- •Желчные камни и хирургия желчных путей
- •Оглавление
- •Предисловие к первому изданию
- •Предисловие ко второму изданию
- •Глава первая. Анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей
- •Желчный пузырь (cystis fellea)
- •Строение желчного пузыря
- •Пузырный проток (Ductus cysticus).
- •Желчный проток (Ductus choledochus)
- •Проток поджелудочной железы
- •29. Полусхематическое изображение расположения и соотношения сосудов и протоков в lig. Hepato-duodenale (Rio-Branco)
- •Винсловово отверстие
- •Печеночная артерия (Art. Hepatica propria)
- •Конечные ветви печеночной артерии
- •Воротная вена
- •Артерия желчного пузыря (Arteria cystica).
- •Перевязка общей печеночной артерии и ее ветвей
- •Артерии в супрадуоденальной части печеночножелчного протока
- •Артерии ретродуоденальной и панкреатической частей d. Choledochi
- •Аномалии желчных путей
- •Глава вторая желчь: некоторые химические и физиологические данные
- •Физиологические данные
- •Расширение протоков после иссечения пузыря
- •Глава третья желчные камни величина, форма и цвет камней
- •Состав желчных камней
- •1 2 И 4 — Комбинационные камни. 3 — Холестерино-пигментно-известковый камень. 5 —- Холестерино-известковый камень.
- •1, 2, 3, 4 И 5—Большие холестерино-пигментно-известковые камни
- •1, 2 И 3—Малые холестерино-пигментно-известковые камни
- •1, 2, 3, 4, 5 И 6—Различные формы холестерино-пигментно-известковых камней.
- •Причины происхождения комбинационных и других камней
- •60. Распил камня с холестер.-из-вестковыми отложениями на верхней его части, которая выдавалась в пузырь (Из сваей коллекции)
- •Теории образования желчных камней
- •Рецидивы камней
- •Могут ли камни растворяться в желчном пузыре?
- •Глава четвертая патологическая анатомия пороки развития врожденные аномалии пузыря
- •Аномалии протоков
- •Опухоли протоков
- •Злокачественные опухоли желчных путей
- •Общая водянка всех желчных путей
- •Рак пузыря
- •Воспалительные заболевания желчных путей
- •Изменения в застойном пузыре
- •Инфекция пузыря
- •Первичный приступ холецистита
- •Исходы первичного приступа
- •Первичная водянка пузыря
- •Вторичная водянка пузыря
- •Неосложненный хронический рецидивирующий холецистит
- •Осложненный хронический рецидивирующий холецистит
- •Склерозирующий холецистит
- •Обызвествление пузыря
- •Актиномикоз пузыря
- •Туберкулез пузыря
- •Эхинококк желчных путей
- •Изменения, вызываемые камнями в пузыре и желчных путях
- •Камни в пузырном протоке
- •Камни в желчном протоке
- •Камни в печеночном протоке
- •Воспалительные процессы в желчных протоках (холангит)
- •Подострый холангит (Cholangitis subacuta)
- •Острый холангит (Cholangitis acuta)
- •Гнойный холангит (Cholangitis purulenta)
- •Изменения в области пузыря и в соседних органах при холецистите (перихолецистит, перигастрит etc)
- •Перихолецистит
- •Внутренние желчные свищи
- •Наружные свищи
- •Хронический перихолецистит
- •Глава пятая этиология, симптомы и течение желчнокаменной болезни Этиология
- •Причины застоя желчи
- •Клинические симптомы при желчных камнях
- •Боли и колики
- •Тошнота и рвота
- •Желтуха, кожный зуд
- •Кровотечения
- •Лихорадка
- •Увеличение печени
- •Увеличение пузыря
- •Увеличение селезенки
- •Симптомы и течение различных форм желчно-каменной болезни Закупорка шейки пузыря или пузырного протока, водянка
- •Водянка пузыря (Hydrops ves. Felleae)
- •Гнойное скопление в пузыре (эмпиема)
- •Закупорка желчного и общего печеночного протоков
- •Острая закупорка d. Choledochi
- •Хроническая закупорка d. Choledochi
- •Закупорка d. Hepatici
- •Осложненный и неосложненный хронический холецистит
- •Холангит cholangitis
- •Перфорация желчного пузыря
- •Глава шестая диференциальная диагностика
- •Диференциальный диагноз холецистита
- •Отличие от почечной колики
- •Отличие от смещенной почки, пиэлита и гидронефроза
- •Отличие от острого аппендицита
- •Отличие от хронического аппендицита
- •Отличие от панкреатита
- •Отличие от язвы duodeni
- •Отличие от язвы желудка 2
- •Пилороспазм
- •Исследование функциональной деятельности печени
- •Дуоденальное зондирование
- •Рентгенодиагностика заболеваний желчного пузыря
- •Истощение при холелитиазе
- •Диагноз хронического гепатита и цирроза
- •Диагноз хронической закупорки ducti choledochi
- •Диагноз закупорки d. Cystici
- •Диагноз рака желчного пузыря
- •Диагноз отдельных форм холецистита
- •Тифозный холецистит
- •Глава седьмая прогноз, внутреннее лечение и показания к оперативному лечению при желчнокаменной болезни Прогноз
- •Внутреннее лечение холелитиаза
- •Профилактическое лечение
- •Борьба с инфекцией
- •Лечение минеральными водами
- •Грязелечение
- •Лечение острого приступа
- •Показания при хроническом холецистите
- •Показания при остром холецистите
- •Показания при острой закупорке желчного протока
- •Показания при хронической закупорке желчного протока
- •Противопоказания
- •Глава восьмая подготовка больных и общие хирургические приемы при операциях на желчных путях
- •Холемические и ахолические кровотечения
- •Инструменты
- •Положение больного
- •Освещение
- •Разрезы брюшной стенки
- •Спайки и сращения
- •Кровотечение при операции
- •Дренирование и тампонада раны
- •Швы на печени
- •Глава девятая специальная техника операций на желчных путях и показания к различным операциям
- •Операции на желчном пузыре Холецистэктомия
- •Эктомия от дна
- •Эктомия от шейки
- •Выжигание слизистой пузыря—Mukoklase
- •Субсерозная эктомия и обработка культи пузырного протока и ложа печени
- •Обработка культи d. Cyctici
- •Обработка ложа печени
- •Холецистостомия
- •Идеальная холецистостомия
- •Наложение соустий
- •Операции на пузырном протоке 1
- •Операции на желчном протоке
- •Супрадуоденальная холедохотомия
- •Ретродуоденальная холедохотомия
- •Мобилизация duodeni
- •Трансдуоденальная холедохотомия
- •155. Продольный разрез через duodenum, показывающий положение камня в ампулле, и поперечный разрез в кишке выше папиллы (Dоуеn).
- •Соустие между желчным протоком и кишечником — холедоходуоденостомия
- •Реконструктивные операции на печеночном и желчном протоках и пересадка их в кишку или желудок
- •Резекции печеночно-желчного протока
- •Операции на общем печоночном протоке и разветвлениях его Гепатикотомия
- •Соустия печеночного протока
- •Вскрытие внутрипеченочных ходов
- •Соустия с печеночными ходами hepatocholangio-enterostomia
- •173. Швы на протоке после введения в него т-образного дренажа (Кehr)
- •Операции при холангитах и панкреатитах
- •Операции при аневризмах печеночной артерии
- •Глава десятая послеоперационный уход и осложнения послеоперационного течения
- •Деятельность сердца
- •Пневмония
- •Острое расширение желудка
- •Вздутие кишек — метеоризм
- •Послеоперационные кровотечения
- •Перитонит
- •Перевязки
- •Уход после холецистостомии
- •Свищи после холецистостомии
- •Уход после холецистэктомии
- •Уход после вскрытия d. Hepatici или d. Choledochi
- •Свищи duodeni и жулудка
- •Питание после операций
- •Глава одиннадцатая результаты оперативного лечения желчнокаменной болезни Непосредственные результаты
- •Отдаленные результаты
- •Возвраты камней
- •Возвраты колик; резидуальные явления (Прибрам)
- •Литература
- •Анатомия описательная и топографическая
- •II. Патогенез, патологическая анатомия, клиника и хирургия желчнокаменной болезни
Клинические симптомы при желчных камнях
Как известно, желчные камни могут многими годами лежать в желчном пузыре, не проявляясь какими бы то ни было клиническими явлениями и дают себя знать, во-первых, когда начинают перемещаться (проходить через протоки или закупоривать их) и, во-вторых, когда к ним присоединяется инфекция.
Боли и колики
Явления, которые возникают в таких случаях, состоят из периодически повторяющихся приступов колик с тошнотой или рвотой, более постоянных болей, кожного зуда, желтухи и повышенной температуры. Приступ печеночной колики начинается внезапно, сильными болями под ложечкой или в правом подреберье, нередко с ознобом и последующим повышением температуры. Боли иррадиируют по преимуществу кверху в правую половину груди до ключицы, в грудину, сзади—в область печени и выше в область лопатки или между лопатками, а иногда над ключицей и в правое плечо. Иррадиации болей в левое подреберье, левую половину груди и левое плечо встречаются редко. Еще реже боли отдают в бедро» и яичко. Боли появляются обычно на высоте акта пищеварения,— через 2—3—5 часов после обеда, т. е. к вечеру, ночью и в ранние утренние часы. При сращениях с желудком боли наступают иногда и до еды, а иногда несомненно и под влиянием психического аффекта. Во время приступа больные жалуются на вздутие живота, чувство распирания в области желудка или стягивания, „как обручем", в области подреберий. Бывающая иногда обильная рвота желчью мало облегчает боли. Обычно во время приступа больные дышат поверхностно, так как глубокое дыхание усиливает боли. Лежать на правом боку менее болезненно, чем на левом. Вообще боли обычно очень сильные и часто спазматического характера, бывают схватками, причем рожавшие женщины утверждают, что эти боли неизмеримо сильнее, чем боли во время родов. Приступ желчной колики быстро достигает своего максимального развития, держится на нем без особых колебаний некоторое время (несколько минут, часов и даже дней) и потом быстро и внезапно (так же, как появился) проходит. Во время приступа наблюдаются иногда замедление пульса и зуд на определенных участках кожи, даже при отсутствии желтухи. В некоторых случаях больные страдают сильными и упорными головными болями. Уробилиногенурия и повышение в крови количества билирубина являются возможным диагностическим симптомом для толкования и оценки приступа.
Объективно во время приступа имеются защитное напряжение брюшной стенки (m. recti) в правом подреберье, резко выраженная болезненность при ощупывании и гиперэстезия кожи в этой области. На месте желчного пузыря удается иногда ощупать болезненную опухоль (cholecystitis acuta aut empyema). При приступах с высокой температурой можно бывает найти и острое увеличение селезенки и herpes.
Кратковременные приступы колик при нормальной температуре и без желтухи бывают чаще всего при застоях в пузыре желчи на почве перегибов или скоропреходящих закупорках d. cystici сгущенной желчью, желчным песком и асептичными скоплениями кристаллов холестерина. Может быть, и асептичный радиарный холестериновый „вентильный" камень.
Сама желчная колика вызывается ущемлением камня или прохождением через протоки сформированных или неоформленных камней и желчного песка, а в более редких случаях густыми слизистыми или слизисто-гнойными скоплениями (пробками), набухшими складками воспаленной слизистой оболочки протоков, комочками прорвавшегося в проток рака или кровяными сгустками. Все эти инородные тела, закупоривая временно протоки, вызывают острые боли, колики, вследствие спастического сокращения мускулатуры желчных путей, стремящейся преодолеть препятствие, а тупые боли — благодаря повышению давления внутри пузыря; и протоков. Многие считают, что тупые боли в правом подреберье или опоясывающие зависят только от перихолецистических спаек в области желчного пузыря. Но это не верно, и я приведу здесь одну из многих историй болезней, доказывающую, что тупые боли возникают в самом пузыре в результате повышенного давления (застоя) в нем.
(№ 1). Больная, 47 лет, поступила 5 февраля 1905 г. с болями в правом боку и подложечкой. Около 20 лет страдает диспепсией. Первый приступ колики в декабре 1902 г. Всех приступов было 13, два раза t° поднималась до 40°. Оба эти приступа окончились отхождением per anum камней, величиной с вишневую косточку. Последний приступ в ноябре 1904 года. С тех пор постоянная тупая боль в правом подреберье. Печень несколько увеличена, пузырь также; при давлении на него болезнен. Склеры иктеричны. Упорные запоры. При операции: желчный пузырь, величиной с крупное яйцо, совершенно свободен, без спаек, стенки пузыря утолщены; в полости его камень с вишню. В желчных протоках камни не ощупываются. Пузырь вшит в верхний угол разреза брюшной стенки (холецистостомия). Свищ желчного пузыря закрыт через 2 месяца после операции. Через 11/2 года после операции никаких болей нет.
Интенсивность колик и болей резко повышается, если инородные тела идут по воспаленным протокам, или если внутрипузырное давление повышается в воспаленном пузыре. Убедиться в том, что повышенное давление в желчном пузыре само по себе вызывает боли, не трудно: для этого достаточно вызвать экспериментальную колику, т. е. любому больному со свищом желчного пузыря влить в пузырь осторожно, но под давлением, некоторое количество стерильной жидкости до появления характерных болей.
Прохождение камней через образовавшееся пузырно-кишечное соустие может тоже вызвать острый приступ колики.
Во время острого приступа наблюдаются и спазмы желудка, duodeni, а иногда в толстых и тонких кишках, что дает вздутие живота и задержку газов и подтверждается снимками Рентгена {Л и к).
Не всегда однако при желчных камнях боли носят коликообразный характер, бывает, что больные жалуются только на постоянные тупые, ощущаемые в подложечной области или опоясывающие боли,1 (Иногда это только чувство как бы стягивания поясом.) особенно после приема пищи. Происхождение этих болей объясняется повышенным в пузыре давлением или спайками желчного пузыря с сальником, привратником или duodenum. Случается также, что увеличенный желчный пузырь сдавливает иногда привратник и, затрудняя прохождение пищи в кишку, этим вызывает боли.
Интенсивность болей при приступе желчной колики бывает иногда чрезвычайно велика и отражается на сердечной деятельности. Больные с желчными камнями жалуются тогда на сердцебиение, чувство давления в области сердца, а во время приступа появляются аритмия пульса и даже обморочное состояние. Это влияние колик на сердечную деятельность особенно отмечал С. П. Боткин и считал, что под их влиянием может развиться даже сердечная астма. У лиц со слабым сердцем приступ желчнокаменной болезни с сильными болями может повести к смерти. Оканчивается приступ колик обыкновенно так же внезапно, как он и начался — по прошествии нескольких минут или часов, но может продолжаться и гораздо дольше.
В промежутках между коликами боли исчезают совершенно, или остаются подложечкой или в правом подреберье менее сильными, но более постоянными. После приступа колик больные нередко жалуются на разбитость и общую слабость, длящуюся несколько дней. Потеря аппетита бывает редко.
Некоторые хирурги допускают возможность желчной колики чисто механического происхождения—без инфекции, и лучшим доводом в пользу такого мнения являются случаи типичных желчных колик при опухолях желчных путей или стенозах без каких-либо вообще воспалительных явлений. Kehr тоже допускает2 (Die Praxis d. Gallenwegechirurgie 1913. Bd. I. p. 262. На стр. 168. Kehr приводит описание такой колики, которую он наблюдал у своей дочери.) возможность „колики без воспаления", которая, по его мнению, встречается однако несравненно реже колики воспалительной.
Что же касается меня, то я думаю, что коликообразные боли почти исключительно механического происхождения. По моему мнению, колики, т. е. те внезапно наступающие, иногда очень сильные острые боли колющего или режущего характера, появляются как реакция на препятствие к опорожнению того или другого органа с мышечными стенками. При этом все равно, лежит ли это препятствие внутри или вне просвета выводного канала данного органа, но, пока оно не устранено или пока мышечные стенки могут реагировать на него своими сокращениями, до тех пор продолжается и боль — колика. Прошел мышечный спазм — прошли и боли; наступил вновь спазм — и вновь появилась колика; и часто ни в стенках органа, ни в выводном протоке его нет и намека на воспалительные изменения. Примеров из клиники привести можно много: появляются, напр., сильнейшие схваткообразные боли в мочевом пузыре при острой задержке стерильной мочи при гипертрофии простаты. Достаточно удалить инородное тело, их вызвавшее—избыток мочи—катетром, и боли моментально исчезают. Возьмем еще камни почечной лоханки: чем камни больше по размеру, тем реже они вызывают колики, потому что большому камню труднее закупорить выход из лоханки или попасть в мочеточник, чем маленькому. Воспаление лоханки само по себе не играет никакой роли в происхождении колики, и последняя начинается при пиэлите только тогда, когда по мочеточнику начинают проходить песок или продукты воспаления в виде слизистых или слизисто-гнойных комочков. И кровяные сгустки, проходящие в совершенно стерильной моче по мочеточнику, вызывают такие же приступы почечной колики, как и прохождение камней.
Желчный пузырь со своими выводными протоками (dd. cysticus et choledochus) находится в совершенно аналогичных условиях, и я считаю, что всякая желчная колика — механического происхождения, т. е., что она возникает вследствие внезапного препятствия току желчи, и что, наоборот, воспалительной колики, как таковой, при совершенно свободном оттоке желчи не бывает.1 (См. Poppert. Cent. f. Chlr. 1921. S. 16.) Что воспалительные процессы в желчном пузыре являются самой частой причиной закупоривания протоков — это вопрос другой, и этого я и не отрицаю.
Итак, боли при желчнокаменной болезни разнообразны по своему характеру и зависят от трех причин.
Колики—исключительно механического происхождения и возникают от ущемления камней, или каких-либо других внезапно появляющихся для тока желчи препятствий. Острые постоянные и усиливающиеся от прикосновения боли вполне объясняются местным перитонитом (перихолециститом) в окружности пузыря и, наконец, тупые, более или менее постоянные боли наблюдаются при хроническом холецистите и перихолецистите и зависят от спаек пузыря с соседними органами (перигастрит, перидуоденит, пери-колит) или от повышенного внутрипузырного давления.
Кеhr2 (Ibid. 1913, Bd. I, p. 228—229.) удивляется, что стерильная водянка при резко повышенном внутрипузырном давлении не вызывает болей, и отказывается видеть аналогию между закупоркой мочеточника и закупоркой d. cystici потому, что выше камня, закупоривающего мочеточник, продолжает накапливаться (?) моча, а над камнем в пузырном протоке (т. е. в полости пузыря) выделения желчи уже более нет. Это несомненно неправильно, ибо при закупорке мочеточника камнем нередко наступает секреторная анурия, а колики все-таки продолжаются; затем стерильные гидронефрозы совершенно так же,, как и водянка пузыря, существуют часто годами и не вызывают никаких болезненных явлений. Все дело в том, что в сильно растянутом водянкой пузыре так же, как и в растянутой лоханке или мочеточнике выше закупорки, эластические волокна и мускулатура атрофируются или перерождаются, а потому нет больше спазма, обусловливающего боль.
Приступы колик могут наступать в любое время дня и ночи под влиянием разнообразных причин, но часто и без всякой видимой причины. Тем не менее, надо отметить, что часто приступ желчнокаменной колики начинается ночью, под утро, а у женшин, страдающих желчными камнями, колики имеют наклонность появляться незадолго до или после менструаций. Нередко первый приступ колики наблюдается у женщин во время беременности или вскоре после родов. Физическое напряжение или сотрясение тела являются предрасполагающими моментами для наступления колик. Они наблюдаются иногда после поднятия тяжестей, утомительной езды, тряски . при езде в экипаже, после прыжка, быстрого сбегания с лестницы и т. п.
Надо заметить еще, что интенсивность болей и размеры иррадиации их зависят иногда не столько от патологических изменений в данной области, сколько от восприимчивости к болям (нервности) страдающего субъекта.