Трансдуоденальная холедохотомия

При трансдуоденальной холедохотомии вскрывают duodenum продольным или лучше поперечным разрезом над папиллой несколько выше того места, где ощупывается камень. Сделав неболь­шой разрез в стенке кишки, растягивают края раны и обыкно­венно хорошо видят выпячивающийся в просвет кишки камень (рис. 154 и 155). Нередко камень этот удается удалить после не­скольких насечек слизистой в об­ласти наружного отверстия папиллы и при помощи последую­щего надавливания на него паль­цем в направлении к просвету в кишку. После извлечения камня убеждаются в проходимости про­тока и обычным двухэтажным швом зашивают кишечный разрез. Если же камень значитель­ной величины, то над ним рас­секают покрывающую его толщу тканей до наружного отверстия папиллы (рис. 154—155), т. е. сли зистую duodeni и стенку ампуллярной части протока. Чтобы не поте­рять края разреза после извлечения камня, лучше взять предвари­тельно на две лигатуры слизистую задней стенки duodeni по обеим сторонам от намеченного разреза над камнем. Затем камень извле­кают, а края разреза обшивают непрерывным кэтгутовым швом, благодаря чему слизистая duodeni соединяется везде со слизистой ампулы,—получается так сказать соустие между конечной частью желчного протока и duodenum. В виду этого Kehr называет подобную операцию со швом — choledochoduodenostomia transduo-denalis. (Рис. 156 и 157). В конце операции также убеждаются в проходимости протока (рис. 158) до места разреза его в супра дуоденальной части и за­тем наглухо зашивают duodenum. Gosset со­ветует, при трансдуоденальной холедохотомии мобилизовать не только вертикальную часть duodeni, но и головку рапсrеаtis, чтобы иметь возмож­ность подвести duodenum к уровню разреза брюш­ной стенки и опериро­вать благодаря этому, так сказать, экстраперитонеально.

Рис. 154. Поперечная трансдуоденальная холедохотомия по поводу застрявшего в Фатеровой ампулле камня (Dоуеn).

155. Продольный разрез через duodenum, показывающий положение камня в ам­пулле, и поперечный разрез в кишке выше папиллы (Dоуеn).

Рис. 156. Трансдуоденальная холедохотомия вверху и книзу от папиллы в duodenum зало­жены марлевые тампоны.

Рис. 157. Рассечение отверстия папиллы для осво­бождения камня.

Число таких операций в настоящее время уже значительно, и Кеhr в 1913 г. имел 29 трансдуо­денальных холедохото­мии. Смертность после этих операций, по Kehr'y, высчитывается в 14°/о, но печальные исходы зависят обыкновенно не от пери­тонита, которого можно было бы опасаться скорее всего, а от холемических кровотечений, существо­вавшего уже до операции сепсиса, или истощения больных. Во всяком слу­чае, по имеющимся дан­ным, трансдуоденальная операция по возможности инфицирования при ней брюшины не опаснее ретродуоденальной. Ретродуоденальная выгоднее только потому, что при ней часто удается вытол­кнуть камень в вышеле­жащую часть протока без разреза последнего. При больших же камнях без­условно лучше делать трансдуоденальную опе­рацию, потому что при одинаковой опасности зара­жения брюшины, при ретродуоденальной операции на­носится несравненно боль­шая травма желчному про­току и поджелудочной же­лезе и, кроме того, может случиться поранение более крупных кровеносных сосу­дов и даже d. Wirsunginiani. Что же касается послеопе­рационных холемических кровотечений, то они могут возникнуть после всякой операции по поводу хрони­ческой закупорки желчного протока. Операции на ретродуоденальной части желч­ного протока должны быть производимы только при не­возможности извлечь камни через разрез в супрадуоде-нальной части.

В виду этого всегда име­ется отверстие в этом про­токе, в которое можно зало­жить потом Т-образный дре­наж. Дренирование печеноч­ного протока необходимо для свободного оттока наружу всегда инфицирован­ной в таких случаях желчи. По крайней мере, такое тре­бование Кеhr'а кажется мне рациональным после всех ретро- или трансдуоденаль­ных холедохолитотомий.

Я считаю трансдуоде-нальную холедохотомию более простой и по времени скорее выполняемой опера­цией, чем ретродуоденальная. Серьезные осложнения, как-то: холемические крово­течения, перитонит, восхо­дящий холангит встречаются приблизительно одинаково часто при обеих операциях.

Рис. 158. Трансдуоденальная холедохотомия после предшествовавшей супрадуоденальной. Через супрадуоденальную проведен через па-пиллу зонд. Отверстие папиллы вскрыто и рас­сеченная стенка холедоха соединена несколь­кими швами со слизистой оболочкой кишки. На рисунке видно место впадения в дивертикул Vateri протока поджелудочной железы.

Рис. 159. Внутренняя трансдуоденальная холедоходуоденостомия. Холедох вскрыт на зонде, введенном через супрадуоденальную холедохо­томию. Теперь следует сшивание между стен­кой холедоха и слизистой оболочкой кишки.

Кохером была предложена еще внутренняя холедохо-дуоденостомия, которая носит также название трансдуоденальной супрапапиллярной холедохотомии. Эта операция является, в сущности говоря, только модификацией трансдуоденальной холедохотомии.

Модификация заключается в том, что задняя стенка duоdeni рассекается над камнем не от отверстия папиллы, а отступя от него несколько кверху. Предполагается, что, поступая так и не рассекая наружного отверстия папиллы, легче избежать ранения Вирсунгова протока при наиболее обычном окончании его в Фатеровой ампулле. При этой операции вскрывают холедох со стороны полости duodeni над камнем или над металлическим зондом, заве­денным в ампуллу через супрадуоденальный разрез холедоха (рис. 159).

Вальцель оперировал по этому способу 8 раз и потерял одну больную из-за кровотечения из пораненной ветви art. pancreatico-duodenalis.