Освещение

Для того, чтобы хорошо осветить поле операции, в правильно освещенной, с верхним светом, операционной достаточно одного дневного света. Но при плохом дневном освещении приходится прибегать к электричеству. В этих случаях самым простым и удоб­ным прибором является электрическая лампа с рефлектором, надеваемая на голову оперирующего. Она дает много света, который хорошо проникает в глубину раны и освещает все детали опера­ционного поля. К сожалению, немалым недостатком этой лампы является то, что она, не будучи стерильна, часто слишком при­ближается к ране и, кроме того, нагревает ткани. Особенно это заметно бывает на кишечных петлях, серозная которых краснеет и сохнет на глазах от тепла излучаемого лампой при долгом ее применении. Поэтому надо предпочитать сильный источник электри­ческого освещения, но вдали от поля операции. Великолепное освещение дают в настоящее время лампы: „Сциалитик" (Schaerer), „Pantophos" (Zeiss), „Ликроскоп" (Windier) и Хромофар (Kuch-mann). При этих лампах операционное поле остается почти без теней, весь свет концентрируется на нем и оперирующие почти не ощущают тепла от этих ламп.

Я уже три года оперирую с лампою „Zeiss'a" и весьма ею доволен (рис. 120, 120а).

Разрезы брюшной стенки

Но, чтобы хорошо осветить всю рану, мало сильного источника света, надо дать свету доступ в глубину и для этого сделать доста­точный разрез стенки живота.

В общем длина разреза не должна быть меньше 10—12 см, а у субъектов полных и при большой или высоко стоящей печени разрез приходится делать длиной от 16 до 20 см.

Прежде я пользовался только двумя разрезами: разрезом через толщу правого m. recti вдоль наружного его края (Lawson Tait), при более простых случаях и в более сложных случаях волно­образным разрезом Kehr'a (Wellenschnitt).

Потом я стал применять, испробовав почти все разрезы, исклю­чительно косой разрез вдоль правого реберного края (Courvoisier-Kocher'a) до белой линии живота. В легких случаях нет надобности пересекать всю прямую мышцу живота, в трудных — приходится рассекать ее во всю ширину и даже загибать разрез кверху, к мечевидному отростку. В наружном конце разреза надо избегать рассечения внутренней косой и поперечной мышц живота. Прибрам¹ (Pribram Zeitschr. f. Chir. Bd. 225. S. 446. 1930.) предложил в 1930 г. косой разрез, идущий парал­лельно предыдущему, но приблизительно на поперечный палец выше него, в пределах костной части передней стенки живота. Вскрывается полость брюшины тотчас над ложным ребром, а пря­мая мышца живота рассекается на костной подкладке грудной клетки (рис. 121). При зашивании такого разреза шов брюшной стенки ложится в пределах грудной клетки и имеет там прочную опору.

Прибрам оперировал так 150 случаев и не имел ни разу грыжи даже тогда, когда рана нагнаивалась и расходились глубокие швы. Я несколько раз оперировал этим разрезом. При нем доступ к пузырю и протокам очень хорош, но при дренировании полости живота он неудобен из-за несовпадений линий разрезов кожи и m. recti с разрезом поперечной мышцы и брюшины.

Разрез Lawson Tait'a я перестал применять потому, что он, как и все другие продольные разрезы, вскрывает брюшную по­лость также ниже поперечноободочной кишки. Благодаря этому через нижнюю часть такого разреза сейчас же начинают выходить петли тонких кишек, которые все время приходится удерживать марлевыми салфетками и которые иногда до чрезвы­чайности мешают опериро­вать. Кроме того, петли ки­шек, находясь в ране, могут быть легко загрязнены ин­фицированным содержимым пузыря или протоков и по­служить причиной для об­щего перитонита. Волно­образный разрез Kehr'a, несмотря на простор, кото­рый он дает оператору, об­ладает тем же недостатком, так как через нижнюю вер­тикальную часть его тоже очень легко вываливаются кишечные петли. Все же по­перечные разрезы, прове­денные вдоль края реберной дуги, вскрывают анатомически совер­шенно обособленную область — bursam hepaticam Зернова, в кото­рой и лежит тот орган с протоками, над которым приходится опе­рировать. Эта полость отделена снизу от общей полости брюшины поперечноободочной кишкой, которая в значительной степени мешает петлям тонкой кишки попадать в область поля операции. Надо опе­рировать или очень грубо неумело, или встретиться со спайками желчного пузыря с тонкими кишками, чтобы при упомянутом попе­речно-косом разрезе брюшной стенки петли этих кишек попали в рану. Я, по крайней мере, если это не нужно и если наркоз про­текает спокойно, никогда не вижу в поле операции петель тонких кишек. В этом отношении также хороши разрезы Sprengel`я или de Roubaix.

Простор, даваемый поперечными или косо-поперечными разре­зами, превосходит тот, который дает разрезы вертикальные (Law-son - Тait, Lobker, Riedel) и мы видим, что для расширения операционного поля прибегают к видоизменениям продольного раз­реза, комбинируя его с поперечными.

Таким путем получились волноoбразные разрезы Kehr'a, Willems'a, Bevan'a, или лоскутно-угловые, как разрезы Langenbuch,a, Mayo-Robson'a, Czernv, Konig'a Rio-Branсо и др. (рис. 122, 123, 124 и 125).

Рис. 121. Разрез брюшной стенки по Прибраму.

Кроме того согласно современному учению, для предупреждения образования в будущем грыжи, разрезы следует производить по воз­можности по ходу волокон мышц и, главным образом, стараться не повреждать нервных веточек, снабжающих данную мышцу Всем требованиям не удовлетворяет ни один разрез, и после всех предложенных разрезов могут образоваться грыжи. В образовании

Рис. 122. К—разрез брюшной стенки по Kocher'y; S — по Sprengl'ю; De Roubain'a—D; Czerny—С (Rio-Branco).

Рис. 123. Разрезы брюшной стенки: MR — Mayo Robson'a; L— Langenbuch. Вертикальная часть разреза MR про­веденного более кнутри (через толщу m. recti в наружной его трети), будет разрез по Lawon-Tait'y.

грыж после операций на желчных путях играет важную роль еще то обстоятельство, что в большинстве случаев рана не зашивается наглухо, а дренируется иногда в течение многих недель; кроме того, при гнойных операциях нередко инфицируются края раны брюшной стенки, благодаря чему наступают нагноение в швах и образование легко растягивающегося рубца, влекущего за собой образование грыж. Должно сказать однако, что образование грыж брюшной стенки после операций при желчнокаменной бо­лезни, повидимому, не чаще, чем после других лапаротомий.

Срединный разрез по белой линии живота проходит в стороне от болезненного очага и потому уже неудобен для операции на желчных путях, особенно при больших спайках вокруг пузыря. Еще более неудобен он в тех случаях, когда почему-либо приходится дренировать полость живота; тогда получается длинный, идущий далеко кнаружи, канал, через который потом при пере­вязках трудно заводить марлевые турунды. Кроме того, по многим авторам, этот разрез дает не меньше, а по некоторым даже больше послеоперационных грыж, чем другие разрезы брюшной стенки: по Ридеру, на 215 операций этот разрез дал 39% грыж. Сре­динный разрез с добавочным поперечным через m. rectus дал 25°/о грыж. Наименьший процент грыж дает, повидимому, разрез параректальный. После косых разрезов я видел мало грыж, но не могу выразить числа их в цифрах, ибо из оперированных далеко не все были прослежены достаточно долгое время. Вальце ль (Wа1ze1) говорит, что он почти никогда не видал грыж после косых раз­резов. Я оперирую срединным разрезом только тогда, когда не удается до операции выяснить точно диагноза, ибо делать резек­цию желудка — duodeni из косого разреза неудобно. Через меди­альный разрез окончательно устанавливается диагноз и, если нужно оперировать на желчных путях, делают добавочный разрез по Рио-Бранко. Англичане называют этот последний разрезом по Дону (Don).

Разрезы с временной резекцией реберных хрящей (Lanne-longe, Doyen, Marwedel, Michelis) сложны и для опера­ций на желчных путях не нужны.

Рис. 124. Разрез брюшной стенки: К — по Kehr'y; В — по Bevcen.

Рис. 125. Разрез брюшной стенки по Rio-Branco.

Задние, поясничные разрезы для операций на желчных путях я никогда не применял и не могу сказать по этому поводу чего-либо определенного. Думаю, что они тоже излишни.

Итак, я считаю, что при помощи косо-поперечного разреза вдоль реберного края, продолженного иногда по белой линии до мече­видного отростка, можно получить всегда достаточно простора для любой операции на желчных путях. Приподнятое положение нижней части грудной клетки, и правильный лордоз позвоночника способствуют зиянию такой раны брюшной стенки. Я вообще из­бегаю пользоваться лоскутными разрезами брюшной стенки из-за трудности зашивания подобных ран и более частых после них грыж. В виду последнего желательно, чтобы и применяемый мною косой разрез рассекал по возможности только прямую мышцу живота, так как наложение швов на рассеченные наружную и и внутреннюю косые мышцы представляет некоторые затруднения. Тем не менее не надо стесняться величиной и добавочным на­правлением разреза, так как на первом плане должен стоять ши­рокий и удобный доступ к глубоколежащим желчным путям.

Выбор и добавочное направление того или другого разреза за­висят в значительной степени от тех патолого-анатомических изменений, с которыми рассчитывают встретиться. Если, напр., печень хотя и не очень велика, но неподвижна, так что ее не уда­ется вытянуть из раны, то необходимо, чтобы сделать себе хорошо доступными желчные протоки, продлить косой разрез кверху до мечевидного отростка или применить типичный разрез Кеhr'a. Наоборот, при низко стоящей печени или очень больших желч­ных пузырях, спускающихся в подвздошную область, а также для одновременной операции на отростке, удобнее вертикальный разрез (Lawson Tait'a) или Кеhr'овский с удлинением нижней его части. Червеобразный отросток я удаляю обычно в начале операции и через отдельный разрез в подвздошной области.

Употребляемый мной косой разрез дает возможность опериро­вать и на желудке. Так, мне пришлось несколько раз из этого разреза сделать заднюю гастроэнтеростомию по причине ошибоч­ного или не вполне выясненного диагноза (язва желудка или холелитиаз)?

Роль помощников при операциях на желчных путях серьезна и иногда утомительна. Помощник, стоящий справа от больного, должен все время приподнимать и оттягивать кверху и кнаружи печень вместе с реберными хрящами. Усилие при этом не должно быть чрезмерно и грубо, но постоянно, — а это безусловно утоми­тельно. Помощник, стоящий слева, прикрыв duodenum и часть же­лудка влажной салфеткой, оттягивает их вместе с краем раны влево и несколько вниз, чем значительно увеличивает простор в глубине раны. Это растягивание делается у меня пальцами, что гораздо нежнее, но можно употреблять широкие и длинные крючки или экартеры.

Kehr в своей оперативной технике много говорит о круглой связке печени и советует, так как она постоянно ему мешает, всегда рассекать ее, тем более, что при своих операциях, растягивая рану, он, вследствие натяжения связки, не раз разрывал ткань печени.

Мне эта связка не мешала ни разу, и я не стал бы и говорить о ней если бы не знал об этом совете Кеhr'a. По этому поводу можно сказать только одно: кому мешает круглая связка при опе­рации, тот пусть ее и рассекает, но не забывает при этом перевя­зать оба ее конца.

Гораздо важнее, особенно у желтушных, тщательно захватывать рinсе'ами и потом перевязывать тонким кэтгутом все кровоточа­щие сосуды подкожно-жирозого, мышечного и подбрюшинного слоев. Оперировать на желчных путях я начинаю только после того, как сняты все pincе'ы и перевязаны все- сосуды брюшной стенки.