Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Fedorov_S.P._Zhelchnye_kamni_i_xirurgiya_zhelch...doc
Скачиваний:
76
Добавлен:
19.08.2019
Размер:
7.43 Mб
Скачать

Обработка культи d. Cyctici

Пузырный проток при эктомиях отсекается близко у места своего впадения в желчный, для того, чтобы остающаяся культя его была как можно короче. Большинство хирургов придерживается этого правила в виду того, что в длинной культе пузырного протока находили иногда впоследствии полость, вроде вновь образованного пузыря, в которой появлялись камни и которая (?) давала рецидивы болезни.

С другой стороны, Mayо, и я вполне с ним согласен, не со­ветует рассекать и перевязывать пузырный проток слишком близко к желчному, так как в таком случае может образоваться длительный желчный свищ, особенно, если при этом повреждается боковая стенка d. choledochi. Последнее осложнение гораздо хуже, чем новообразование какого-то зачаточного желчного пузыря, а кроме того я думаю, что все подобные пузыри, которые находили, при вторичных операциях, зависели от неполной эктомии, сделан­ной недостаточно опытным оператором: оставалась шейка пузыря, которую и принимали потом за новообразованный пузырь из культи d. cystici1 (Deaver (Surg., Gynec, Obstet. 24. 1917) пишет, что на 1800 операций он не наблюдал ни разу расширения культи пузырного протока.). Опыты, произведенные в этом направлении на живот­ных, кажутся мне неубедительными.

Поэтому я никогда не отсекаю пузырного протока вплотную у желчного, а оставляю всегда культю длиною не менее 0,5 см; затем концентрированной карболовой кислотой разрушаю слизистую в этой культе и потом уже перевязываю ее тонкой кэтгутовой лигатурой. В длинной культе d. cystici также проще разрушить карболовой кислотой слизистую, чем иссекать последнюю, как это предлагает делать Kehr, или перевязывать культю по Rotter'у. При таком способе действий я не видал пока ни новообразован­ных пузырей, ни длительных желчных свищей. Перитонизация культи d. cystici не является обязательно необходимой, она нужна только в тех случаях, когда хотят после эктомии зашить наглухо брюшную полость. Погружение длинной культи кисетным швом в глубину может вызвать некоторое сужение d. choledochi.

При выделении пузырного протока, когда бы его ни делали (в пер­вый момент эктомии или в конце операции), надо помнить, что d, cysticus может итти рядом и параллельно с печеночным, огибать его спирально, или впадать в желчный позади duodeni. Во всех таких случаях возможно тогда не только поранить, но и перерезать поперек печеночный или желчный протоки и этим чрезвычайно осложнить операцию. Подобные ошибки случались даже с такими опытными хирургами, как Kehr. 1 (У Kehr'a было 15 случайных ранений d. hepatici, что составляет на 1000 эктомий 1,5%.) Поэтому, если не удается при полной изоляции пузырного протока с несомненностью убедиться в месте перехода его в желчный, лучше всего сделать сначала эктомию сверху вниз, отсечь d. cysticus у самой шейки и только после того приступить к иссечению протока. Для того, чтобы еще более облегчить последнее, Kehr рекомендует зондом, введенным в cysticus, определить направление протока и, рассекая постепенно его стенку, дойти таким образом до места впадения его в choledo-chus. Перевязка en masse неизолированного d. cystici тоже не желательна, так как в лигатуру легко могут попасть также пече­ночный или желчный протоки. Так Вland-Suttоn при экстирпации сморщенного желчного пузыря наложил глубоко лигатуру, чтобы лучше охватить шейку желчного пузыря и d. cysticus. Через два дня после операции у больного наступила желтуха, а через три дня стало несомненным, что перевязан желчный проток. Тогда Bland-Sutton раскрыл рану, убедился, что лигатурой действительно захвачен d. choledochus, и перерезал нитку. Через два дня желтуха прошла, и больной поправился. При боковом ранении d. hepatici можно попытаться зашить отверстие в стенке или дренировать через него проток наружу; если же проток перерезан поперек, то остается только наложить циркулярный шов или сделать гепатико-дуоденостомию или какую-нибудь пластическую операцию. Если d. cysticus закупорен камнями и камни эти мешают изолировать место впадения его в желчный проток, то пытаются протолкнуть их в пузырь или делают цистикотомию.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]