Обработка культи d. Cyctici

Пузырный проток при эктомиях отсекается близко у места своего впадения в желчный, для того, чтобы остающаяся культя его была как можно короче. Большинство хирургов придерживается этого правила в виду того, что в длинной культе пузырного протока находили иногда впоследствии полость, вроде вновь образованного пузыря, в которой появлялись камни и которая (?) давала рецидивы болезни.

С другой стороны, Mayо, и я вполне с ним согласен, не со­ветует рассекать и перевязывать пузырный проток слишком близко к желчному, так как в таком случае может образоваться длительный желчный свищ, особенно, если при этом повреждается боковая стенка d. choledochi. Последнее осложнение гораздо хуже, чем новообразование какого-то зачаточного желчного пузыря, а кроме того я думаю, что все подобные пузыри, которые находили, при вторичных операциях, зависели от неполной эктомии, сделан­ной недостаточно опытным оператором: оставалась шейка пузыря, которую и принимали потом за новообразованный пузырь из культи d. cystici¹ (Deaver (Surg., Gynec, Obstet. 24. 1917) пишет, что на 1800 операций он не наблюдал ни разу расширения культи пузырного протока.). Опыты, произведенные в этом направлении на живот­ных, кажутся мне неубедительными.

Поэтому я никогда не отсекаю пузырного протока вплотную у желчного, а оставляю всегда культю длиною не менее 0,5 см; затем концентрированной карболовой кислотой разрушаю слизистую в этой культе и потом уже перевязываю ее тонкой кэтгутовой лигатурой. В длинной культе d. cystici также проще разрушить карболовой кислотой слизистую, чем иссекать последнюю, как это предлагает делать Kehr, или перевязывать культю по Rotter'у. При таком способе действий я не видал пока ни новообразован­ных пузырей, ни длительных желчных свищей. Перитонизация культи d. cystici не является обязательно необходимой, она нужна только в тех случаях, когда хотят после эктомии зашить наглухо брюшную полость. Погружение длинной культи кисетным швом в глубину может вызвать некоторое сужение d. choledochi.

При выделении пузырного протока, когда бы его ни делали (в пер­вый момент эктомии или в конце операции), надо помнить, что d, cysticus может итти рядом и параллельно с печеночным, огибать его спирально, или впадать в желчный позади duodeni. Во всех таких случаях возможно тогда не только поранить, но и перерезать поперек печеночный или желчный протоки и этим чрезвычайно осложнить операцию. Подобные ошибки случались даже с такими опытными хирургами, как Kehr. ¹ (У Kehr'a было 15 случайных ранений d. hepatici, что составляет на 1000 эктомий 1,5%.) Поэтому, если не удается при полной изоляции пузырного протока с несомненностью убедиться в месте перехода его в желчный, лучше всего сделать сначала эктомию сверху вниз, отсечь d. cysticus у самой шейки и только после того приступить к иссечению протока. Для того, чтобы еще более облегчить последнее, Kehr рекомендует зондом, введенным в cysticus, определить направление протока и, рассекая постепенно его стенку, дойти таким образом до места впадения его в choledo-chus. Перевязка en masse неизолированного d. cystici тоже не желательна, так как в лигатуру легко могут попасть также пече­ночный или желчный протоки. Так Вland-Suttоn при экстирпации сморщенного желчного пузыря наложил глубоко лигатуру, чтобы лучше охватить шейку желчного пузыря и d. cysticus. Через два дня после операции у больного наступила желтуха, а через три дня стало несомненным, что перевязан желчный проток. Тогда Bland-Sutton раскрыл рану, убедился, что лигатурой действительно захвачен d. choledochus, и перерезал нитку. Через два дня желтуха прошла, и больной поправился. При боковом ранении d. hepatici можно попытаться зашить отверстие в стенке или дренировать через него проток наружу; если же проток перерезан поперек, то остается только наложить циркулярный шов или сделать гепатико-дуоденостомию или какую-нибудь пластическую операцию. Если d. cysticus закупорен камнями и камни эти мешают изолировать место впадения его в желчный проток, то пытаются протолкнуть их в пузырь или делают цистикотомию.