
- •Желчные камни и хирургия желчных путей
- •Оглавление
- •Предисловие к первому изданию
- •Предисловие ко второму изданию
- •Глава первая. Анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей
- •Желчный пузырь (cystis fellea)
- •Строение желчного пузыря
- •Пузырный проток (Ductus cysticus).
- •Желчный проток (Ductus choledochus)
- •Проток поджелудочной железы
- •29. Полусхематическое изображение расположения и соотношения сосудов и протоков в lig. Hepato-duodenale (Rio-Branco)
- •Винсловово отверстие
- •Печеночная артерия (Art. Hepatica propria)
- •Конечные ветви печеночной артерии
- •Воротная вена
- •Артерия желчного пузыря (Arteria cystica).
- •Перевязка общей печеночной артерии и ее ветвей
- •Артерии в супрадуоденальной части печеночножелчного протока
- •Артерии ретродуоденальной и панкреатической частей d. Choledochi
- •Аномалии желчных путей
- •Глава вторая желчь: некоторые химические и физиологические данные
- •Физиологические данные
- •Расширение протоков после иссечения пузыря
- •Глава третья желчные камни величина, форма и цвет камней
- •Состав желчных камней
- •1 2 И 4 — Комбинационные камни. 3 — Холестерино-пигментно-известковый камень. 5 —- Холестерино-известковый камень.
- •1, 2, 3, 4 И 5—Большие холестерино-пигментно-известковые камни
- •1, 2 И 3—Малые холестерино-пигментно-известковые камни
- •1, 2, 3, 4, 5 И 6—Различные формы холестерино-пигментно-известковых камней.
- •Причины происхождения комбинационных и других камней
- •60. Распил камня с холестер.-из-вестковыми отложениями на верхней его части, которая выдавалась в пузырь (Из сваей коллекции)
- •Теории образования желчных камней
- •Рецидивы камней
- •Могут ли камни растворяться в желчном пузыре?
- •Глава четвертая патологическая анатомия пороки развития врожденные аномалии пузыря
- •Аномалии протоков
- •Опухоли протоков
- •Злокачественные опухоли желчных путей
- •Общая водянка всех желчных путей
- •Рак пузыря
- •Воспалительные заболевания желчных путей
- •Изменения в застойном пузыре
- •Инфекция пузыря
- •Первичный приступ холецистита
- •Исходы первичного приступа
- •Первичная водянка пузыря
- •Вторичная водянка пузыря
- •Неосложненный хронический рецидивирующий холецистит
- •Осложненный хронический рецидивирующий холецистит
- •Склерозирующий холецистит
- •Обызвествление пузыря
- •Актиномикоз пузыря
- •Туберкулез пузыря
- •Эхинококк желчных путей
- •Изменения, вызываемые камнями в пузыре и желчных путях
- •Камни в пузырном протоке
- •Камни в желчном протоке
- •Камни в печеночном протоке
- •Воспалительные процессы в желчных протоках (холангит)
- •Подострый холангит (Cholangitis subacuta)
- •Острый холангит (Cholangitis acuta)
- •Гнойный холангит (Cholangitis purulenta)
- •Изменения в области пузыря и в соседних органах при холецистите (перихолецистит, перигастрит etc)
- •Перихолецистит
- •Внутренние желчные свищи
- •Наружные свищи
- •Хронический перихолецистит
- •Глава пятая этиология, симптомы и течение желчнокаменной болезни Этиология
- •Причины застоя желчи
- •Клинические симптомы при желчных камнях
- •Боли и колики
- •Тошнота и рвота
- •Желтуха, кожный зуд
- •Кровотечения
- •Лихорадка
- •Увеличение печени
- •Увеличение пузыря
- •Увеличение селезенки
- •Симптомы и течение различных форм желчно-каменной болезни Закупорка шейки пузыря или пузырного протока, водянка
- •Водянка пузыря (Hydrops ves. Felleae)
- •Гнойное скопление в пузыре (эмпиема)
- •Закупорка желчного и общего печеночного протоков
- •Острая закупорка d. Choledochi
- •Хроническая закупорка d. Choledochi
- •Закупорка d. Hepatici
- •Осложненный и неосложненный хронический холецистит
- •Холангит cholangitis
- •Перфорация желчного пузыря
- •Глава шестая диференциальная диагностика
- •Диференциальный диагноз холецистита
- •Отличие от почечной колики
- •Отличие от смещенной почки, пиэлита и гидронефроза
- •Отличие от острого аппендицита
- •Отличие от хронического аппендицита
- •Отличие от панкреатита
- •Отличие от язвы duodeni
- •Отличие от язвы желудка 2
- •Пилороспазм
- •Исследование функциональной деятельности печени
- •Дуоденальное зондирование
- •Рентгенодиагностика заболеваний желчного пузыря
- •Истощение при холелитиазе
- •Диагноз хронического гепатита и цирроза
- •Диагноз хронической закупорки ducti choledochi
- •Диагноз закупорки d. Cystici
- •Диагноз рака желчного пузыря
- •Диагноз отдельных форм холецистита
- •Тифозный холецистит
- •Глава седьмая прогноз, внутреннее лечение и показания к оперативному лечению при желчнокаменной болезни Прогноз
- •Внутреннее лечение холелитиаза
- •Профилактическое лечение
- •Борьба с инфекцией
- •Лечение минеральными водами
- •Грязелечение
- •Лечение острого приступа
- •Показания при хроническом холецистите
- •Показания при остром холецистите
- •Показания при острой закупорке желчного протока
- •Показания при хронической закупорке желчного протока
- •Противопоказания
- •Глава восьмая подготовка больных и общие хирургические приемы при операциях на желчных путях
- •Холемические и ахолические кровотечения
- •Инструменты
- •Положение больного
- •Освещение
- •Разрезы брюшной стенки
- •Спайки и сращения
- •Кровотечение при операции
- •Дренирование и тампонада раны
- •Швы на печени
- •Глава девятая специальная техника операций на желчных путях и показания к различным операциям
- •Операции на желчном пузыре Холецистэктомия
- •Эктомия от дна
- •Эктомия от шейки
- •Выжигание слизистой пузыря—Mukoklase
- •Субсерозная эктомия и обработка культи пузырного протока и ложа печени
- •Обработка культи d. Cyctici
- •Обработка ложа печени
- •Холецистостомия
- •Идеальная холецистостомия
- •Наложение соустий
- •Операции на пузырном протоке 1
- •Операции на желчном протоке
- •Супрадуоденальная холедохотомия
- •Ретродуоденальная холедохотомия
- •Мобилизация duodeni
- •Трансдуоденальная холедохотомия
- •155. Продольный разрез через duodenum, показывающий положение камня в ампулле, и поперечный разрез в кишке выше папиллы (Dоуеn).
- •Соустие между желчным протоком и кишечником — холедоходуоденостомия
- •Реконструктивные операции на печеночном и желчном протоках и пересадка их в кишку или желудок
- •Резекции печеночно-желчного протока
- •Операции на общем печоночном протоке и разветвлениях его Гепатикотомия
- •Соустия печеночного протока
- •Вскрытие внутрипеченочных ходов
- •Соустия с печеночными ходами hepatocholangio-enterostomia
- •173. Швы на протоке после введения в него т-образного дренажа (Кehr)
- •Операции при холангитах и панкреатитах
- •Операции при аневризмах печеночной артерии
- •Глава десятая послеоперационный уход и осложнения послеоперационного течения
- •Деятельность сердца
- •Пневмония
- •Острое расширение желудка
- •Вздутие кишек — метеоризм
- •Послеоперационные кровотечения
- •Перитонит
- •Перевязки
- •Уход после холецистостомии
- •Свищи после холецистостомии
- •Уход после холецистэктомии
- •Уход после вскрытия d. Hepatici или d. Choledochi
- •Свищи duodeni и жулудка
- •Питание после операций
- •Глава одиннадцатая результаты оперативного лечения желчнокаменной болезни Непосредственные результаты
- •Отдаленные результаты
- •Возвраты камней
- •Возвраты колик; резидуальные явления (Прибрам)
- •Литература
- •Анатомия описательная и топографическая
- •II. Патогенез, патологическая анатомия, клиника и хирургия желчнокаменной болезни
Обработка культи d. Cyctici
Пузырный проток при эктомиях отсекается близко у места своего впадения в желчный, для того, чтобы остающаяся культя его была как можно короче. Большинство хирургов придерживается этого правила в виду того, что в длинной культе пузырного протока находили иногда впоследствии полость, вроде вновь образованного пузыря, в которой появлялись камни и которая (?) давала рецидивы болезни.
С другой стороны, Mayо, и я вполне с ним согласен, не советует рассекать и перевязывать пузырный проток слишком близко к желчному, так как в таком случае может образоваться длительный желчный свищ, особенно, если при этом повреждается боковая стенка d. choledochi. Последнее осложнение гораздо хуже, чем новообразование какого-то зачаточного желчного пузыря, а кроме того я думаю, что все подобные пузыри, которые находили, при вторичных операциях, зависели от неполной эктомии, сделанной недостаточно опытным оператором: оставалась шейка пузыря, которую и принимали потом за новообразованный пузырь из культи d. cystici1 (Deaver (Surg., Gynec, Obstet. 24. 1917) пишет, что на 1800 операций он не наблюдал ни разу расширения культи пузырного протока.). Опыты, произведенные в этом направлении на животных, кажутся мне неубедительными.
Поэтому я никогда не отсекаю пузырного протока вплотную у желчного, а оставляю всегда культю длиною не менее 0,5 см; затем концентрированной карболовой кислотой разрушаю слизистую в этой культе и потом уже перевязываю ее тонкой кэтгутовой лигатурой. В длинной культе d. cystici также проще разрушить карболовой кислотой слизистую, чем иссекать последнюю, как это предлагает делать Kehr, или перевязывать культю по Rotter'у. При таком способе действий я не видал пока ни новообразованных пузырей, ни длительных желчных свищей. Перитонизация культи d. cystici не является обязательно необходимой, она нужна только в тех случаях, когда хотят после эктомии зашить наглухо брюшную полость. Погружение длинной культи кисетным швом в глубину может вызвать некоторое сужение d. choledochi.
При выделении пузырного протока, когда бы его ни делали (в первый момент эктомии или в конце операции), надо помнить, что d, cysticus может итти рядом и параллельно с печеночным, огибать его спирально, или впадать в желчный позади duodeni. Во всех таких случаях возможно тогда не только поранить, но и перерезать поперек печеночный или желчный протоки и этим чрезвычайно осложнить операцию. Подобные ошибки случались даже с такими опытными хирургами, как Kehr. 1 (У Kehr'a было 15 случайных ранений d. hepatici, что составляет на 1000 эктомий 1,5%.) Поэтому, если не удается при полной изоляции пузырного протока с несомненностью убедиться в месте перехода его в желчный, лучше всего сделать сначала эктомию сверху вниз, отсечь d. cysticus у самой шейки и только после того приступить к иссечению протока. Для того, чтобы еще более облегчить последнее, Kehr рекомендует зондом, введенным в cysticus, определить направление протока и, рассекая постепенно его стенку, дойти таким образом до места впадения его в choledo-chus. Перевязка en masse неизолированного d. cystici тоже не желательна, так как в лигатуру легко могут попасть также печеночный или желчный протоки. Так Вland-Suttоn при экстирпации сморщенного желчного пузыря наложил глубоко лигатуру, чтобы лучше охватить шейку желчного пузыря и d. cysticus. Через два дня после операции у больного наступила желтуха, а через три дня стало несомненным, что перевязан желчный проток. Тогда Bland-Sutton раскрыл рану, убедился, что лигатурой действительно захвачен d. choledochus, и перерезал нитку. Через два дня желтуха прошла, и больной поправился. При боковом ранении d. hepatici можно попытаться зашить отверстие в стенке или дренировать через него проток наружу; если же проток перерезан поперек, то остается только наложить циркулярный шов или сделать гепатико-дуоденостомию или какую-нибудь пластическую операцию. Если d. cysticus закупорен камнями и камни эти мешают изолировать место впадения его в желчный проток, то пытаются протолкнуть их в пузырь или делают цистикотомию.