5. Недостаточность клапанов аорты.

Недостаточность клапанов аорты (insufficientia valvulae aortae) — порок, при котором полулунные заслонки не закрывают полностью аортального отверстия, и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Наиболее часто аортальная недостаточность развивается в результате ревматического эндокардита, реже — за счет септического эндокардита, сифилитического поражения аорты, атеросклероза. При ревматическом эндокардите воспалительно-склеротический процесс в основании створок клапана приводит к их сморщиванию и укорочению. При атеросклерозе и сифилисе патологический процесс может поражать лишь саму аорту, вызывая ее расширение, и оттягивание створок клапана без их поражения, или рубцовый процесс распространяется на створки клапана и деформирует их. При сепсисе язвенный эндокардит приводит к распаду частей клапана, к образованию дефектов в створках и последующему их рубцеванию и укорочению.

Гемодинамика. Во время диастолы кровь поступает в левый желудочек не только из левого предсердия, но и из аорты за счет обратного кровотока, что приводит к переполнению и растяжению левого желудочка в период диастолы. Регургитация может достигать иногда 60% ударного объема сердца. Во время систолы левому желудочку приходится сокращаться с большей силой для того, чтобы выбросить в аорту увеличенный ударный объем крови. Повышенная работа левого желудочка приводит к его гипертрофии, а увеличение систолического объема крови в аорте вызывает ее дилатацию. Для аортальной недостаточности характерно резкое колебание давления крови в аорте во время систолы и диастолы. Увеличенный по сравнению с нормой объем крови в аорте во время систолы вызывает повышение систолического давления, а поскольку в период диастолы часть крови возвращается в желудочек, диастолическое давление быстро падает (вплоть до нуля).

Клиническая картина. Самочувствие больных при аортальной недостаточности может долго оставаться хорошим, так как этот порок компенсируется усиленной работой мощного левого желудочка. Нередко появляются боли в области сердца по типу стенокардических. Они обусловлены относительной коронарной недостаточностью за счет резкой гипертрофии миокарда и ухудшения кровенаполнения коронарных артерий при низком диастолическом давлении в аорте. Иногда наблюдается головокружение вследствие нарушения питания мозга, что также связано с низким диастолическим давлением. При ослаблении сократимости миокарда левого желудочка развивается застой в малом круге кровообращения, и появляются одышка, сердцебиение, слабость и др.

При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, вызванная малым кровенаполнением артериальной системы в период диастолы. Резкое колебание давления в артериальной системе в систолу и диастолу обусловливает ряд симптомов: пульсацию периферических артерий, сонных («пляска каротид»), подключичных, плечевых, височных и др.; ритмичное, синхронное с пульсом покачивание головы (симптом Мюссе), ритмичное изменение окраски ногтевого ложа при легком надавливании на конец ногтя, так называемый капиллярный пульс (симптом Квинке), ритмичное увеличение и уменьшение зоны покраснения кожи после трения, сужение зрачка в систолу и его расширение в диастолу и др. При осмотре области сердца почти всегда заметен энергичный верхушечный толчок. При пальпации верхушечный толчок прощупывается в шестом, а иногда и в седьмом межреберье, кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, усиленный, приподнимающий, куполообразный, что свидетельствует о большом увеличении левого желудочка. Перкуторно обнаруживают смещение границ сердечной тупости влево, сердце приобретает аортальную конфигурацию (с выраженной сердечной талией).

При аускультации выявляется ослабление 1 тона у верхушки сердца, поскольку во время систолы левого желудочка отсутствует период замкнутых клапанов. II тон на аорте также ослаблен, а при значительном разрушении клапана может совсем не прослушиваться. При атеросклеротическом поражении аорты II тон может оставаться достаточно звучным. Характерен диастолический шум, выслушиваемый над аортой и в точке Боткина—Эрба: обычно мягкий, дующий, протодиастолический; к концу диастолы, по мере падения давления крови в аорте и замедления кровотока, шум ослабевает (убывающий шум). При аортальной недостаточности на верхушке сердца могут выслушиваться также шумы, имеющие функциональное происхождение. Так, при большом расширении левого желудочка возникает относительная недостаточность митрального клапана и у верхушки сердца появляется систолический шум. Изредка выслушивается диастолический (пресистолический) шум Флинта. Он связан с тем, что при большом обратном кровотоке струя крови отодвигает створку митрального клапана, тем самым, создавая функциональный митральный стеноз. Иногда при этом пороке при сдавлении бедренной артерии выслушиваются два тона (двойной тон Траубе) и двойной шум Виноградова—Дюрозье.

Пульс при аортальной недостаточности становится скорым, высоким, большим, что обусловлено большим пульсовым давлением и увеличенным объемом крови, поступающим в аорту во время систолы. Артериальное давление всегда изменяется: систолическое повышается, диастолическое понижается, поэтому и пульсовое давление оказывается высоким. Рентгенологически выявляются увеличение левого желудочка с подчеркнутой сердечной талией, расширение аорты; отмечается усиленная ее пульсация.

На ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого желудочка: отклонение электрической оси влево (R₁>R₂>R₃, S₃>S₁), глубокие зубцы S в правых грудных отведениях и большей амплитуды зубцы R в левых грудных отведениях, нередко сочетающиеся с признаками перенапряжения левого желудочка и относительной коронарной недостаточностью (изменение конечной части желудочкового комплекса, смещение интервала S—Т, отрицательный зубец Т).

Недостаточность аортального клапана в течение длительного времени может компенсироваться усиленной работой гипертрофированного мощного левого желудочка. При ослаблении его сократительной способности развиваются застойные явления в малом круге кровообращения. Иногда возникает острая слабость левого желудочка, клинически проявляющаяся приступом сердечной астмы. Расширение левого желудочка при ослаблении его миокарда может привести к относительной недостаточности митрального клапана, что увеличивает связанный с декомпенсацией аортального порока венозный застой в малом круге кровообращения и создает дополнительную нагрузку для правого желудочка. Это называется митрализацией аортальной недостаточности, которая может стать причиной венозного застоя в большом круге кровообращения.