Проф. С. П. ФЕДОРОВ

Желчные камни и хирургия желчных путей

ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ

ПОСВЯЩАЕТСЯ САНУПРУ КРЕМЛЯ

ОГИЗ ♦ 1934 ♦ МЕДГИЗ

ЛЕНИНГРАД—МОСКВА

Оглавление

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ 3

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ 8

ГЛАВА ПЕРВАЯ. 10

АНАТОМИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 10

ГЛАВА ВТОРАЯ 50

ЖЕЛЧЬ: НЕКОТОРЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕ­СКИЕ ДАННЫЕ 50

ГЛАВА ТРЕТЬЯ 55

ЖЕЛЧНЫЕ КАМНИ 55

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ 80

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ 80

ГЛАВА ПЯТАЯ 125

ЭТИОЛОГИЯ, СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНО­КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 125

ГЛАВА ШЕСТАЯ 152

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 152

ГЛАВА СЕДЬМАЯ 182

ПРОГНОЗ, ВНУТРЕННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ЖЕЛЧНО­КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 182

ГЛАВА ВОСЬМАЯ 195

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ И ОБЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ 195

ГЛАВА ДЕВЯТАЯ 216

СПЕЦИАЛЬНАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ И ПОКАЗАНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ОПЕРАЦИЯМ 216

ГЛАВА ДЕСЯТАЯ 271

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД И ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ­ОПЕРАЦИОННОГО ТЕЧЕНИЯ 271

ГЛАВА ОДИННАДЦАТАЯ 284

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКА­МЕННОЙ БОЛЕЗНИ 284

ЛИТЕРАТУРА 300

Предисловие к первому изданию

Когда хирург вступил в зрелую пору своей деятельности, когда он стал богаче знаниями и более умудрен опытом, тогда невольно является у него желание поделиться этими знаниями и опытом не только со своими сотрудниками и учениками, но и с еще большим кругом врачей. В этой зрелой, как я выразился, поре деятельности-хирурга чаще всего определяются его симпатии и склонность к известным отделам хирургии, появляется то, что принято называть специализацией.

Хирургия, которая сама по себе представляет специальный метод лечения болезней, разраслась уже настолько, что в свою очередь выделила из себя за последние десятилетия специальности со своими особенными методами хирургического исследования и оперативного лечения. Таковыми являются теперь хирургическая офтальмология, болезни уха, горла и носа, гинекология, ортопедия, урология, и начи­нают появляться специалисты по хирургии центральной и перифериче­ской нервной системы, как напр. Chipault во Франции и Krause в Гер­мании. И это вполне понятно: можно быть на высоте хирургической техники и хирургического образования, но невозможно быть одинаково компетентным во всех областях хирургии и одинаково успешно научно работать в них. Поэтому-то наиболее продуктивная деятель­ность хирурга и развивается главным образом в тех областях хи­рургии, которыми он начинает более интересоваться или заниматься, коротко сказать, в которых он более специализируется. Однако в образовании своем хирург должен идти от общего к частностям, т. е., от общий хирургии к ее отделам, как гинекология, урология и т. п., для того чтобы возможно быстро сделаться крупным спе­циалистом. Обратный путь усеян терниями, и хирург, нарождаю­щийся из специалиста, остается или слабой посредственностью или, как любят у нас говорить, при известной „самобытности" дости­гает иногда и выдающегося положения, потеряв однако массу вре­мени на дополнительное хирургическое самообразование и открыв попутно не один раз „Америку".

В настоящее время большой интерес возбуждает желчнокаменная болезнь, во-первых, потому, что стоит в пограничной области хирургии и терапии, а во-вторых, потому, что до сих пор еще врачи не при­шли к полному соглашению, как лучше лечить это заболевание.

Меня давно уже интересовало хирургическое лечение холелитиаза, и я делал все, что мог, чтобы популяризировать его у нас среди русских врачей: печатал работы, выступал с докладами в обществах и на съездах и поручал делать это своим ученикам. К сожалению, большого успеха не было, и наша хирургическая литература все еще бедна работами по хирургии желчных путей, тогда как в ино­странной и особенно немецкой литературе имеется целый ряд объемистых и выдающихся руководств по этому вопросу. Я имею в виду наиболее крупные труды Langenbuch'a, Korte, Kehr'a, Реl`я, Riedel`я, Bland-Sutton'a, Grube и Graff`a, не говоря уже о много­численных работах, посвященных хирургическому лечению, патоге­незу и патологической анатомии холелитиаза. Мне кажется, что главной причиной малого числа работ у нас по этому вопросу является малый материал, который хирурги имеют в своем распоряже­нии. Но это не зависит от того, что в России вообще мало желчнока­менных больных. Нет, это происходит только потому, что врачи-терапевты продолжают быть довольными результатами своего лечения, а мы, хирурги, не сумели пока убедить их в превосходстве оперативного лечения, в чем успели хирурги за границей и особенно в Германии и Америке. Это обстоятельство более всего побуждало меня дать руководство по хирургии желчных путей в надежде на то, что врачи-терапевты, познакомившись с получаемыми теперь результатами оперативного лечения холелитиаза, будут чаще, для пользы самих же больных, направлять их своевременно за хирурги­ческой помощью. Кроме того, хорошее знакомство с нефролитиазом¹

¹ W. J. Mayo (Rochester) в Journal-Lancet, Sept. 1 —15, 1914, любезно аттестует меня следующим образом: „Prof. Fedoroff, of the Imperial Military Hospital, is an excellent surgeonand has a justly earned reputation for surgery of the Kidney".

убедило меня в том, что с общехирургической точки зрения и по патогенезу камни желчных путей и камни почек и мочеточ­ников до известной степени схожи между собою и допускают применение некоторых общих принципов хирургического лечения. В предлагаемом руководстве мне пришлось особенно долго оста­новиться на патогенезе и патологической анатомии желчнокаменной болезни, придерживаясь в этих вопросах работ Asсhоff`а, которые, по моему мнению, являются наиболее выдающимися и руководящими в настоящее время. Хорошее знакомство с патологической анатомией крайне важно не только для точного диагноза, но и для показаний к оперативному вмешательству и выбору надлежащей операции на желчных путях. С другой стороны, необходимо и точное знание нормальной анатомии, без которого невозможно спокойное и пла­номерное оперирование. Поэтому в первой главе мною собраны, по возможности, все данные, касающиеся анатомии желчных путей и lig. hepato-duodenalis.

Приведены и описаны также все, имеющие право на суще­ствование, операции на желчных путях и разобраны, по возможности, показания к ним. Установить точные показания отдельно для каждой операции, как это делает Kehr, по моему мнению, невозможно, так как случаи холелитиаза черезвычайно разнообразны по своему течению и по встречающимся патолого-анатомическим изменениям.

Кроме того, и взгляды хирургов, имеющих одинаково большой опыт в оперативном лечении желчнокаменной болезни, не так редко расходятся между собою.

Результаты оперативнаго лечения холелитиаза приведены мною на основании больших статистик иностранных авторов. Собирать десятки случаев или приводить в подробностях результаты всех собственных операций я не считал нужным. Было бы более чем странным основываться исключительно на результатах каких-нибудь двух или трех сот операций, когда имеются статистики Mayo-Robson'a, Mayo, Kehr'a или Deaver'a, обнимающие каждая тысячи собственных случаев. Но для личного опыта и для права критической оценки чужого и своего материала достаточно и 150 — 200 оперированных и хорошо прослеженных больных, особенно если материал был разнообразен и содержал, как напр. у меня, много тяжелых и слож­ных случаев, благодаря чему мне пришлось испытать на этом материале все операции на желчных путях, кроме резекций печеночно-желчнаго протока. Радикальных операций при раке поджелудочной железы я почти не касаюсь, потому что думаю, что за ними нет будущего. Они, во-первых, дают огромную смертность, а во вторых, не могут быть даже названы радикальными, ибо трудно представить себе случай рака pancreatis, при котором можно было бы удалить все пораженные лимфатические железы. Это скорее вивисекции, чем операции.

Рисунки не только украшают, но, что особенно важно, допол­няют и объясняют текст книги и чрезвычайно помогают усвоить прочитанное. В этом отношении среди руководств по хирургии желчных путей, конечно, первое место занимает книга Kehr'a „Die Praxis der Gallenwege-Chirurgie". В ней очень много своих и за­имствованных и переделанных рисунков, но все они исполнены безукоризненно. Поэтому я решил использовать кроме своих также и рисунки, взятые главным образом у Kehr'a, Rio-Branco, Asсhоff`a, Dоуen'a и Вland-Suttоn'а, тем более, что большин­ство рисунков у этих авторов оригинально и весьма демонстра­тивно. В практических вопросах, связанных с хирургией желчных путей, приходилось все время считаться с Кеhr'ом, так как нет пока второго такого труда, столь полно охватывающего все вопросы, касающиеся желчнокаменной болезни, и критикующего, подчас с большим остроумием, взгляды, мнения и приемы лечения других авторов. Но имеются и теневые стороны, и на первом месте — полемический тон, звучащий почти все время в обоих толстых томах, а местами выявление своего превосходства над теми, кому не удалось сделать такого же количества операций. Возможно, что категоричность в указаниях, как лечить желчнокаменную болезнь, выразилась бы у Kehr'a еще резче, если бы не было W. Mayо и Deaver'a, которые сделали еще большее число операций.

В своей “Die Praxis der Gallenwege-Chirurgie” Kehr сплошь да рядом говорит о своих 2000 операциях на желчных путях и о том, как у него менялись взгляды на различные оперативные приемы, пока он не пришел, наконец, к известным определенным и принципиальным положениям, в роде, напр., обязательной эктомии с дренажем печеночного протока во всех случаях желчнокаменной болезни. Нередко попадаются и совершенно ясные намеки на то, что хирург, не сделавший тысячи операций, недостататочно компе­тентен, чтобы оценивать или пропагандировать тот или другой оперативный прием. Никто не будет спорить, конечно, что опыт 1000 операций, больше чем опыт ста, но нельзя отрицать и того, что нередко один случай стоит нескольких десятков, так как дает возможность вдумчивому и технически искусному хирургу внести иногда совершенно новые взгляды в область хирургической пато­логии или техники. Одними цифрами убедить нельзя. Deaver, у которого тоже около двух тысяч операций на желчных путях, и Mayо, у которого их, пожалуй, на 2000 больше, чем у Kehr'a, далеко не во всем согласны с последним.

Стало быть, не все положения Kehr'a, несмотря на его опыт, являются непогрешимыми и недопускающими от них отклонений ; стало быть, имеют право голоса и хирурги с меньшим опытом и с меньшими статистиками. Все большие статистики грешат, между прочим, тем, что при большом одноименном материале хирург останавливается на известном оперативном пособии, которое входит, так сказать, в обиход данного больничного учреждения и дает пре­красные результаты не потому, что оно лучшее из лучших, а глав­ным образом потому, что сам хирург и весь персонал до мелочей привыкли к известной операции и известному послеоперационному уходу. Благодаря этому появляется наклонность или оперировать большею частью по известному шаблону, или, если это иногда не удается в силу патологических особенностей известной болезни, то является желание дать целый ряд правил, как поступать в каждом необыденном случае. Последнее особенно ясно проглядывает у Kehr'a, который все время целыми рядами рубрик указывает, как должен поступать хирург в каждом случае желчнокаменной болезни. Между тем, болезнь эта столь разнообразна в своих проявлениях и патолого-анатомических изменениях, что почти в каждом случае можно найти что-либо особенно отличающее его от предыдущих, и не всегда возможно одно и то же решение вопроса, как поступить при опе­рации. Поэтому Kehr с таким же успехом мог бы привести все свои 2000 историй болезни и в конце каждой из них написать под цифрами 1, 2, 3, 4... и литерами а, в, с... — правила, как должен поступать хирург в таком-то случае. Некоторые стремления в этом направлении у него, повидимому, существовали: так во II томе своей книги он описывает, как издатель его книги отговорил его от помещения целаго ряда историй болезни (от помещения стихов и восхвалений Вагнера и немецких поэтов издатель отговорить Kehr'a очевидно не мог): „Mein Herr Verleger wird mir gern bezeugen, пишет Kehr, dass ich in diesem Abschnitt 15 sehr ausfurliche Kranken-geschichten fur den Druck bestimmt hatte, er wird mir aber ebenso gern bezeugen, dass er, es gewesen ist, der mich davon abgehalten hat, samtliche Krankengeschichten hier wiederzugeben" (Kehr. Bd. II. S. 183). И это хорошо, потому что читать книгу Kehr'a из-за необык­новенного многословия и повторения общеизвестных хирургических истин становится, наконец, несколько скучно. Нельзя также повторять на каждом шагу, что при желчнокаменной болезни надо оперировать только по Kehr'y и что те, кто не оперируют согласно его взгля­дам, недостаточно опытны или применяют нерациональные опе­ративные приемы (напр. Bd. II, S. 19).

Deaver и особенно May о имеют материал больший, чем Kehr, и результаты после операций нисколько не худшие, несмотря на то, что они оперируют на основании собственных принципов, далеко не всегда сходных с Кеhr'овскими. Да и маленькие статистики дают часто лучшие цифры, чем статистика Kehr'a. Так, напр., я не мог найти ни у кого такого большого прoцента (1,5°/о) случайных ране­ний при эктомии печеночно-желчного протока, как у Kehr'a. Я лично, при 150 операциях, пока ни разу не ранил этих протоков¹.

¹ Этого не приключалось и при дальнейших операциях (665 опер. 1933 г).

Kehr пишет, что за последнее время у него почти что не встречается ранений печеночного протока, но этого достиг он, наконец, только после 1500 операций на желчных путях. Конечно, я отдаю Kehr'y должное: он первоклассный специалист по хирургии желчных путей, труд его должен служить настольной книгой всякого практического хирурга, но это не значит, что это—труд, после которого нет более „истины и откровения". Крупнейшей, же заслугой Kehr'a является его борьба с исключительно консервативным лечением желчнокамен­ной болезни и, если мне своей работой удастся сделать у наших терапевтов хоть одну сотую того, чего достиг Kehr среди немецких, то я буду считать свою задачу блистательно исполненной.

Что касается оперативной техники, то в ней я во многом при­держиваюсь взглядов Kehr'а, с которыми совпадает и мой личный опыт. Эктомию я считаю тоже наиболее радикальной операцией при желчных камнях и, так как оперирую обыкновенно в более или менее тяжелых случаях, то и применяю эту операцию гораздо чаще, чем цистендиз или цистостомию, — в противоположность, стало быть, тем хирургам, которые оперируют „рано", т. е.,.при первых проявлениях желчнокаменной болезни. Что же касается обязательного вскрытия и дренажа желчного протока, которого требует на основании своего опыта Kehr, то здесь я расхожусь с ним во взглядах, потому что убежден, что дренаж протока несо­мненно осложняет послеоперационное течение и все-таки не гаран­тирует вполне от рецидивов.

Сейчас почти все хирурги оперируют не из-за камней, а из-за осложняющей их инфекции. Но и камни сами по себе, как таковые, при закупорках или как причина, предрасполагающая к инфекции, являются иногда объектом для операции. Многие, и я в том числе, оперируют теперь главным образом из-за инфекции, как я думаю, потому что у них нет до сих пор точных объективных данных для диагноза желчных камней. В огромном большинстве случаев желчные камни диагностируются только с большей или с меньшей вероят­ностью на основании клинических симптомов. Но если бы удалось при помощи лучей Рентгена или как-нибудь иначе всегда распознавать камни и количество их в желчных путях так же, как они диагно­сцируются в мочевых путях, то мы имели бы гораздо более точные и верные показания к оперативному вмешательству, чем те, напр., которые дает Kehr. Мы отлично распознаем теперь камни почек паренхимные, лоханочные и мочеточниковые и, благодаря в значи­тельной степени снимкам, знаем, какие камни и насколько они угрожают здоровью и жизни больных и когда и как надо удалить эти камни. Взгляды хирургов-специалистов по этим вопросам почти одинаковы. Я убежден, что тогда и при желчнокаменной болезни: изменятся взгляды на оперативное вмешательство; легче будет предлагать операцию для предупреждения осложнений в течении этой болезни и не надо будет, согласно предложению Kehr'a,. вскрывать всегда (т. е., часто зря) желчный проток, чтобы посмотреть, нет ли в нем камней. Тогда опять найдутся и показания для „идеальной" операции, как нашлись они в последние годы для пиэлотомии, которая была одно время совершенно заброшена, потому что не умели еще диагносцировать камней при начале заболевания и определять точно их положение в почке.

Описывая операции на желчных путях, я беру наиболее типичные из них и так, как они производятся большинством хирургов или мною лично. Небольшие видоизменения в них или комбинации многих из них, которые так часто встречаются в хирургии желчных путей, предусмотреть все невозможно, и Kehr мог бы написать еще два таких же тома практической хирургии желчных путей, и все же не описать всех встречающихся казуистических особен­ностей и мероприятий при них. От этой мысли я отказался не потому, чтобы у меня лично не было для того подходящего материала или я не мог бы взять его у того же Kehr'a или других авторов, а потому, что не считал необходимым увеличивать этим объема своей книги. Я думаю, что, зная типические операции и, главное, будучи хирургически образованным, всегда можно найтись, как лучше всего поступить в каком-либо казуистически трудном случае, Помнить всю казуистику невозможно, и в тех редких случаях, где хирургу приходится бывать в затруднительном положении, спасают обыкновенно не толстая книга, а находчивость и опыт. Я совершен­но согласен с Doyen'oм, что не все врачи годятся быть хирургами и что хороший хирург должен обладать известными специальными качествами; неимеющему таких качеств лучше не заниматься брюш­ной хирургией, а особенно хирургией желчных путей. Наконец, ведь и способ, как поступить в известном случае, хотя бы он и был предложен Кеhr'ом, Кortе, Rotter'oм или еще кем, не будет наилучшим, наиболее удобным и ничем другим незаменимым.

Я считаю, что руководство по специальной хирургии должно заключать основные знания по патогенезу и патологической анатомии разбираемого заболевания, давать ясное представление о клиниче­ской картине и течении болезни, помогать в диагнозе и указывать, по возможности, на лучшие оперативные методы, применяемые при лечении. Но не мне судить, насколько я достиг намеченной цели.

В заключение с особым удовольствием благодарю давнего и постоянного сотрудника своего — доктора Н. С. Перешивкина, нашедшего и теперь время для исполнения рисунков к этой книге.

Помещенные в тексте истории болезней обозначены мною теми же номерами, под которыми они находятся в работах П. С. Икон­никова: 1) К вопросу о хирургическом вмешательстве при воспалительных заболеваниях желчного пузыря. — Труды госпиталь­ной хирургич. клиники проф. С.П. Федорова. Том II, часть 2-я, Спб. 1908, 2) Его же: Материалы к изучению желчнокаменной. болезни. Ibidem. Том IX. Спб. 1915.

Проф. Федоров. Апрель 1918 год.