Показания при острой закупорке желчного протока

Желтуха и увеличение печени сами по себе не служат пока­занием к операции, так как могут зависеть или от набухания в области головки pancreatis при остром холецистите, или, что бывает гораздо чаще, от закупорки d. choledochi.

Острая закупорка желчного протока по большей части не по-казует немедленную операцию, так как вначале закупорка может зависеть не столько от камня, сколько от острого набухания слизистой протока (choledоchitis acuta), которое обыкновенно проходит при выжидательном лечении. Если же начинается гнойное воспаление или инфекционный процесс поднимается выше и при­соединяется острый гнойный холангит, то надо быстро решаться на операцию. В редких случаях приходится оперировать рано и при острой закупорке, если она сразу начинается очень бурно, с септическими явлениями и перитонитом.

При хроническом холангите, который может протекать и без желтухи и без колик, надо оперировать, как только он начинает давать интермиттирующие повышение температуры и знобы.

При хронической закупорке желчного протока операция обя­зательна.

Показания при хронической закупорке желчного протока

Возможно, что такое заявление покажется слишком категорич­ным, тем более что терапевты сейчас-же укажут на случаи, когда желтуха при хронической закупорке исчезала бесследно, и боль­ные выздоравливали. И я наблюдал подобные случаи, но все-таки скажу, что операции и при них не была бы излишней, потому что такие больные поправляются только благодаря счастливой слу­чайности: камень выходит большею частью или через какое-либо соустие или благодаря краевому омертвению папиллы, а часто даже остается в протоке; желтуха же проходит от перемещения камня или от уменьшения набухлости слизистой. Такой больной выздоравливает, стало быть, или с большей опасностью для своей жизни (случайно — удачное образование соустия), или все-таки не освобождается от своей болезни (если остался камень). Поэтому на хроническую закупорку желчного протока надо смотреть, как на заболевание весьма серьезное, так как при закупорке камнем больному постоянно угрожает гнойный или септический холангит, а при раке протоков или головки поджелудочной железы — тяже­лая холемия. Рассчитывать же на счастливую случайность, когда можно верно помочь операцией, хирург не имеет права, и нельзя в виду этого утверждать, что хроническая закупорка желчного протока малосерьезное заболевание и что ее нужно лечить, глав­ным образом, выжидательно. Я видел двух больных, у которых пули застряли в толще сердечной мышцы, и оба они остались живы без всякой операции. Но я не буду на основании этих слу­чаев говорить, что огнестрельные ранения сердца не опасны и что их надо лечить непременно мирным путем.

Почему-то считалось общепринятым при закупорке d. chloledochi выжидать 6 и даже 8 недель и после того уже, если не проходит желтуха, приступать к операции. По одному из последних руко­водств по терапии (Моhr—Staehelin) можно ждать с операцией три месяца. Правда, мне случалось оперировать больных и после шестимесячной желтухи и, к удивлению моему, они иногда попра­влялись, но это не правило, а редкие исключения. Я не могу раз­делять такого взгляда. Отравление желчью выражается губительно уже гораздо раньше, и через 3 и даже две недели после наступле­ния желтухи иногда резко понижается свертываемость крови и нарушается функция печени. Чем дольше ждать, тем больше будет понижение свертываемости крови и изменяться печень, а стало быть, явятся и лишние, серьезные причины для будущей

неудачной операции. Наконец, чем дольше длится желтуха, тем более слабеет и хиреет больной, лишается аппетита и падает сер­дечная деятельность. Мне кажется, что за это 6-недельное выжи­дание держатся, главным образом, потому, что далеко не всегда уверены в причине хронической закупорки d. chloledochi. Я же думаю, что сомнение насчет причины закупорки желчного протока, пожалуй, скорее должно побуждать к лапаротомии, потому что опери­руя рано, даже при раке, мы имеем все-таки хоть какой-нибудь шанс сделать радикальную операцию. Поэтому, полагая, что операция при хронической закупорке желчного протока менее опасна, чем выжидательное лечение, я считаю лапаротомию показанной всегда, кроме тех случаев конечно, где имеются какие-либо общие про­тивопоказания. Оперировать можно, как только установлен диагноз, но если уже нужно непременно назначить срок для выжидания, то я скажу, во-первых, что чем меньше выжидать, тем лучше, в тех случаях, когда желтуха развилась без воспалительных явлений, v, во-вторых, оперировать через 2—3 недели после исчезновения воспалительных явлений, если желтуха появилась после острой закупорки желчного протока. Наконец, если при хронической закупорке d. chloledochi начинает повышаться температура, то это указывает на восходящий холангит и заставляет спешить с опера­цией.

Итак, при холелитиазе приходится иногда немедленно присту­пать к операции, а иногда и откладывать ее на многие месяцы и даже целые годы. Надо только знать, как протекает болезнь в каждом данном случае и стремиться поэтому к возможно точной патолого-анатомической диагностике. Без точного диагноза опери­ровать не следует. Если же такой диагноз невозможен, то только упорные болезненные явления или жизненные показания могут побудить к лапаротомии.

В общих же чертах возможно установить следующие абсолют­ные показания для оперативного лечения холелитиазиса; операции подлежат:

1) все случаи холециститов и холангитов, осложненные нагнои-тельными процессами или сепсисом,

2) гнойные скопления в полости желчного пузыря—острые и хронические.

3) хронические закупорки желчного протока,

4) те случаи холелитиаза, где в промежутках между присту­пами колик не восстанавливается вполне здоровье больных.

В остальных случаях показания не так определенны и зависят от взгляда хирурга. Так, напр., я не буду оперировать обязательна при каждом остром приступе холецистита или при каждом раке пузыря, но могу найти иногда показания к оперативному вмеша­тельству и при легких приступах холецистита, если они удручают больного и не скоро поддаются внутренней терапии. По моему мнению, правильнее всего считать каждый случай холелитиаза подлежащим по крайней мере Хирургическому наблюдению или консультации с хирургом, как это принято теперь по отноше­нию к заболеваниям почек и аппендициту. Благодаря этому ско­рее всего можно получать хорошие результаты, приступая свое временно к операции, так как несомненно, что только удаление камней и устранение инфекции быстро и верно излечивают боль­ных.

В заключение привожу слова Kocher'a, которыми можно руко­водствоваться при относительных показаниях к оперативному вме­шательству при холелитиазе. „Мы не идем так далеко, говорит Kocher, чтобы сказать, что камни принадлежат хирургу; они при­надлежат прежде всего пациенту и, если он предпочитает оставить их и пить к тому же Карслбадскую воду — это его право ... Если пациент предпочитает получать камни при муках и болях, — это тоже его частное удовольствие; но хирург имеет право сказать пациенту с камнями, что он скоро и верно мог бы избавиться от своего страдания при операции и скорее и вернее предохраниться от позднейшей опасности, чем при всяком другом лечении". К этому я прибавил бы, что хирург обязан указать также боль­ному и на то, что "холелитиаз болезнь серьезная, дающая не так редко тяжелые и даже угрожающие жизни осложнения. Поступая так и разъясняя больному, конечно, в общих чертах, выгоды опе­рации и возможные при ней осложнения, хирург снимает с себя нравственную ответственность в случае печального исхода, так как и при легких случаях холелитиаза смертность при операциях колеблется от 2 до 3%.