Ретродуоденальная холедохотомия

Ретродуоденальную часть желчного протока возможно вскрыть или при случайно подвижной duodenum, или применяя предложен­ный Косher'ом способ мобилизации duodeni.

Первая мысль о мобилизации duodeni принадлежит французским авторам (Jourdin, Wiart), но то, что описание этой операции было помещено в учебнике Kocher'a, сделало ее популярной среди немецких авторов и связало ее с именем Kocher'a.

Мобилизация duodeni

Для мобилизации duodeni вскрывают разрезом вдоль вертикаль­ной части этой кишки задний париэтальный листок брюшины, отступя на поперечный палец от края кишки кнаружи. Затем захватывают держалкой Люэра или пальцами правой руки левый край разреза брюшины, приподнимают его кверху, а пальцем левой входят под брюшину и осторожно отделяют duodenum от нижней полой вены до аорты и позвоночника.

Рис. 151. Разрез заднего листка брюшины для мобилизации duodeni.

Рис. 152. Мобилизованная duodenum откинута влево; видны ретродуоденальная и панкреатическая части желчного протока. Choledochotomia retroduodenalis transpancreatica.

После этого кишка остается фиксированной только на местах прикрепления своих горизонталь­ных частей и на брюшине у внутреннего края вертикальной части. Тогда вертикальную часть duodeni поворачивают всю влево, как на оси, вдоль ее внутреннего края. Благодаря этому задняя поверх­ность duodeni выворачивается кпереди и кнаружи и становится легко доступной оператору. Открыв таким образом ретродуоденаль-ную, панкреатическую и дуоденальную части желчного протока» пытаются, сначала не вскрывая протока, про­двинуть камень в супра-дуоденальную часть. Большею частью это удается на мобилизи-рованной кишке. Если же камень сидит слиш-ком плотно и не сдвига­ется с места, то вскры­вают проток и выни­мают камень. Привожу для пояснения опера­ции два рисунка, взя­тых у Кеhr'а (рис. 151 и 152).

При вскрытии про­тока стараются не по­ранить панкреатико-дуоденальных вен и артерий (рис. 153). Что же касается самой тка­ни поджелудочной же­лезы, то ее в случае надобности рассекают. По удалении камня убеждаются в проходимости папиллы, разрез в ретродуоденальной части зашивают и дренируют проток на месте первоначальной инцизии в супрадуоденальной части. Затем при­лаживают duodenum на место, накладывают несколько швов на брюшинный листок и к ним поводят полоску марли. Если моби­лизация duodeni не сопровождалась вскрытием желчного протока, то опасаться каких-либо осложнений в дальнейшем не приходится. Если же камень пришлось удалить через разрез протока, то воз­можна инфекция забрюшинной клетчатки и образование флегмоны ее или абсцесса. Поэтому после вскрытия желчного протока в та­ких случаях необходимо закладывать по соседству от швов на протоке полоску марли, тем более что описаны (Косhеr, Кraskе) случаи нечаянного ранения d. pancreatici при ретродуоденальной холедохотомии. Такие случаи очень серьезны, потому что ведут к образованию опасных свищей, через которые выделяются в больших количествах наружу и желчь и панкреатический сок.

Рис. 153. Дальнейшая картина, видимая при мобили­зации duodeni.

1 — Ves. f. 2 — V. cava inf. 3 — Pankreas. 4 — Ren. 5 — V. renalis 6 - Край разреза заднего листа брюшины. 7 — Жировая капсула почки. 8 — Lig. hepato-duodenale. 9 — Ductus cysticus. 10—Лим­фатическая железа у холедоха. 11 — Pilorus. 12 — Ductus chole-dochus. 13 — Art. и V. Pankreatico-duodenalis sup.

В V главе описан один из моих случаев мобилизации duоdeni с последующей ретродуоденальной холедохотомией (№ 121); Для того чтобы избе­жать ранения ducti Wirsunginiani, который иногда на протяжении 2—2,5 см идет рядом с желчным протоком, надо делать над камнем возможно маленький разрез, придерживаясь строго середины протока. При мобилизации duodeni кровотечение обычно не сильное, но так как оперируются чаще всего холемичные или ахоличные боль­ные, то и повреждение ничтожных сосудистых веточек может дать смер­тельное кровотечение, с кровоизлияниями в забрюшинную клетчатку. Для избежания этой опасности Вальцель пред­лагает профилактиче­скую массовую перевязку сосудов ретроперитонеальной клетчатки (рис. 153а). В некоторых слу­чаях (рис. 22 — 24), для того чтобы подойти к камню и вынуть его, при­ходится рассекать над ним слой ткани подже­лудочной железы (рис. 152). Transpancreatic choledochotomie. Harrigan ¹ (Harrigan. surg. gynecol. obstetr. XXIII, 1. 1916.)—1916. Walzel— 1928. На такую опера­цию можно пойти только в крайности, если иначе никак нельзя удалить камня, ибо при ней к опасности смерти от кровотечения прибавляются для больного еще две возможности: по­гибнуть от некроза pancreatis и перитонита. Поэтому, если камень не удастся удалить ретродуоденальной холедохотомией, можно попытаться сделать это при помощи трансдуоденальной, а при неудаче и тут сделать супрадуоденальную холедоходуоденостомию, или наложить супрадуоденальный свищ.

Прибраму удавалось через такой свищ, вливая в него пов­торно смесь эфира со спиртом, растворять желчные камни в ампулле.

Рис. 153а. Мобилизация duodeni. Через разрез заднего листа брюшины на расстоянии попереч­ного пальца от нее делается перевязка отслоен­ного листка брюшины у желтушных больных в виду возможности кровотечения.

Ch — Холедох.