Желчный проток (Ductus choledochus)

Желчный проток составляет прямое продолжение общего пече­ночного (ducti hepatici) и называется так ниже места впадения в последний пузырного протока. У животных, не имеющих желчного пузыря, той части общего печеночнаго протока, который носит у человека наименование ducti choledochi, таким образом не суще­ствует. В виду этого длина желчного протока у человека весьма разнообразна, в зависимости от того, на каком расстоянии от duodeni пузырный проток соединяется с общим печеночным. Действи­тельно, авторы очень различно определяют длину желчного протока: Sappey определяет в среднем длину ero в 7-8 см. Lusсhkа—в 4,5 см, а иногда только и в 2 см. С другой стороны, Ruge дает цифры, правда как исключение, в 10 — 12 см. Просвет желчного протока несколько шире просвета общего печеночного протока и раза в два шире пузырного. Направление его косое—справа налево и вдоль свободного края lig. hepato-duodenalis. По­дойдя сзади к вертикальной ча­сти двенадцатиперстной киш­ки, желчный проток прободает наискось ее стенку и откры-вается рядом с протоком поджелудочной железы в расши­рении, называемом ампулой, которое в свою очередь откры­вается в кишку на складке слизистой, носящей название Фатеровой папиллы (рарillа Vateri). Это место, по Sappey, находится, на расстоянии 14— 15 см от привратника желудка (рис. 21).

Структура стенки желчного протока та же, что пузырного и общего печеночного, но мышечных волокон гораздо больше.

В целях хирургических необходимо подразделять желчный про­ток еще на четыре части: супрадуодёнальную — от места впадения пу­зырного протока до наружного края duodeni—часть наиболее длинную и три коротких участка: ретродуоденальный (может быть и длин-ным), панкреатический и дуоденальный, - последний, лежащий в толще самой стенки кишки. Самый короткий участок, конечно, дуоденальный, а следующий за ним панкреатический. Этот последний про­ходит иногда в толще железы и, чтобы открыть его, приходится раз­резать толщу ее ткани; иногда же он лежит в желобке, прикрытый доль­ками железы, раздвинув которые, мож­но подойти к протоку. Гораздо реже (по Вungner'у только в 5% слу­чаев) панкреатическая часть протока лежит совершенно открыто на поверх­ности железы (рис. 22, 23 и 24).

Рис. 21. Анатомическое расположение орга­нов, лежащих в двенадцатиперстной кишеч­ной связке.

1 — Lig. venosum. 2 — Lobus caudatus. 3 — Processus caudatus.4—V. cava inf. 5—A. coeliaca. 6—A. gastrica sin. 7—V. gastrica. 8—A. lienolis. 9—V. portae. 10—Pro­cessus caudatus. 11—Lig. teres.

Рис. 22, 23, 24. Отношение холедоха к поджелудочной железе.

22—желчный проток проходит в толще головки pancreatis (Zuckerhandl);

23—желчный проток проходит в желобке головки pancreatis;

24—легко доступен для вскрытия (Zuckerhandl).

Проток поджелудочной железы

Вместе с желчным протоком в стенке duodeni проходит и поджелу­дочный, отделенный от него перегородкой. В большинстве случаев оба протока открываются рядом, но отдельными отверстиями на верхушке папиллы (рис.25). Отверстие Фатеровой папиллы для про­хождения желчи, около 3 мм. в диаметре, является наиболее узким местом на всем пути для желчи от печени до duodeni.

В других случаях отверстия обоих протоков открываются на дне ампулы, в дивертикулообразном расширении, и на верхушке папиллы имеется только одно выходное отверстие.

В области отверстия папиллы находится жом Одди, кольцевид­ная запирающая мышца из круговой мускулатуры кишки, известная еще Клодт-Бернару и Лушка.

Если, как показал уже Фатер, перевязать наружное отверстие папиллы и впрыскивать в холедох окрашенную жидкость, то эта жидкость появляется в протоке поджелудочной железы (рис. 26). Повторяя этот опыт, Кэрте (1928) получил те же ре­зультаты.

Ампула имеет овальную форму и размеры приблизительно 4 :5 и до 5 : 12 миллиметров.

Камни чаще всего застревают в ампуле или папилле, причем камни, застревающие в папилле, задерживают не только отток желчи, но и соки поджелудочной железы. Спазм жома Oddi или камень, задерживая отток желчи, может вызвать забрасывание последней в панкреатический проток, и, если желчь инфицирована, вы­звать заболевание поджелудоч­ной железы. Archibald (цитир. по Judd и Mann'y) полагает, что захождение желчи в pancreas по протоку поджелудочной железы играет большую роль в этиологии панкреатита и предложил даже операцию с целью вызывать паралич жома Oddi для лечения панкреатитов (рассечение жома). По полусхематическим рисункам Ruge (рис. 27) видно, как может механически влиять закупорка камнем папиллы при том или другом типе строения ее. Кроме глав­ного протока—d. Wirsungi—поджелудочная железа имеет добавоч­ный проток —ductus pancreaticus accessorius, который открывается в кишку через pap. duod. minor в стороне от Фатеровой папиллы. Этот проток у впадения своего в кишку нередко облитерирован.

Рис. 25. Расположение желчного и панкреат. протоков рядом в толще

pancreatis и duodeni (Zukerhandl).

1—D. choled. 2—D. pancr. minor Santorini. 3—Papilla duod. minor, s. Santorini. 4—D. chole-dochus. 5—D. pancreaticus. 6—Plica longitudinal, papilla maj. s. Vateri. 7- D. pancreaticus, S. Wirsungi.

Рис. 26. Papilla duodeni; место впадения желч. протока и протока поджелудочной

железы. Два различных типа впадения.

Рис. 27, Варианты papillae duodeni (схема по Ruge).

а—Папилла сдавлена камнем, лежащим в соседнем протоке. b—d Камень в ампуле. с—Оба протока (choledochus et pancreaticus) открываются в duodenum отдельными отверстиями.

Рис. 28. Схематическое изображение отдельных участков внепеченочных желчных

протоков (Bland-Sutton).

Из предыдущего описания ясно, что доступ к отдельным уча­сткам желчного протока совершенно различен с точки зрения труд­ности оперативного вмешательства. Наиболее легкими и доступ­ными являются операции на супрадуоденальном участке его; гораздо труднее в ретродуоденальном отделе и могут представить чрезвы­чайные трудности в той части, которая проходит в толще подже­лудочной железы и стенки duodeni (рис. 28).

Анатомические отношения желчного и поджелудочного протоков имеют большое значение и для объяснения клинических симптомов. Так, всякие болезненные процессы в головке поджелудочной железы, вызывающие ее сморщивание или увеличение в объеме, могут производить сдавление как поджелудочного, так и желчного протоков и вызывать появление на этой почве сахара и пигментов в моче, желтуху и ахоличный стул. Закупорка одного из этих про­токов не ведет обязательно к непроходимости другого, хотя, с другой стороны, закрытие самой papillae, на которой открыва­ются оба протока, раковою опухолью или камнем, может вызвать клинические явления закупорки обоих протоков, тем более, что добавочный d. pancreaticus иногда и заращен.

LIGAMENTUM HEPATO-DUODENALE

Эта связка имеет огромное значение в хирургии желчных путей. Составляя собою правый свободный край малого сальника, она несет в дупликатуре брюшин­ной складки очень важные со­суды, соединенные между со­бою рыхлым слоем клетчатки. Под свободным краем ее нахо­дится Винсловово отверстие, ведущее в bursam omentalem.

В связке этой проходят воротная вена и печеночная арте­рия, несущие кровь в печень, и лежит общий печеночный и желчный протоки, выводящие желчь в двенадцатиперстную кишку. Тут же проходят много­численные лимфатические сосуды, нервы и заложены лим­фатические железы, получаю­щие лимфу из желудка, печени, pancreatis, duodeni и лимфати­ческих сосудов желчных путей. Железы в количестве обыкно­венно 3 — 5 лежат у соедине­ния d. cystici и d. hepatici и у впадения желчного протока