шиловидным отростком лучевой кости бугорок ладьевидной кости,
с тыла под шиловидным отростком, на дне «анатомической табакерки», кость-трапеция и ладьевидная кость (рис. 15).
На коже спереди имеются три складки - средняя соответствует проекции лучезапястного сустава. Подкожная клетчатка рыхлая. В ней проходят на кисть подкожные нервы, с кисти-вены и лимфатические сосуды.
Собственная фасция уплотнена в виде поперечных связок - retinaculum flexorum и retinaculum extensorum. Со стороны ладони под ними имеются костно-фиброзные каналы, отделенные перегородками, в которых проходят на кисть сухожилия мышц, сосуды и нервы.
Под retinaculum flexorum находятся три канала: 1 - лучевой канал расположен кнутри от шиловидного отростка лучевой кости, в нем проходит сухожилие лучевого сгибателя кисти, 2 - карпальный канал образован желобом костей запястья и поперечной связкой, в нем проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев в синовиальных мешках и n.medianus, возможно его сдавление при синовиитах, 3 - локтевой канал (канал Гюйона) расположен у наружного края гороховидной кости, в нем проходят n.ulnaris и a.ulnaris.
Тыльных каналов 6, в них проходят в синовиальных влагалищах сухожилия задних групп мышц предплечья. Практическое значение имеет 1 канал, расположенный у шиловидного отростка лучевой кости. В нем проходят сухожилия длинной отводящей и короткой сгибающей мышц большого пальца - это место формирования стенозирующего тендовагинита.
Под основанием 1 пястной кости имеется ямка - "анатомическая табакерка". Снаружи её ограничивают сухожилия длинной отводящей и короткой сгибающей мышц большого пальца, снутри - сухожилие длинного сгибателя большого пальца, дно образовано костью-трапецией и ладьевидной костью. В пределах ямки проходят кожные нервы ramus superficialis n.radialis и начальный отдел v. cephalica, по дну - a.radialis, где от неё отходит тыльная ветвь запястья. Дистальнее лучевая артерия огибает 1 пястную кость и выходит в область ладони, перед этим отдавая главную артерию большого пальца. Тыльная ветвь запястья, анастомозируя с межкостной артерией, образует тыльную артериальную дугу, от которой отходят три aa. metacarpea dorsalis.
Пясть и пальцы. Костную основу пясти составляют пястные кости, расположенные поверхностно в её задних отделах. В области головок они соединены между собой поперечной связкой (рис. 15).
Рис. 15. Кости запястья:
1 - ладьевидная кость; 2 - полулунная кость; 3 - трехгранная кость; 4 - гороховидная кость; 5 - кость-трапеция; 6 - трапецевидная кость; 7 - головчатая кость; 8 - крючковидная кость; 9 - лучевая кость; 10 - локтевая кость.
Боковые отделы ладони имеют мышечные возвышения: снаружи большого пальца - thenar, снутри мизинца - hypothenar, в дистальных отделах перед межпальцевыми промежутками три жировые подушечки, которые соответствуют комиссуральным отверстиям в ладонном апоневрозе.
Кожа ладонной поверхности кисти плотная, малоподвижная, с большим количеством потовых желез и отсутствием сальных желез. В области сгибов на коже имеются складки, играющие роль дополнительных суставов. На ладони три постоянные складки: дистальная складка соответствует проекции головок пястных костей; проксимальная - соответствует проекции поверхностной артериальной ладонной дуги; продольная - ограничивает область тенара.
Кожа тыльной поверхности тонкая, легко берется в складку, имеет волосы и сальные железы, за исключением ногтевой фаланги. Поэтому воспаление кожи идет по типу фурункула.
Иннервация кожи: на ладонной поверхности осуществляется поверхностной ветвью n.ulnaris и ветвями n.medianus, границей между ними является вертикальная линия, проходящая по середине IV пальца; тыльная поверхность иннервируется тыльной ветвью n.ulnaris и поверхностной ветвью n.radialis, граница между ними – вертикальная линия, проходящая посередине III пальца (рис. 8).
Подкожная клетчатка ладонной области кисти разделена на ячейки фиброзными перемычками, идущими от кожи: на ногтевой фаланге к надкостнице, на средней и основной фалангах - к сухожильному влагалищу, на ладони - к ладонному апоневрозу (рис. 16). Гнойные процессы имеют тенденцию распространяться вглубь, а воспалительный отек приводит к ишемическому некрозу тканей.
Подкожная клетчатка тыла кисти рыхлая, содержит вены (источники v.basilica и v.cephalica) и лимфатические сосуды, поэтому воспалительные процессы на ладони сопровождаются реактивным отеком на тыле кисти.
В подкожной клетчатке пальцев каждой стороны на уровне передней и задней поверхности костей пальцев проходят пальцевые артерии и нервы (рис. 18). В области ладони сосуды доходят до кончиков пальцев, на тыльной – до ногтевой фаланги.
Обильная лимфатическая сеть кожи, подкожной клетчатки пальцев и ладони отводит лимфу через межпальцевые промежутки на тыл кисти.
Поверхностные лимфатические сосуды, идущие от V и IV пальцев, заканчиваются в подкожных лимфоузлах локтя; от I пальца могут непосредственно впадать в подключичные лимфоузлы, располагающиеся в субпекторальном пространстве, или в надключичные лимфоузлы; от остальных отделов кисти могут доходить до середины плеча и впадать в подмышечные лимфоузлы. Глубокие лимфатические сосуды сопровождают лучевую и локтевую артерии и заканчиваются в локтевых лимфоузлах.
Важным с практической точки зрения являются связи поверхностных лимфатических сосудов пальцев с сосудами надкостницы и сухожильных влагалищ.
Собственная фасция кисти отдает глубокие листки: передний, покрывающий пястные кости спереди, и задний, покрывающий пястные кости сзади, между ними формируются межкостные ложа (рис. 16).
Рис. 16. Фасциальные ложа кисти:
1 - ладонный апоневроз; 2 - медиальная межмышечная перегородка; 3 - собственная фасция тыла кисти; 4 - глубокий листок собственной фасции; 5 - латеральная межмышечная перегородка; I - латеральное ложе; II - срединное ложе; III - медиальное ложе; IV - тыльное фасциальное пространство; V, VI, VII, VIII - межпястные фасциальные пространства.
В передних отделах кисти собственная фасция образует ладонный апоневроз, укрепленный сухожилиями длинной мышцы ладони. Перед II-III-IV межпальцевыми промежутками в нем имеются комиссуральные отверстия.
С боков ладонного апоневроза отходят межмышечные перегородки: наружная - к III пястной кости и внутренняя - к V пястной кости. Они делят пространство между собственной фасцией и передним глубоким ее листком на три фасциально-мышечных ложа: наружное – ложе тенара, срединное и медиальное – ложе гипотенара. В межпальцевых промежутках отроги апоневроза образуют 4 канала для червеобразных мышц.
На тыльной области между собственной фасцией и задним глубоким листком образуется тыльное подапоневротическое пространство (рис. 17). Дистальнее собственная фасция продолжается по передней и задней поверхности пальцев. В ладонной области она образует костно-фиброзное влагалище для сухожилий сгибателей пальцев, укрепленное кольцевидными и крестообразными связками. На тыле пальцев вместе с сухожилиями разгибателей она образует сухожильное растяжение, к которому с боков вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц.
Рис. 17. Поперечный распил кисти:
1 - поверхностный слой мышц латерального ложа кисти; 2 - глубокий слой мышц латерального ложа кисти (m. abductor pollicis); 3 - n. medianus.
A B
Рис. 18. А - сагитальныи распил пальца; В - поперечный распил основной фаланги пальца.
Фасциально-мышечные ложа ладони.
Медиальное ложе гипотенара, наиболее замкнутое, содержит мышцы мизинца, иннервируемые глубокой ветвью n.ulnaris, кровоснабжение - глубокая ветвь a.ulnaris.
Среднее фасциально-мышечное ложе является продолжением переднего футляра предплечья, однако при воспалении вследствие увеличения синовиальных мешков в карпальном канале оно изолируется. В ложе расположены в два ряда сухожилия сгибателей пальцев и начинающиеся от сухожилий глубокого сгибателя пальцев червеобразные мышцы.
Спереди между ладонным апоневрозом и сухожилиями имеется подапоневротическое клетчаточное пространство. Под апоневрозом на уровне середины пястных костей проходит поверхностная артериальная ладонная дуга, образованная a.ulnaris и ветвью лучевой артерии. От дуги отходят общие пальцевые ладонные артерии. Выходя через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку ладони, они разделяются на собственные ладонные пальцевые артерии.
Под артериальной дугой на сухожилиях располагается n.medianus и его ветви. Наиболее важной является его двигательная ветвь, иннервирующая мышцы большого пальца. Она отходит от нерва на уровне проксимальной трети продольной складки ладони, и повреждение её приводит к нарушению хватательной функции кисти (запретная зона Канавела) (рис. 17, 21).
Подапоневротическая клетчатка по ходу сосудов и нервов через комиссуральные отверстия сообщается с подкожной клетчаткой ладони и межпальцевых промежутков.
Между сухожилиями и передним глубоким листком собственной фасции находится подсухожильное клетчаточное пространство, являющееся прямым продолжением пространства Пирогова-Парона, дистально по ходу каналов червеобразных мышц V-IV-III пальцев оно сообщается с подкожной клетчаткой межпальцевых промежутков и клетчаткой тыла основных фаланг пальцев.
Под передним листком собственной фасции на межкостных мышцах на уровне основания пястных костей располагается глубокая артериальная ладонная дуга, образованная a.radialis и глубокой ветвью локтевой артерии. От артериальной дуги отходят межкостные артерии, анастомозирующие с тыльными межкостными артериями.
Глубокая ветвь n.ulnaris иннервирует все межкостные мышцы и червеобразную мышцу V пальца (иногда IV). Остальные червеобразные мышцы иннервируются n. medianus.
Наружное ложе отделяется от срединного наружной межмышечной перегородкой. В проксимальном отделе она истончается, и ложе тенара сообщается со срединным пространством.
В ложе располагаются мышцы в два слоя. Наружный слой представлен m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis. Иннервация их осуществляется n. medianus, за исключением задней головки m. flexor pollicis brevis.
Глубокий слой представлен m. adductor pollicis, которая двумя головками начинается от III пястной кости и от основания III и II пястных костей. Между головками имеется треугольная щель – сообщение ложа тенара с тылом кисти; иннервация мышцы осуществляется глубокой ветвью n.ulnaris. Между мышцами проходит сухожилие лучевого сгибателя пальцев в синовиальной оболочке.
Таким образом, ложе тенара сообщается: дистально - по ходу червеобразной мышцы II пальца с клетчаткой тыла основной фаланги, проксимально - со срединным фасциальным ложем кисти, между головками m. adductor pollicis - с тыльной областью кисти.
Тыльное подапоневротическое пространство расположено между собственной фасцией и задним глубоким листком, содержит сухожилия разгибателей пальцев. Под ними находится тыльная артериальная дуга, от которой отходят три aa. metacarpea dorsalis, у межпальцевых промежутков они разделяются на тыльные пальцевые артерии. Пространство через каналы под retinaculum extensorum сообщается с задним фасциальным ложем предплечья. При воспалении возможен некроз сухожилий разгибателей пальцев.
Синовиальные влагалища кисти.
В отличие от синовиальных влагалищ тыла кисти, которые располагаются на запястье под retinaculum extensorum, синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев ладонной области располагаются на пальцах и области ладони.
Синовиальное влагалище I пальца (лучевая сумка) начинается от основания ногтевой фаланги, проходит между мышцами тенара и через карпальный канал выходит на предплечье. Синовиальное влагалище V пальца начинается от основания ногтевой фаланги и переходит в локтевую синовиальную сумку, которая через карпальный канал выходит на предплечье. Синовиальные влагалища II-III-IV пальцев начинаются от основания ногтевых фаланг и заканчиваются у головок пястных костей, расположены они в костно-фиброзных влагалищах (рис. 19). В области ладонных складок пальцев костно-фиброзные влагалища непосредственно связаны с кожей. Синовиальные влагалища наиболее плотно прилежат к кости средней фаланги.
Рис. 19. Синовиальные влагалища сухожилий области ладони.
Лучевая и локтевая синовиальные сумки в карпальном канале в 10-15% случаев имеют сообщение между собой и в 5% - сообщение с полостью лучезапястного сустава. В 70% случаев в карпальном канале между синовиальными мешками может располагаться дополнительная изолированная сумка для сухожилий II или IV пальцев. Обе сумки заканчиваются на уровне третьей проксимальной складки кожи запястья и прилежат к квадратному пронатору - это наиболее слабое их место.
Исходя из топографо-анатомической картины, гнойный тендовагинит может осложниться:
а) для II-III-IV пальцев:
1) некрозом сухожилий сгибателей пальцев,
2) остеомиелитом средней фаланги,
3) в запущенных случаях прорывом гноя при гнойном тендовагините II пальца в ложе тенора, при гнойном тендовагините III пальца среднее в ложе ладони.
б) для I пальца:
1) распространением гноя на предплечье в пространство Пирогова-Парона,
2) переходом инфекции в локтевую сумку с развитием У-образной флегмоны,
3) переходом инфекции в лучезапястный сустав,
4) прорывом гноя в среднее ложе ладони.
в) для V пальца:
1) разрастание гноя в пространстве Пирогова-Парона.
2) переход инфекции в лучевую сумку с развитием У-образной флегмоны.
3) переход инфекции в лучезапястный сустав.
4) прорывом гноя в среднее ложе ладони.
Рис. 20. Нервы и сосуды тыльной поверхности кости:
1 - lig. carpi dorsales; 2 - ramus superficialis n. radialis; 3 - tendineus m. extensor digitorum communis; 4 - v. cephalica; 5 - a. radialis; 6 - n. digitalis dorsalis pollicis; 7 - aa. metacarpea dorsales; 8 - nn. digitalis dorsales proprii; 9 - aa. digitalis dorsales propriae; 10 - n. digitalis dorsalis proprius; 11 - nn. digitalis dorsales communes; 12 - plexus venosus dorsalis manus; 13 - r. dorsalis manus n. ulnaris; 14 - v. basilica.
Рис. 21. Нервы и артерии ладони:
Поверхностный слой. 1 - m. flexor digitorum superficialis; 2 - m. flexor carpi ulnaris; 3 - a. et n. ulnaris; 6 - m. abductor digiti V; 7 - m. flexor digiti V brevis; 8 - r. anastomoticus; 9 - aa. digitalis volares communes; 10 - aa. digitales volares propriae; 11 - nn. digitales volares proprii; 12 - n. volaris proprius indicis; 13 - m. adductor pollicis; 14 - nn. digitales volares communes; 15 - m. lumbricalis I; 16 - m. flexor pollicus brevis; 19 - lig. carpi transversum; 20 - r. volaris superficialis a. radialis; 21 - lig. carpi volare; 22 - a. radialis; 23 - m. flexor carpi radialis.
Проекции:
Точка, расположенная на пересечении линии, проведенной от гороховидной кости до складки кожи основания первого пальца, с продольной складкой ладони, соответствует месту отхождения двигательной ветви n. medianus к мышцам тенара.
Линия, проведенная от гороховидной кости ко второму межпальцевому промежутку до проксимальной поперечной складки ладони, соответствует ходу локтевой артерии.
Поперечная линия, проведенная от точки, расположенной на границе средней и проксимальной трети продольной складки кожи ладони, соответствует проекции глубокой ладонной дуги.
Рис. 22. Нервы и артерии глубокого слоя кисти:
1 - canalis carpalis; 2 - m. pronator quadratus; 3 - m. flexor carpi ulnaris; 4 - lig. carpi volare; 5 - n. ulnaris; 6 - a. ulnaris; 7 - m. adbuctor digiti V; 8 - r. profundus n. ulnaris; 9 - r. profundus a. ulnaris; 10 - m. flexor digitis V brevis; 11 - m. opponens digitis V; 12 - a. metacarpeae volare; 13 - nn. digitales volares communes (n. ulnaris); 14 - aa. digitales volares communes; 15 - aa. digitales volares propriae; 16 - tendo m. flexoris digitorum superficialis; 17 - tendo m. flexoris digitorum profundus; 18 - nn. digitales volares proprii; 19 - a. propria volaris indicis; 20 - nn. digitales volares (n. medianus); 21 - конечные ветви r. profundus n. ulnaris; 22 -vagina tendinis m. flexoris pollicis longi; 23 - tendo m. flexoris pollicis longi; 24 -adductor pollicis; 25 - m. opponens pollicis; 26 - a. princeps pollicis; 27 - arcus volaris profudus; 28 - capsula articulsris; 29 - eminentia carpi radialis; 30 - m. flexor carpi radialis.
Рис. 23. Нервы и сосуды радиальной стороны тыльной поверхности:
1 - nn. digitales dorsales proprii; 2 - os metacarpale II; 3 - n. digitalis dorsalis communis; 4 - tendo m. extensor digitorum communis; 5 - a. metacarpea dorsalis; 6 - tendo m. extersoris carpi radialis longi; 7 - lig. carpi dorsale; 8 - r. superficialis n. radialis; 9 - v. cephalica; 10 - rete carpi dorsale; 11 - a. radialis; 12 - n. digitalis proprius; 13 - tendo m. extensoris pollicis brevis; 14 - tendo m. externsoris pollicis longi; 15 - aa. digitales propriae; 16 - m. interosseus dorsalis; 17 - aa. et nn. digitales dorsales propriae; 18 - m. adductor pollicis.
Пространство тенара вскрывается разрезом, проведенным на 1 см параллельно продольной складки ладони, не доходя 1 см запретной зоны Канавела.
Пространство гипотенара вскрывают продольным разрезом, не доходя линии проекции локтевой артерии.