29. Полусхематическое изображение расположения и соотношения сосудов и протоков в lig. Hepato-duodenale (Rio-Branco)
в двенадцатиперстную кишку. По Суслову, максимальная длина связки б, минимальная 1 см, а в среднем она имеет 3,5 — 4 см. Если обратиться к руководствам по анатомии, то найдем там, что наиболее поверхностно лежит желчный проток, затем печеночная артерия и глубже всего - воротная вена. Но это не совсем верно у же потому, что эти сосуды не идут совершенно параллельно друг другу, как напр, сосуды и нерв в подколенной ямке. Кроме того, печеночная артерия имеет столько вариантов, что вышеупомянутое отношение между собою сосудов никоим образом нельзя признать за правило. Могу на основании личного опыта сказать только одно, что желчный проток лежит почти всегда ближе всего к свободному краю lig. hepatoduodenalis, толще печеночной артерии и не пульсирует, а по своей зеленоватой окраске отличается от более темной по цвету воротной вены (рис. 29).
Только в тех случаях, когда имеется lig. cystico-duodenale (рис. 15) или lig. cystocolicum (рис. 30), желчно-печеночный проток отодвигается вглубь на 1,5 — 2 см, и мы не находим уже в самом краю lig. hepato-duodenalis ни общего печеночного, ни желчного протоков., Они обнажаются тогда осторожным распрепаровыванием тупым путем клетчатки, после рассечения брюшины по свободному краю связки.
Винсловово отверстие
Винсловово отверстие имеет тоже важное значение в анатомии желчных путей, и нередко оно одно помогает хирургу разобраться в сложных случаях желчнокаменной болезни. Поэтому я и приведу анатомическое описание его, лучше всего словами анатома, которое дает в своей работе Суслов. „Foramen Winslovii представляет отверстие, ведущее из полости брюшины в полость bursae omentalis. Обычно оно имеет овальную форму с длинником, расположенным вертикально, и помещается между поперечною бороздою печени и верхне-задним краем partis horizontalis duodeni superioris, позади 1 (Рассматривая больного лежащим на столе, я считаю вход в foramen Winslovii лежащим "под" свободным краем связки) свободного края lig. hepato-duodenalis. Ограничено оно следующими частями: сверху посредством tuber caudatum lobi Spigelii hepatis, спереди заднею поверхностью связки и преимущественно заключенною тут venae portae, сзади посредством ligamenti hepato-renalis и venae cavae inferioris и снизу верхне-задним краем duodeni, а по Wiart'y даже и заднею поверхностью ее.
Рис. 30. 1—lig. cystocolicum.
При отыскивании foram. Winslovii необходимо приподнять печень, найти желчный пузырь, и идя по его правому краю, спуститься до начала lig. hepato-duodenalis и тут позади связки, непосредственно под печенью, войти в него. При существовании же lig. cystico-colici необходимо обойти сперва эту связку и, придерживаясь задней ее поверхности, проходят влево, следуя вдоль нижней поверхности соответственной доли печени.
Если ввести в foram. Winslovii указательный палец левой руки и большой приложить к передней поверхности lig. hepato-duodenalis, то ими можно легко постепенно прощупать все составные части связки и определить их состояние, даже можно приподнять связку, если требуется фиксировать ее, накoнец этими же пальцами необходимо участвовать в катетеризации d. cystici. Выстлано оно брюшиной, переходящей из общей полости в bursam omentalem.
По Зернову, for. W. имеет 2 — 3 см в поперечнике. По Fredet оно у взрослых редко бывает облитерированным, хотя примеры тому мы находим у Broesike. Я исследовал 120 foram. Winsl. Из них в 19 отверстие оказалось закрытым воспалительными сращениями. В остальных случаях (101) наиболеe частый размер оказался в 27 мм или два поперечных пальца приблизительно; далее—17 мм, и средние между ними. Крайние размеры были единичны. Крупные, напр. 47, 37, 33 мм, соответствовали и более длинной lig. hepato-duodenali; мелкие же обусловливались присутствием воспалительных спаек.
Далее, средние размеры foram. Winsl. ограничивались своими естественными пределами, как сказано вначале. Но в случаях уменьшенных размеров оно вниз не доходило до duodeni, наконец как исключение — редко оно не доходило и кверху до печеночной ткани, а являлось в виде небольшого круглого отверстия или щели среди тканей воспалительного происхождения, протянутых тут наподобие диафрагмы или представляющих ряд тяжей, склеек, с массою слепых карманов и среди них щелью, ведущею в bursam omentalem".
Rio-Branсо находит возможным говорить не только об отверстии, но и о Винслововом канале.
В тех случаях, когда, при операциях, отверстие Винслова бывало заращено, я делал иногда маленький разрез в малом сальнике (lig. hepato-gastricum), через него попадал в burs. omentalem и тогда мог ощупать пальцем lig. hepato-duodenale с нижней ее поверхности и особенно хорошо ретродуоденальную часть желчного протока.
Перейду теперь к описанию сосудов, заложенных в печеночно-двенадцатиперстной связке.
В своей классической работе Tronc coeliaque (Paris. Steinheil. 1912) Rio-Branco дает превосходное описание различных вариантов хода печеночной и пузырной артерий. Знакомство с этими вариантами необходимо для спокойнаго оперирования на желчных путях, а потому я и опишу наиболее часто встречающиеся из них, руководствуясь упомянутой работой.