Питание после операций

Питание после операций на желчных путях отличается от обще­принятого после лапаротомий только в тех случаях, когда имеется желчный свищ и большая часть желчи вытекает наружу. В послед­нем случае следует несколько ограничить питье и не давать пищи, содержащей жиры. ¹ (Молоко, яичные желтки!) В общем, исключая в течение всего послеопера­ционного периода острую, копченую и очень жирную пищу, я позво­ляю давать больным для возбуждения аппетита немного селедки, свежей икры. Тертая вареная ветчина тоже переносится хорошо и обыкновенно нравится больным. Если нужно усилить отделение жел­чи, то это достигается лучше всего более частым кормлением боль­ных. Минеральных вод я обыкновенно не назначаю, за исключе­нием случаев, когда больные жалуются на изжогу или кислую или горькую отрыжку. Тогда приносит пользу назначение Боржома по ¹/₂—1 стакана 2—3 раза в день.

Грыжи

Впоследствии после операций на желчных путях можно ожидать появления на месте рубца грыжевого выпячивания, но, повидимому, не всегда в зависимости от сделанного разреза брюшной стенки. Чаще всего грыжи наблюдаются после нагноения в стенке живота, особенно сопровождающегося некрозом апоневроза. Кроме того, чем выше (ближе к реберным хрящам) были выведены наружу тампоны, тем реже встречаются и грыжи. Из этого, однако, не сле­дует, чтобы надо было обязательно выводить тампоны и дренажи через верхнюю часть разреза. Их выводят всегда так, чтобы напра­вление было прямолинейное, без изгибов, для лучшего оттока отде­ляемого. В общем считают, что грыжевые выпячивания на рубцах после операций на желчных путях встречаются в 5 до 10% случаев.¹ (Для предупреждения образования грыж больным назначается ношение банда­жа в течение около полугода.) К счастью все выпячивания брюшной стенки выше пупка увеличи­ваются довольно медленно и гораздо меньше беспокоят больных, чем грыжи брюшной стенки ниже пупка.

Глава одиннадцатая результаты оперативного лечения желчнока­менной болезни Непосредственные результаты

С тех пор (с 80-х годов прошлого столетия), как стали опери­ровать по поводу желчнокаменной болезни, возник спор о показа­ниях к оперативному лечению ее и о преимуществах этого лече­ния перед консервативным, и этот спор не закончен вполне и до сих пор. Решать его приходится главным образом на основании результатов хирургического лечения.

Результаты оперативного лечения желчнокаменной болезни нужно делить на две группы: на непосредственные исходы операции и отдаленные ее результаты. Что касается смертности, которая и бу­дет выражать непосредственные результаты операции, то она зави­сит от самых разнообразных причин: от больных, которые встреча лись хирургу, от показаний к оперативному вмешательству, кото­рых придерживается последний, а также до известной степени и от опыта и искусства, которыми обладает оператор. Тот, кто ста­вит очень широко показания и оперирует много легких случаев, получит конечно и несравненно лучшую статистику, чем тот, кто оперирует только в тяжелых случаях и при жизненных показаниях. При этом небольшие статистики в 100—200 случаев, оперирован­ных хотя бы и одним и тем же хирургом² (Сборные статистики имеют еще меньше значения.), не дают точных цифр, так как результаты операций при таком малом количестве случаев слишком много зависят от случайностей. Достаточно, напр., чтобы попало подряд несколько случаев осложненных тяжелой инфекцией или раком, чтобы процент смертности резко изменился в худшую сторону. В виду этого только большие статистики, обнимающие тысячи случаев оперированных в одном и том же учреждении, или еще лучше одним и тем же хирургом или его непосредственными помощниками, менее подвержены случайностям и дают поэтому наиболее достоверные данные. Такие большие статистики мы имеем теперь благодаря, главным образом, Mayо, Deaver'y и Kehr'y. Если резюмировать их данные в общих чертах, то можно сказать, что в неосложненных случаях желчнокаменной болезни, когда опе­рации ограничиваются только желчным пузырем, процент смерт­ности колеблется от 2 до 3, а в случаях осложненных и когда приходится оперировать еще на протоках — от 4 до 5. На этих цифрах не следует, однако, базироваться при оценке серьезности различ­ных операций на желчных путях, ибо никак нельзя исключить слу­чайные осложнения вроде послеоперационных пневмоний, эмболии легочной артерии, паралича сердца и часто смертельных септиче­ского холангита, абсцессов печени или раковых опухолей, которые осложняют желчнокаменную болезнь. Это не так трудно доказать с цифрами в руках. Возьмем, напр., статистику Mayо за 1907 г. (цитировано по Kehr'y). Там мы увидим, что процент смертности после холецистостомии равняется всего 0,9, что на 52 холедохотомии наблюдается один смертный исход, а на сто холецистэкомий—три. Совершенно справедливо на основании этих цифр можно прийти к заключению, что холецистостомия совсем легкая операция (таково общее мнение о ней и теперь) и что холедохотомия тоже не так уж опасна. Десять лет спустя видим другую статистику, тоже от Мауо¹ (Мауо. The relative merits of cholecystostomy and cholecystectomie. Surgery, Gynecol. Obstetr. 24. 1917. 281.), в ней холецистостомии дали 14% смертности, 102 холедохотомии 7.84%, а 776 холецистэктомии 1,77% смертности. Все эти операции сделаны были в течение 11 месяцев, до 1 октября 1916 г. Что же это означает? Да только то, что Мауо оперировал уже при иных показаниях: стал делать большей частью иссечения пузыря и гораз­до реже холецистостомию, которую оставил для тяжелых случаев. И вот из невинной операции холецистостомия сразу превратилась в очень тяжелую.

Я лично никогда не придавал большого значения статистикам, вычислявшим процент смертности после операций, потому что он слишком индивидуален и может быть всегда искусственно понижен соответствующим подбором случаев. Представим себе, что хирург не оперирует осложненные тяжелым сепсисом случаи желчнокамен­ной болезни, больных со слабым сердцем и те случаи, в которых он подозревает злокачественные опухоли (на что имеет полное нравственное право) или что такие случаи ему редко попадаются. Другой же хирург (и таких теперь не мало) оперирует все и вся. Ясно, что у первого общий процент смертности будет меньше, чем у второго.

Так, напр., по Kehr'y, общий процент смертности после опе­раций у Косher'а и Рорреrt'a равнялся всего 3, тогда как у Korte и Киmmеl`я доходил до 20, а у самого Кеhг'а — до 15. Объясняется это тем, что число злокачественных осложнений желч­нокаменной болезни было гораздо больше у трех последних хи­рургов, чем у двух первых. Поэтому общий процент смертности, как справедливо замечает Кеhr, не может служить мерилом для оценки деятельности' данного хирурга, которая познается скорее из той смертности, которую он имеет после операций при чистой желчнокаменной болезни. Собрав в таблицах¹ 5 500 операций при желчнокаменной болезни, произведенных исключительно немецкими хирургами (в эту статистику попал почему-то только с 70 случаями еще японец Ohmori), Kehr вычисляет общий процент смертности в 42 и смертность только при желчных камнях в 3,6—4,5%. Эндерлен (Enderlen) на основании своего материала в 728 случаев (1919—1923 гг.) дает общий процент смертности в 6,6, не ука­зывая при этом, что при операциях в молодом возрасте (до 40 лет) он имел на 322 случая только 2°/о смертности, у больных же от 40 до 70 лет—10,5% смертности, и говорит, что опасна не операция, а запоздалое ее производство.

Гоц (Hotz—1923) собрал и критически обработал 12 147 операций на желчных путях, произведенных 56-ю немецкими хирур­гами и определил общую смертность в 9,2%, тогда как у отдель­ных из этих хирургов она колебалась от 3,2, до 27,7%. 24 оператора имели немного меньше 10% смертности, а некоторые больше. Из статистики Г о ц а видно, что смертность при операциях в ин­тервале (холодном периоде) и у молодых (до 40 лет) не превышает 4%, в возрасте около 45 лет достигает 7% и в еще более позднем— 16%. Далее видно, что Попперт (Poppert) оперировал за пять лет 1 137 больных и имел 4,48% смертности, но оперировал их большею частью в молодом возрасте (31 — 35 лет), и в среднем имел гораздо меньше больных пожилого возраста, чем другие хирурги. Наконец, Гоц определенно отмечает, что смертность при операциях, сделанных во время острого приступа, вдвое больше, чем в интервале. Кэрте говорит, что он не вполне со­гласен с Гоцом насчет вдвое большего процента смертности при операциях во время приступа. Кэрте считает, что смертность колеблется около 5%; у меня за 1903—1921 гг. общая смертность после операции (162 оп.) достигала 12,4%, а к 1931 г. на 641 опе­рированных умерло 59¹ (Включая и рак.) (9,4%) и 100 операций с зашиванием на­глухо полости брюшины протекли без смертных случаев. Последнее объясняется тем, что большинство больных из этой сотни были не старше 40 лет и случаи были по преимуществу не тяжелые. Больший процент (12,4) смертности в начале моей деятельности я склонен объяснять меньшей, чем позже, опытностью в хирургии желчных путей.

Прибрам дал в 1928г. свою первую статистику двухсот операций с зашиванием наглухо брюшной полости без смертных исходов, а два года спустя—вторую статистику (310 случаев) уже с 9 смертями (2,9%). Эту смертность Прибрам объясняет осо­бенно тяжелыми случаями, которые ему пришлось оперировать за эти два года.

Таким образом, на основании приведенных данных и других, имеющихся в литературе статистик можно теперь сказать, что общая смертность при операциях по поводу желчнокаменной болезни (без исключения тяжелых случаев и без отношения к воз­расту больных) колеблется около 9%, а в незапущенных случаях и у больных до 40 лет дает 2 — 4% смертности, т. е. приближается к проценту смертности при операциях по поводу аппен­дицита. Техника операций на желчных путях разработана в настоящее время настолько хорошо, что сделанная опытным хирургом опера­ция, сама по себе, не должна бы повести к печальному исходу. Оперированные погибают большей частью от осложнений после операций или наркоза: шока и паралича сердца, пневмоний, эмболии легочной артерии, холангитов и других нагноительных и септиче­ских процессов, а холемичные и ахоличные больные нередко от кровотечений. У меня больше всего больных погибло от послеоперационных кровотечений—21 из 59 (почти ¹/₃). Поэтому все операции, которые могут сопровождаться подобными осложнениями, а к таким без сомнения принадлежат операции на желчных путях, должны быть рассматриваемы как серьезные, тем более что нетрудно ошибиться в квалификации случая, который, по симпто­мам простой, может при операции оказаться очень сложным из-за обширных сращений, анатомических вариантов протоков, крове­носных сосудов и т. п.

Теперь придется сказать несколько слов о том, что понимать под термином „ранней" операции при холелитиазе, ибо некоторые предполагают под ним операцию, сделанную во время острого приступа. Что касается меня, то я со многими другими считаю, что „ранней операцией" следует называть такую, которую делают больным вскоре после начала у них клинических проявлений желчно­каменной болезни, т. е. в случаях незапущенных. Поэтому операция, делаемая во время приступа, далеко не всегда бывает „ранней", ибо может быть сделана при приступе, случившемся через 5, 10 и более лет после первого приступа колик. В среднем можно счи­тать за „ранние" те операции, которые делаются не позднее года после первых клинических проявлений холелитиаза. Такие „ранние" операции, сделанные к тому же в молодом возрасте и в периоде затишья, дают и наилучшие результаты: 0—2% смертности.

В близкой связи с результатами оперативного лечения холели­тиаза стоит и вопрос о показаниях к этому лечению, если оставить в стороне бывающие жизненные показания, при которых хирургу при­ходится оперировать, как и при многих других заболеваниях, не счи­таясь иногда с возможностью печального исхода операции. Каза­лось бы самым простым—сопоставить результаты чисто внутреннего и оперативного лечения холелитиаза и на основании этого притти к тому или иному заключению. Но на деле это не так.

Прежде всего чрезвычайно трудно предугадать результаты внутреннего лечения холелитиаза. Это зависит от того, что болезнь имеет очень хроническое и изменчивое течение, при котором пе­риоды тяжелых приступов могут чередоваться с многолетними периодами полного здоровья, что, однако, отнюдь не говорит за полное излечение больных. Возвраты приступов и тяжелые осложнения продолжают угрожать таким „излеченным" больным и в будущем, пока в желчных путях остаются камни. К тому же огромное большинство больных не бывает долго под наблюдением одного и того же врача или учреждения и остается неизвестной их дальнейшая судьба после „излечения". Поэтому терапевтические статистики Наунина, Биндера, Ягуттиса, Тальквиста и др. малочисленны и малы по количеству случаев в них со­бранных, а стало быть и мало достоверны. Кроме того, хирур­гическая статистика начинается там, где кончается терапевтическая, и часто бывает трудно решить, какие неудачи надо отнести на за­поздалую операцию, т. е, на минус для терапевтической статистики, и какие неудачи надо считать исключительно хирургическими. Тем не менее Прибрам (1930) и Лик (1932) думают, что смертность при чисто терапевтическом лечении колеблется между 3—16%.

Таким образом, дело сводится к тому, чтобы знать, как проте­кает желчнокаменная болезнь при чисто внутреннем лечении, уметь распознавать появление угрожающих моментов и находить пока­зания для оперативного вмешательства.

К этим показаниям хирурги должны подходить самостоятельно, на основании личного и коллективного опыта.

Курвуазье (Courvoisier) еще в 1890 г. установил пока­зания для хирургического вмешательства при холелитиазе; опера­ция показана: 1) при упорных приступах, не поддающихся внутрен­нему лечению, 2) при закупорках протокой, 3) при эмпиеме пузыря, 4) при желчных свищах, 5) при раке, а также при жизненных по­казаниях, возникающих на почве язвенных прободений и ранений желчных путей. Первая группа дает относительные показания к операции, а остальные—абсолютные. Со временем границы между относительными и абсолютными показаниями постепенно стирались, в зависимости от личного опыта хирурга, материала, с которым он встречался, и от индивидуальных его взглядов. Ридель говорил, что надо оперировать 90% желчнокаменных больных, а отдавать терапевтам только 10% и оперировать рано, до появления камней в протоках, т. е. то, приблизительно, до чего договорились на Кон­грессе немецких хирургов в 1923 г. (Гоц, Эндерлен). Кэр(1913) считал, что операции подлежат только 20% больных, а остальные 80% —нет, и говорил, что надо оперировать при всех острых, угро­жающих жизни воспалениях пузыря и при хронических — подры­вающих здоровье, жизнерадостность и работоспособность паци­ентов.

Вообще, большинство хирургов придерживалось относительных показаний при тяжелых осложнениях хронического холецистита и абсолютных при эмпиемах, острых холециститах, угрожающих перфорациях пузыря и при камнях в холедохе, и все указывали на опасности, могущие произойти от слишком долгого выжидания с операцией, которое осложняет последнюю и ставит под сомнение исход ее, благодаря дальнейшему распространению воспалительного процесса на протоки, печень и воротную вену.

Затем выяснилось, что при желтухе на почве закупорки холедоха камнем не следует выжидать более 2—3 недель, а если по­являются лихорадка и ознобы, то оперировать и раньше. Теперь стали чаще оперировать при холецистите во время острого при­ступа (Riese, Nordmann, Kirschner, Stich и др.), тогда как прежде (Riedе1, Кortе) оперировали в этом стадии редко. Обычно при увеличенном пузыре, очень сильных болях и более или менее выраженных явлениях местного перитонита у хирургов отмечалась наклонность оперировать после исчезновений острых явлений, т. е. в периоде затишья. Статистика Гоца и мой личный опыт продол­жают удерживать меня в лагере тех хирургов, которые предпочи­тают оперировать холециститы в периоде затишья. Правда, при операциях в остром стадии находят увеличенные, резко воспален­ные, сильно гиперемированные (красного цвета) желчные пузыри с намечающимися некрозами стенки, флегмонозными явлениями в ней, язвами на слизистой и гнойным или желчно-гнойным содер­жимым в полости его, но разве все эти патологические изменения не могут исчезнуть и требуют непременно операции во время пол­ного разгара их? Наверно при большинстве случаев острого вос­паления пузыря бывают те или другие подобные изменения, остатки которых мы часто находим при операциях в интервале.

Мы, конечно, не можем предсказать точно, как и чем закон­чится приступ холецистита или аппендицита, но пo большому опыту знаем, что приступ аппендицита гораздо серьезнее для жизни, чем приступ холецистита, и что последний чаще всего оканчивается выздоровлением. Это хорошо знают врачи-терапевты и большею частью сами больные (хотя такое мнение и не совершенно спра­ведливо) и потому не всегда соглашаются на немедленную опера­цию. Только сильные боли при приступе заставляют больных соглашаться, а иногда даже просить операции.

Я считаю, что мы, хирурги, можем начать только тогда пропа­гандировать эктомию во время приступа, когда статистически будет доказано, что процент смертности при ней приблизи­тельно такой же, как после операции в интервале. Но этого пока нет.

Гоц (12 144 операции) дает вдвое большую смертность после операций во время приступа; Кмент (392 операции) имел смерт­ность 2,04% при операциях в интервале и 14,5% — во время при­ступа; Зйгмунт (580 операций) дал смертность 1,38% в интервале и 13,73% во время приступа.

Я не думаю также, чтобы нужно было проводить параллель между операциями в остром стадии при холецистите и при аппен­диците, ибо при последнем оперируют большею частью в молодом возрасте, до 40 лет, а при холецистите в более позднем, где воз­раст играет, судя по статистикам, немаловажную роль. Кроме того, операция при аппендиците обычно менее сложна, чем при холеци­стите.

При хроническом холецистите показаниями для операции служат степень, частота и тяжесть приступов и также состояние желчного пузыря (если последний прощупывается в промежутках между при-ступами, чувствителен при давлении и эти явления не проходят при внутренном лечении). Продолжительные тупые боли в области печени, остающиеся после приступов, и болезненность при ощу­пывании ее говорят за гепатит на почве холецистита и в пользу операции. Те из них, которые не могут подвергаться продолжи­тельному лечению на минеральных водах, скорее подлежат опера­ции. Кроме того, надо следить за тем, чтобы подобные больные не превратились в морфинистов.

К водянке желчного пузыря без болей некоторые авторы отно­сятся очень легко, рассматривай ее как наступившее „самоизле­чение". Это не совсем верно. Водянки могут инфицироваться вто­рично, и тогда воспалительный процесс при закупоривающем камне протекает особенно тяжело, так что лучше оперировать пока содержимое пузыря не перешло в гнойное. Воспалительный выпот при закрытом выходе из пузыря быстро повышает давление в по­лости его, доводя иногда по Мечковскому (Mieczkowsky) до 710 мм давления водяного столба, что может повести к появ­лению сильных болей, частичных некрозов воспаленной стенки пузыря и даже к перфоративному перитониту.

Результаты операций стали бы еще лучше, если можно было бы вынимать камни профилактически до прохождения их в крупные протоки, до появления, воспалительных явлений и связанных с ними осложнений. Но это очень трудно провести на практике. Ведь предсказать дальнейшее течение желчнокаменной болезни чрезвы­чайно трудно, и, тем более, в самом начале болезни трудно сказать больному, какое течение она примет дальше. Возможно, что наблю­даемый приступ колик последний, после которого камни перейдут в латентное состояние и не будут многие годы и даже до смерти в глубокой старости беспокоить больного. Я знал и знаю многих больных, которые после 2—4 перенесенных приступов колик по многу лет живут, как здоровые люди, не соблюдая никакой диеты, хотя у некоторых из них имеются по снимкам камни в желчном пузыре. И если даже при все совершенствующейся рентгенографии желчных камней последние будут постоянно определяться у „носителей" их, то какими доводами можно склонить к операции в таких слу­чаях или при только-что начавшейся болезни? Большинство больных знает если не от врачей, то от себе подобных больных, что после первых приступов печеночных колик болезнь может затихнуть

на многие годы, а иногда на всю жизнь, и большею частью согла­шаются на операцию только при тех или иных осложнениях в те­чении болезни. По моему опыту, самым главным доводом в пользу операции для больных являются сильные боли, испытываемые ими при приступах колик, и частота этих последних.

Для меня сомнительно—следует ли оперировать больных после первых приступов колик при отсутствии воспалительных явлений, ибо, по Гоцу, смертность при операциях в интервале и в возра­сте от 20 до 40 лет все же достигает 4°/о, по другим авторам— 2°/о. У этой категории больных трудно проводить, само по себе правильное, требование делать раннюю операцию в молодом воз­расте. Иначе обстоит дело у тех больных молодого возраста, у ко­торых при первых коликах обнаруживаются уже воспалительные явления, что заставляет предполагать наличие инфекции. В этих случаях, имея в виду большую наклонность к частым возвратам колик и возможных серьезных осложнений болезни, следует пред­лагать операцию, хотя и тут никак нельзя отрицать возможности хорошего исхода болезни и без операции. Долгое пребывание боль­ных в стадии хронического воспаления пузыря легко ведет к запу­щенности случаев с тяжелыми иногда для жизни осложнениями. С этим должны бороться хирурги в интересах больных и получае­мых после операций результатов.

Молодой возраст больных, на что указывалось уже не раз, наиболее благоприятен для операций при холелитиазе, но из этого не следует, чтобы нужно было отказывать в оперативной помощи только из-за возраста людям пожилым и старым. У каждого хи­рурга найдется достаточно больных в возрасте 50—70 лет, которые хорошо перенесли операции, сделанные в интервале или во время приступа. Поэтому в этом возрасте не следует оперировать только тех, состояние которых представляется безнадежным. Опыт хирурга играет главную роль в определении показаний к операции в по­добных случаях (у старых людей) и того, как далеко можно итти во время самой операции.

Аншюц (Anschutz—1927) говорит о ранней операции в ин­тервале у больных до 60 лет и указывает процент смертности рав­ным 2; позднее смертность достигает 4—5%. Раннюю операцию, как при аппендиците, он принципиально отвергает.

Застойные пузыри диагносцировали пока во время самой опе­рации, которую предпринимали по поводу желчных камней и по­следних не находили, а оказывались гипертоничные или атоничные пузыри, иногда со спайками в области d. cystici, или перегибы его. Макроскопически стенки пузыря были нормальны, а гистологически, тоже иногда, находили в них хронические воспалительные изме­нения или холестероз. Лучше их не оперировать без достаточно убедительных показаний. То же самое надо сказать и по поводу заболе­ваний желчных путей на нервной почве: дисфункций и спазмов.

Аншюц советует хирургам избегать оперировать в таких слу­чаях, чтобы не получить неудач, и лечить таких больных терапевтически. Совет очень хороший, но советовать легко, а исполнить этот совет очень трудно, ибо и этих больных оперируют при диаг­нозе печеночных колик, а во время операции чаще всего не находят изменений в желчных путях или по соседству с ними.

Сама печень и функции ее нередко страдают, особенно при долго длящемся холелитиазе, что доказано теперь Тице и Винклером (Tietze, Winkler) и многими другими и несомненно, что, удаляя камни или инфекционный очаг в желчных путях, мы благоприятно действуем и на печень. Но методы клинического исследования функций печени разработаны настолько мало, что ими нельзя еще пользоваться для установки показаний к операциям.

При хроническом холангите (cholangitis lеntа) и острой желтой атрофии печени предпринимали в последнее время неоднократно отведение желчи из холедоха наружу или в кишечник (холедохо-стомию, холедоходуоденостомию), иногда с успехом. Теоретически понятно, что разгрузка печени от застоя в ней желчи на почве механической или спастической может повлиять на улучшение функциональной деятельности ее.

Показания к холецистостомии в настоящее время редки, и эта операция применяется обычно лишь тогда, когда имеются противо­показания для эктомии со стороны общего состояния больных. Недостатком холецистомии являются частые возвраты колик и долго иногда незаживающие пузырные свищи. Однако до сих пор имеются авторы (О'Дей,—1923 и Дарнер-Каллен-—1923), утверждающие, что эта операция дает прекрасные результаты (цит. по Тальману).

Идеальная операция (cystendysis) и цистикотомия делаются теперь крайне редко.

Причинами смерти после операций на желчных путях бывают перитонит, холангит, сепсис, недостаточность печени (холемические и ахолические кровотечения, печеночная кома), недостаточность сердца (cor adiposum, миокардит), легочные осложнения (разлитой бронхит, пневмония, закупорка легочной артерии), случайные ра­нения во время операции портальной вены, крупных артерий, раncreatis и duodeni и долго существующие свищи желчных протоков или duodeni.

Эмболии легочной артерии встречаются чаще после операции на желудке и на желчных путях, чем после других операций. Казда и Штер (Kazda und Stohr D. Z. f. Chir. Bd. 231, S. 187) на материале в 30 000 вскрытий нашли, что эмболии легочной ар­терии бывают чаще всего после операций на желчных путях и на внутренних женских половых органах.

Кервэн¹ (Schweizer med. Wochenschr, 1928, Nr. 4, S. 78.)

видел на 26779 операций наибольшее число легочных эмболии после операций в брюшной полости и считает процент их равным 0,69.

У меня из 59 умерших после операций на желчных путях по­гибли 21 от послеоперационных холемических кровотечений, 8 от перитонита, 6 от пневмоний, 1 от эмболии легочной артерии, 7 от холангита, 8 от недостаточности сердца и 8 от других причин (Еланский, 1932).

В конце-концов, чтобы получить общее понятие об опасности при операциях на желчных путях, лучше всего взять средние цифры из имеющихся больших статистик (Majo, Deawer, Kehr, Hotz, Enderlen, Siegmund и др.), оставив в стороне статистики особенно счастливых хирургов; тогда смертность будет колебаться от 5 до 9%—несколько выше для пожилого возраста и несколько ниже для молодого (Керте).